神经肌肉功能监测课件

% of Peak Effect
100.0 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 0
Rocuronium Vecuronium Cisatracurium Atracurium
60
120
180
240
300
360
420
480
Time (sec)
肌力：抬头、握力、睁眼、伸舌 呼吸：潮气量、肺活量、分钟通气量 X线：横膈的活动
肌松监测仪
加速度仪
刺激神经引起肌收缩效应： 牛顿第二定律：力=质量×加速度 因此，利用加速度仪测定位移而产生
的加速度，可以间接反映肌收缩效应。 是目前常用的肌收缩功能的监测方法。
神经刺激的种类
单刺激(SS) 强直刺激(TS) 四个成串刺激(TOF) 强直刺激后单次刺激肌颤搐计数(PTC) 双短强直刺激(DBS)
主要内容
肌松药阻滞神经肌肉接头的作用机理 神经肌肉功能监测的目的 肌松效应监测的原理及方法 神经肌肉接头功能监测的临床应用 合理安全使用肌松药和拮抗药
神经肌肉接头形态
神经肌肉接头的结构
储存Ach囊泡
线粒体 轴索浆 可释入Ach 囊泡
突轴前激活区
突触间隙粘多 糖，含胆碱酯 酶
第二间隙 丰富受体
单次刺激
单次刺激（single twich stimulation, SS）
采用刺激频率为0.1Hz或1.0Hz，记录与 标准值之间变化的%。
•起效时间
•无反应期
25% 50%
100%
定
标
•恢复指数
Onset Times Following a Single ED95 Dose of Relaxants of Intermediate Duration
非去极化阻滞
去极化阻滞 注 药来自百度文库
强直刺激
强直刺激（tetanic stimulation, TS） 持续刺激采用刺激频率为50Hz，
时间为5秒。非去极化阻滞出现衰减， 去极化阻滞不出现衰减。
强直刺激后易化
四个成串刺激
四个成串刺激（train-of-four, TOF） 是一串有4个频率为2Hz，波宽为0.2~0.3 ms
的矩形波组成的成串刺激，连续时其间距为 10~12秒，四个肌颤搐波分别为T1，T2，T3，T4。
非去极化阻滞
Train-Of-Four (TOF) fading
100
50
0
T1
T2
T3
T4
去极化阻滞
强直刺激后计数
强直刺激后计数（post-tetanic count, PTC） PTC的组成是先为50Hz的强直刺激 持续5秒钟，间隔3秒后用1Hz的单刺激 15次，观察SS出现的次数。 在TOF没有反应时使用。
监测肌松效应的原理
正常情况下，刺激外周运动神经时，只要强 度超过阈值，肌肉便会产生最大收缩，且不 随刺激电流增加而变化。
一旦收缩力降低，表明神经肌肉接受阻
刺激可引起局部疼痛和不适感 磁性刺激无局部疼痛感，但电容充电需耗时
，不能提供短时间连续重复刺激
监测神经肌肉功能的方法
间接机械效应：神经刺激器、肌松监测仪 其它方法：
第二间隙
肌肉
神经肌肉兴奋的传导
Ach是神经肌肉传递信息的神经递质 神经冲动传递至运动神经末梢，Ach释放 Ach与受体结合引离子通道开放 钠离子和钙离子内流形成动作电位 兴奋收缩偶联 乙酰胆碱分解，受体恢复静息状态
肌松药的作用机制
非去极化肌松药
与Ach竞争乙酰胆碱受体，阻止Ach与受体结合
过度肥胖、严重胸部创伤、严重肺 部疾病及呼吸功能受损接近临界水平
ICU长时间反复应用肌松药
神经肌肉功能监测的目的
确切了解肌肉收缩功能状态 确定给予肌松药或拮抗剂的剂量 鉴别术呼吸困难的原因
主要内容
肌松药阻滞神经肌肉接头的作用机理 神经肌肉功能监测的目的 肌松效应监测的原理及方法 神经肌肉接头功能监测的临床应用 合理安全使用肌松药和拮抗药
皮直针形电极 电阻小、需电流小，但易损伤
刺激神经部位
前臂近腕侧刺激 尺神经，观察拇 内收肌的反应。
腓骨头处刺激腓神经，引起足背屈。
刺激面神经（紧靠耳屏部）观察额肌、眼轮 匝肌的收缩反应。
神经肌肉功能的监测
没有麻醉的痛苦岁月
现代麻醉的里程碑
肌松药的应用 现代麻醉的新纪元
Griffth & Johnson 蒙特利尔 加拿大
1942.1.23
131例临床应用筒箭毒的报告
（1943 Cullen ）
主要内容
肌松药阻滞神经肌肉接头的作用机理 神经肌肉功能监测的目的 肌松效应监测的原理及方法 神经肌肉接头功能监测的临床应用 合理安全使用肌松药和拮抗药
双重爆发刺激
双重爆发刺激（double burst stimulation, DBS）：是由两串间距750ms的短程50Hz强直刺 激志组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为 0.2ms的矩形波。
手感或目测来监测肌张力的恢复。
与TOF有较好的相关性。
非去极化阻滞时，第二个肌收缩反应较第一个弱。
目的： 肌松药用量个体化 根据手术需要调节肌松程度 选择最佳插管时间和拮抗时间 判断术后呼吸抑制原因 诊断II相阻滞 研究比较不同肌松药的临床药效 防止残余肌松作用的危害
建议作神经肌肉功能监测的病人： 肝、肾功能差，全身情况差 重症肌无力、肌无力综合征 支气管哮喘、严重心脏病者
（不宜用新斯的明拮抗）
去极化肌松药
与Ach受体结合引肌肉收缩 肌松药占据受体，阻止Ach与受体结合 药物被分解和排泄，受体功能恢复
主要内容
肌松药阻滞神经肌肉接头的作用机理 神经肌肉功能监测的目的 肌松效应监测的原理及方法 神经肌肉接头功能监测的临床应用 合理安全使用肌松药和拮抗药
神经肌肉传递功能监测
采用DBS用手触可提高TOFR分辨率至0.6水平。通 常有经验者仅能分辨<0.4。
神经刺激器电极和刺激部位
合适和持续稳定的刺激条件是神经肌肉 兴奋传递功能结果正确和可靠的保证。 1、刺激是否符合的接近生理要求 2、刺激种类能否达到目的
刺激电极
皮肤表面电极 电阻较大，受皮肤表面油脂、 毛发的影响