儿童及家庭基本信息登记表
儿童建卡信息登记表
儿童建卡信息登记表
儿童基本信息
儿童姓名*儿童性别免疫卡号民族
*建册日
期
*出生日期*区域划
分
*居住属性出生医院医院级别
*在册情况*本点居住日期
*户籍县省：市：区县：
父亲姓名母亲姓名手机号码家庭电话母亲
HBsAg
母亲HIV 现住址街
道
儿童HIV 现住址
备注
出生证身份证号码
体重(kg) 胎次
母亲单位母亲电话
母亲手机母亲身份证
父亲单位父亲电话
父亲手机电子邮件
户籍地址
入学情况入园日期
入学学校班次信息
备注;医院内出生的儿童请附上新生儿乙肝疫苗接种登记单。
幼儿园家园共育工作流程表格模板 幼儿园家园共育
工作是指家庭和幼儿园之间的合作共育关系，通过双方的合作与交流，共同促进儿童身心健康全面发展。
而在家园共育工作中，流程表格是一项非常重要的工具，它可以帮助幼儿园和家长更好地沟通和合作，有效地促进儿童的成长与发展。
下面我们将介绍一份幼儿园家园共育工作流程表格模板，帮助幼儿园和家长更好地开展家园共育工作。
一、幼儿园家园共育工作流程表格模板1. 儿童信息登记表- 孩子尊称：- 生日：- 家庭住宅区域：- 家长尊称：- 通信方式：- 其他重要信息：2. 家长信息登记表- 家长尊称：- 职业：- 教育背景：- 家庭住宅区域：- 通信方式：- 工作单位：3. 家长参与活动意向登记表- 活动名称：- 参与人员：- 活动内容：- 参与时间：- 家长意向：4. 家庭教育需求调查表- 家长需求：- 家长期望与幼儿园合作的形式：- 家长对于幼儿教育的看法：- 家长对于自身角色的定位：5. 家庭教育支持与合作协议书- 家长尊称：- 幼儿园代表：- 合作内容：- 双方责任分工：- 签署日期：二、幼儿园家园共育工作流程1. 儿童入园前- 幼儿园向家长发放儿童信息登记表，填写儿童的基本信息，建立儿童档案。
- 家长填写家长信息登记表，建立家长档案。
- 家长参与活动意向登记表发放，了解家长参与活动的意向和时间安排。
2. 幼儿园教育活动- 幼儿园定期开展家长参与的教育活动，比如亲子阅读、手工制作等活动。
- 家长参与活动需求登记表的内容帮助幼儿园安排合适的活动内容和时间。
3. 家庭教育需求调查- 幼儿园通过家庭教育需求调查表了解家长的教育需求和期望，为家长提供更好的教育支持。
- 幼儿园根据调查结果，制定相应的家园共育工作计划，满足家长和幼儿的需求。
4. 家庭教育支持与合作协议签署- 幼儿园和家长签署合作协议书，明确双方的责任与义务，建立合作共育的桥梁，保证家园共育工作的顺利进行。
三、幼儿园家园共育工作流程表格的重要性1. 促进家园互动- 家园共育工作流程表格能够促进家园的互动和沟通，让家长更好地了解幼儿园的工作和教育理念，也让幼儿园更好地了解家庭环境和家长的期望。
义务教育适龄儿童少年情况汇总表
填报人：李万琴
父亲 姓名 母亲 父母是否 姓名 外出打工
付美 否 否 是 否 是 否 否 否 否 否 县 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍
联系电话：13595720311 填报时间：2012年11月23日
女 女 男 女 女 男 男 男 男 男 男 女 男 男 女 女
填报人：李万琴
父亲 姓名 母亲 父母是否 姓名 外出打工
县 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍 纳雍
联系电话：13595720311 填报时间：2012年11月23日
家 庭 住 址
乡 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 村 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 猪场 组
猪场 石旮旯 猪场 猪场 猪场 蛇场 蛇场 蛇场
2003.2 2003.10 2002.10 2001.1 2002.9 002001
9 8 9 11 9
李前 李轩 焦荣均 陈勇 刘甫
陈群 左艳 王兰 鲁梅 李敏 鲁艳
李家 李家 机关 卢家 卢家 卢家
11 伍吉荣
