手术护理记录模板

合集下载

护理记录模板

护理记录书写模板新转入或入院病人要有主诉、入院方式、入院时间；手术病人有麻醉方式、手术名称、返回病房时间、状况、伤口及引流情况、健康宣教。

1新入院：患者（1）因某某疾病（诊断必须与医疗记录一致）（2）于……时间由急诊科（3）平车（或轮椅等）入院，入院时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）患者身份识别如：向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。

（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。

备注：急诊手术未进病房，手术后进入ICU按新入院患者书写。

例：患者因…..（诊断要与医疗记录一致）于……（时间）从急诊科送入手术室在….（麻醉方式）行….（手术名称），于（时间）由手术室（或麻复室）平车转入ICU，转入时……其余同（5）、（6）、（7）、（8）（9）。

2 病房转入：患者（1）因……（2）于……时间（3）由……科平车或轮椅或卧床转入，转入时患者（4）诉……（5）症状体征（含带入的各种管道、伤口情况等）（6）皮肤情况（7）向（患者）家属解释使用腕带的目的和注意事项，并确认书写的腕带内容，戴腕带于患者**部位。

（8）医疗护理措施（如：呼吸机辅助呼吸、心电监护、睡气垫床等）（9）健康宣教（探视制度和护工收费制度）。

例：患者因呼吸快，血氧饱和度下降于4pm由神外一病区卧床转入我科监护治疗。

转入时患者神志昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射存在。

带入经口气管插管接小导管吸氧，头部敷料有少量渗血。

带入留置尿管通畅，尿液黄色，带入右股静脉置管及右下肢浅静脉置管各一条，输液通畅，穿刺点皮肤无红肿。

患者头部皮肤多处擦伤干燥无渗液，双下肢皮肤多处瘀斑。

与家属确认患者并解释使用腕带的目的和注意事项，戴腕带于患者**部位。

予心电监护、呼吸机辅助呼吸、睡气垫床预防压疮等措施。

向家属解释ICU探视制度、护工收费须知，医生与患者家属签署ICU患者家属须知。

术后护理记录模板

术后护理【2 】记载
开腹术后护理记载：患者返回病房,术程顺遂,予去枕平卧位6小时,头倾向一侧,现外不雅患者腹部瘦语敷料干洁固定,无渗血,渗液,阴道无流血,测血压.脉搏.呼吸每2小时1次.
普遍手术术后护理记载：患者返回病房,术程顺遂,予去枕平卧位6小时,头倾向一侧,禁食禁饮,吸氧2升/分,心电监测予床旁,示窦性心率,律齐,现外不雅患者腹部瘦语敷料干洁固定,无渗血.渗液,测血压.脉搏.呼吸每2小时1次.
腹腔镜术后护理记载：患者返回病房,术程顺遂,予去枕平卧位6小时,吸氧2升/分,心电监测于床旁,示窦性心率,律齐.现外不雅患者腹部瘦语干洁固定,无渗血.渗液,测血压.脉搏.呼吸每2小时1次.
术后6小不时的记载：患者伤口无渗血.渗液,已协助翻身及饮食指点,运动双下肢. 宫颈锥切术后护理记载：患者返回病房,术程顺遂,予去枕平卧位6小时,头倾向一侧,现患者无阴道流血,测血压.脉搏.呼吸每2小时1次.
电切术后护理记载：患者返回病房,术程顺遂,予去枕平卧位6小时,头倾向一侧,现患者无阴道流血,测血压.脉搏.呼吸每2小时1次.
停病危记载：患者病情安稳,性命体征正常,遵医嘱停病危.
摔倒坠床护理记载模板：患者摔倒坠床安全身分评估值为分,为高危摔倒病人,告诉患者及家眷需24小时留陪护,立床栏,指点床栏应用办法,及其他防摔倒防坠床措施.
PICC置管
经患者及家眷签字赞成,今于患者左手贵要静脉留置PICC管,术中置管顺遂,PICC置管长度CM,外露CM.该管是由美国巴德公司临盆,患者左上臂围为28CM,右上臂围为29CM.嘱患者置管手臂勿用力.
化疗
患者今日化疗,予化疗宣教.嘱患者每日饮水3000毫升以上,饮食宜清淡.嘱家眷陪同阁下,防摔倒.坠床等不测产生.遵医嘱予心电监护及血氧饱和度监测.。

电除额护理记录模板5篇

电除额护理记录（一）患者：李女士，45岁日期：2024年6月1日李女士今天上午接受了电除额手术。

术前进行了详细的身体检查和过敏测试，结果均为正常。

手术在局部麻醉下进行，过程顺利，出血量少。

术后李女士在恢复室观察2小时，生命体征稳定，无明显不适。

术后立即给予抗生素预防感染，并用生理盐水清洁伤口。

下午，李女士反馈手术部位有轻微疼痛，给予口服止痛药，疼痛很快缓解。

李女士术后首次进食后无恶心呕吐，饮食正常。

护理人员嘱咐李女士多饮水，注意休息，并提醒其避免伤口接触水源及污染物。

同时，指导其按时服药，定期复诊。

李女士情绪稳定，对术后护理表示满意。

电除额护理记录（二）患者：张先生，52岁日期：2024年6月2日张先生术后第二天，上午换药时发现伤口无红肿渗出，局部仅有轻微肿胀。

张先生表示昨晚手术部位有些胀痛，但无明显疼痛，睡眠质量尚可。

护理人员为其清洁伤口，并更换敷料。