填报说明：1、本表以校为单位填报；2、填报的范围为本校在校学生（含外籍学生、超龄和不足龄）；3、无监护人监管的，在委托监护人姓名栏目 内注明。4、叉入指乡外叉入、县外叉入。5、家庭住址：填写县、乡、村、组。
男 女 女 女 男 女 女 女 男 女 女 女 男 女 男 女
填报人：李万琴
父亲 姓名
黄轸 李汉 李勇 许鹏
联系电话：13595720311 填报时间：2012年11月23日
留守儿童帮扶记录表
留守儿童帮扶记录表
留守儿童帮扶记录表
留守儿童基本情况登记表
一、基本信息
1、学生姓名：性别：□男，□女
出生日期：年月日，身高：厘米，体重：公斤。
家长（父/母）姓名：家庭住址：
外出务工地址：联系电话：
监护人姓名：联系电话：
监护人状况：□隔代□单亲□同辈□亲戚□无人
2、营养状况：□过瘦□偏瘦□正常□偏胖□过胖
3、缺失类型：□学业失教□生活失助□心理失衡
□亲情失落□安全失保
4、个案与人相处情形：□正常□较正常□异常
二、班主任意见：
三、家长（监护人）对儿童的期待：
备注：1.本表由帮扶教师第一次帮扶时填写。
2.本表填写后应并入留守儿童成长档案。
托儿所、幼儿园特殊需求儿、特殊儿童管理登记表
托儿所、幼儿园特殊需求儿、特殊儿童管
理登记表
一、基本信息
- 学生姓名： [学生姓名]
- 性别： [性别]
- 年龄： [年龄]
- 出生日期： [出生日期]
- 父母/监护人姓名： [父母/监护人姓名]
- 联系 [联系电话]
- 家庭住址： [家庭住址]
二、特殊需求信息
1. 特殊需求类型
- [ ] 自闭症
- [ ] 多动症
- [ ] 听力障碍
- [ ] 视力障碍
- [ ] 认知障碍
- [ ] 其他，请注明： [其他特殊需求类型]
2. 特殊需求描述
[特殊需求描述]
三、医疗状况
1. 健康状况
- [ ] 良好
- [ ] 有慢性疾病，请注明： [慢性疾病描述] - [ ] 有过敏史，请注明： [过敏史描述]
- [ ] 其他，请注明： [其他健康状况]
2. 医疗服务需求
- [ ] 无需特殊医疗服务
- [ ] 需定期服药，请注明药物名称和用法- [ ] 需定期治疗，请注明治疗方式和频率- [ ] 需紧急医疗服务，情况描述：
[紧急医疗服务情况描述]
四、家庭情况
[家庭情况描述]
五、其他信息
[其他信息]
---
以上登记信息保证真实有效，将用于特殊儿童托儿所或幼儿园管理和服务的需要。
如有任何信息变更，请及时通知托儿所或幼儿园管理人员。
日期：[登记日期]。
孤困儿童状况登记表例子表格
与谁同住
学生情况说明
联系人及电话
家
庭
成
员
与学生关系
姓名
年龄
民族
政治面貌
文化程度
工作单位
家
庭
生
活
状
况
年人均收入
100元以下
100-400元
400-600元
600-800元
800-1000元
1000元以上
父亡
父病况
父下岗时间
父母是否离异
母亡
母病况
母下岗时间
是/否
父残
肢残况
体残况
收入来源
母残
肢残况
表4哈尔滨市孤困儿童状况登记表（县）
县（市）（签章）：编号：
类别
孤儿/单亲/贫困
级别
√A / B / C
孤
困
学
生
状
况
姓名
性别
年龄
民族
汉族
出生
家庭住址
身高
cm
体重
kg
身份证பைடு நூலகம்码
特长
照
片
所在学校
通河县第六小学
学制
六年
班级
年班
学生在校学习状况
√优/良/中/差
学校职务
学生在校品德表现
√优/良/中/差
获奖情况
体残况
是否特困低保
是/否
贫困原因及家庭情况说明
申报人签字
审
核
情况是否属实
是/否
被调查人签字
调查人签字
上报单位签章
负责人:
2012年月日
审核单位签章
负责人:
2012年月日
备注
留守儿童及家庭情况表的填写
留守儿童及家庭情况表的填写
留守儿童及家庭情况表的填写需要遵循真实、准确、完整、及时的原则，以下是一些具体的填写建议：
1. 填写表格前，要仔细阅读填写说明，确保理解填写要求和注意事项。
2. 填写表格时，要逐项认真填写，不要漏填或错填。
3. 填写内容要真实准确，不要夸大或缩小实际情况。
4. 填写内容要完整，不要遗漏重要信息。
5. 填写表格要及时，不要拖延时间。
6. 在填写表格时，要注意保护个人隐私和信息安全。
7. 在填写表格时，要保持整洁、清晰、规范，以便于阅读和整理。
具体来说，留守儿童及家庭情况表需要填写以下内容：
1. 留守儿童姓名、性别、年龄、就读学校、年级、班级等基本信息。
2. 留守儿童家庭住址、联系电话、父母姓名及联系方式等信息。
3. 留守儿童家庭经济状况、家庭成员构成等信息。
4. 留守儿童父母外出务工情况，包括外出务工地点、从事职业、收入状况等。
5. 留守儿童监护人情况，包括监护人姓名、联系方式、与留守儿童的关系等。
6. 留守儿童学习情况，包括学习成绩、学习态度、行为习惯等。
7. 留守儿童心理状况，包括性格特点、情感状态、社交能力等。
8. 留守儿童健康状况，包括身体状况、饮食习惯、生活习惯等。
9. 其他需要说明的情况，如留守儿童是否参加社会活动、是否有特殊需求等。
在填写表格时，要根据实际情况和自己的理解进行填写，确保信息的真实性和准确性。
同时，要注意保护个人隐私和信息安全，避免泄露个人信息和造成不必要的麻烦。
山东省农村留守儿童基本情况登记表
□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
（若选择“已婚”，填写配偶信息）
联系电话
监护情况评估
□受委托监护人监护情况较好 □受委托监护人监护情况一般 □受委托监护人监护情况差 （□受委托监护人监护能力不足 □不履行监护职责）
经济 来源
帮扶 情况
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他 （以上选项可多选）
是否独居
□是
□否
是否学校寄宿
□是
□否
学校（幼儿园） 名称
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾
□多重残疾
□其他残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
□先天性心脏病
□白血病
□血友病
□终末期肾病（含尿毒症） □恶性肿瘤
□重性精神疾病
□耐多药肺结核
□艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病
□幼儿园 □高中
□小学 □中职
情况 □辍学（指义务教育阶段辍学）
□不在学（指14岁至16岁未在学）
身体情况
□健康 □残疾 □患病 选残疾须填残疾类别及等级。选患 病须填患病类型。患病指患有重特
大疾病
残疾类别 患病类型
日常行为 祖父 是否健在 □是 □否
姓名
□良好
乡镇（街道）
村（社区）
（门牌号等详细信息）
□国内 月 日 当前务工地点
□国外
省（区、市）
市（区）
（国家）
（详细地址）
联系电话
有无监护能力
□有 □无
是否健在 □是 □否
姓名
公民身份号码
母亲
最近一次 外出务工
时间
XX幼儿园儿童及家庭共同生活成员健康体温、生活轨迹记录表(2023年)
儿童居家地址：家长联系电话：202X年
儿童姓名
爸爸
妈妈
爷爷或姥爷
奶奶或姥姥
其他人
生活轨迹
测体温日期
8：30
16:30
8：30
16:30
8:30
16:30
8:30
16:30
8:30
16:30
8:30
16:30
月日
Hale Waihona Puke 月日月日月日月日
月日
月口
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月I1
注：请家长按时如实完成体温测试，记录生活行踪轨迹，此表开学交幼儿园查看存档，无表不得进园。
注：其他人：指亲戚朋友。如果没有填“无”
注：生活轨迹：指当天去了什么地方，比如：某某超市、某某商场、如果当天没去过任何地方填“居家”。
儿童基本情况记录表
儿童基本情况记录表儿童基本情况记录表是一种用于记录儿童个人信息和基本情况的工具。
它通常由医生、教育工作者、社会工作者或家长使用，以便更好地了解和跟踪儿童的发展和成长情况。
一份完整的儿童基本情况记录表应包含以下内容：1. 儿童个人信息：记录儿童的姓名、性别、出生日期、家庭住址、联系方式等基本信息，以便识别和定位特定的儿童。
2. 家庭背景信息：记录儿童的家庭成员、家庭环境、父母职业、家庭经济状况等。
这些信息可以帮助了解儿童成长环境和家庭背景对其发展的影响。
3. 健康状况：记录儿童的身高、体重、血型、疾病史、药物过敏史等。
这些信息对于医疗保健人员了解儿童的身体健康状况和提供相应的医疗服务非常重要。
4. 发展里程碑：记录儿童在不同年龄阶段达到的发展里程碑，如语言发展、社交能力、认知能力、运动发展等。
这些信息可以帮助评估儿童的发展水平和发现潜在的发展问题。
5. 学习情况：记录儿童的学习情况，包括学习兴趣、学习能力、学校表现等。
这些信息可以帮助教育工作者了解儿童的学习情况，制定适合儿童的教学计划和提供个性化的教育支持。
6. 行为和情绪问题：记录儿童的行为和情绪问题，如注意力不集中、情绪波动、自卑等。
这些信息可以帮助教育工作者、心理咨询师或社会工作者发现儿童可能存在的心理问题，并提供相应的支持和干预。
7. 家长评价：记录家长对儿童的评价和观察，包括儿童的优点、困难、兴趣爱好等。
这些信息可以提供更全面的儿童情况描述和了解儿童在家庭中的角色和互动情况。
儿童基本情况记录表的使用有助于收集和整理儿童的个人信息和基本情况，为儿童的发展提供全面的了解和支持。
医生、教育工作者、社会工作者或家长可以根据记录表中的信息进行评估和干预，以促进儿童的全面发展和成长。
然而，需要注意的是，儿童基本情况记录表只是一种工具，它不能替代对儿童的观察和面对面的交流。
因此，在使用记录表的同时，医生、教育工作者、社会工作者或家长也应该与儿童建立良好的沟通和互动，了解他们的真实感受和需求，以便提供更有效的支持和帮助。
学校困境儿童基本情况登记表
低保家庭□ 低收入家庭□ 普通家庭☑ 其他情况□
关爱帮扶记录
活动地点
辅导室
活动形式
谈心
活动时间
3.2
活动主题
对有自闭症的学生进行心理辅导
帮扶人员
五（2）班主任
困境原因
田x云对周围发生的事情不关心，视而不见，封闭在自己的小天地里，愿意怎样做就怎样做，周围的事，很难引起他的兴趣和注意。
帮扶记录
2.班主任王老师与其奶奶进行谈心：不能溺爱，溺爱只会害了孩子。加强教育。回家后，对孙子赵猛x同学一定要加强教育和引导，不打架，和同学友好相处。
3.同学开展讲互助故事活动。
4.学生赵猛x表态发言：保证认真学习，把时间用在学习，和同学友好相处
帮扶效果
谈话后，老师观察：赵猛x能够主动关爱同学，不在打架，作业能及时完成，习惯明显改变。
困镜儿童基本情况
姓名
尹xx
性别
男
班级
六（3）
身体情况
健康☑ 患病□ 残疾□
患病种类
/
残疾类型
/
困境内容
家庭矛盾
联系人
王老师
现居住地
Xx市xx区xx街道（村居）
家庭情况
监护人姓名
尹x
与困境儿童关系
父子
身体情况
健康☑ 患病□ 残疾□
父母身体情况
健康☑ 患病□ 残疾□
患病种类
/
残疾类型
/
父母现状
正常□ 离异☑ 父亲去世□ 母亲去世□ 其他情况□
家庭困难
联系人
王老师
现居住地
Xx市xx区xx街道（村居）
家庭情况
监护人姓名
王xx
与困境儿童关系
流动少年儿童信息登记表(幼儿园大班)
2007 11 19 王清伯 2 16 黄诗籍 2007 12 25 陈永强 2007 11 10 车步楼 2007 2007 6 2 郑小春 6 24 陈忠礼
潘家庄镇鸡场坪村 晋江市深沪镇 东华村
说明：本表为本学期小学、幼儿园新增户籍不在本地的学生 请各小学、幼儿园于10月18日前发送172947844@
学学生 性 姓名 别 年 月 日
2007 2007 5
家长或监护人 姓名 与学 生关 系
父女 父子 父子 父女 父子 父子 父子
户籍地 省 县 乡镇
桃城镇 园庄镇 达埔镇 栏杆镇 泥龙乡 龙河镇
居住地 村居、 社区
洋上村 泗洋村 洑溪村 凤山村 青山村 龙河村
晋江市深沪镇 东华村 晋江市深沪镇 东华村 晋江市深沪镇 东华村 晋江市深沪镇 东华村 晋江市深沪镇 东华村 晋江市深沪镇 东华村
13959959794 属实 15860355245 属实 13959702365 属实 88229565 属实 15060960099 属实 1525490333 属实 15060915202 属实
县
乡镇
村或楼栋 、门牌号
联系电话
户籍地核对 情况
1 东华 余晓微 女 2 东华 王陈恩 男 3 东华 黄伟航 男 4 东华 陈梦慧 女 5 东华 车来武 男 6 东华 郑静壕 男 7 东华 陈华 男
4 余启钦
福建省 永春县 福建省 仙游县 福建省 永春县 安徽省 宿州市 四川省 平昌县 重庆市 长寿区 贵州省 兴仁县
农村留守儿童个人信息登记表
xx市农村留守儿童个人信息登记表
填表时间：年月日姓名性别民族出生年月
家庭住址
是否参加
“新农合”
是□
否□
父母外出打工时间一年以内□
1-3年□
3年以上□
多久与务工
父母联系一次
每周
造成留守的
其他原因
就读学校、班级学习成绩优□良□中□差□
班主任姓名电话是否享受
低保
是□
否□
主要监护人身份姓名电话
家庭成员及直系亲属情况
与留守儿童
关系姓名现务工详细地址务工单位电话
困难或诉求
帮扶责任人
姓名
工作单位电话
具体帮扶措施
说明：
1、农村留守儿童的定义：年龄在18周岁以下、父母双方或一方外出打工半年以上，以及父母双方或一方因死亡、劳教、离家出走等原因，留在农村生活的儿童。
2、帮扶责任人是由乡村“三留守”工作机构指定的留守儿童帮扶责任人。
3、该表一式两份，由乡、村两级关爱“三留守”人员工作办公室留存。
儿童基本情况登记表
儿童基本情况登记表一、引言在我们的社区，孩子们是我们的未来，他们的健康与快乐是我们最重要的责任。
为了更好地了解和保障每一个儿童的生活状况，我们制定了儿童基本情况登记表。
此表格旨在收集每个儿童的基本信息，以便我们能够为他们提供适当的帮助和。
二、登记表内容1、姓名：这是我们为每个儿童设定的唯一标识符，用于记录和跟踪他们的个人信息。
2、年龄：了解儿童的年龄有助于我们为他们提供适当的服务和活动。
3、性别：了解儿童的性别有助于我们为他们提供适当的性别敏感服务和活动。
4、出生日期：这是我们确定儿童发展阶段和提供相应服务的重要依据。
5、家长姓名：这是我们与儿童家庭建立的重要信息，以便在必要时与家长进行沟通。
6、家庭住址：这是我们了解儿童生活环境的重要信息，有助于我们提供针对性的服务。
7、健康状况：了解儿童的健康状况有助于我们为他们提供适当的医疗关怀和健康指导。
8、教育状况：这是我们了解儿童教育需求的重要信息，有助于我们提供适当的教育资源和支持。
9、兴趣爱好：了解儿童的兴趣爱好有助于我们为他们提供个性化的娱乐和教育活动。
10、其他备注：此栏可以记录任何其他需要备注的信息，如特殊需求、心理状况等。
三、登记表的重要性儿童基本情况登记表是我们社区保障儿童权益、提供针对性服务的重要工具。
通过此表，我们可以全面了解每个儿童的基本情况，为他们提供个性化的服务和支持。
此表还可以帮助我们监测和评估儿童的发展状况，及时发现和解决任何可能影响他们成长的问题。
四、总结儿童基本情况登记表是我们为了更好地关心和保障每个儿童的生活和权益而制定的表格。
通过收集每个儿童的姓名、年龄、性别、出生日期、家长姓名、家庭住址、健康状况、教育状况、兴趣爱好和其他备注等信息，我们可以全面了解每个儿童的情况，为他们提供个性化的服务和支持。
此表格是我们社区保障儿童权益、提供针对性服务的重要工具，也是我们监测和评估儿童发展状况的基础。
农村留守儿童基本情况登记表一、基本信息1、姓名：张三2、年龄：12岁3、性别：男/女4、号：无5、家庭住址：省市县镇村6、父母姓名及方式：父亲张父，母亲李母，方式为码和7、监护人姓名及方式：祖父张爷爷，祖母李奶奶，方式为码和二、留守原因及时间1、留守原因：父母长期在外务工，无法照顾孩子，所以将孩子留在家里由祖父祖母照顾。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名
体重
户籍地
省_______________县（区）________________ 村
居住地
____________省_______________县（区）________________村
上学期间居住地 ：（ ）住家中（）住爷爷奶奶或外公外婆家（）住亲戚家
（）住学校（）租房（）其他：____________(请注明)
健康状况
（ ）健康（）一般（ ）残疾（）患病（ ）心理行为问题
教育情况
目前教育状况：（）辍学（）学龄前儿童（）小学（）初中（）高中、中专
儿童所在年级：
儿童所在学校（幼儿园）名称：
主要监护人信息
姓名
性别
年龄
与儿童关系
联系方式
儿童父母情况
父亲
身份证号码
务工所在地
母亲
身份证号码
务工所在地
访问社工：填表时间：年月日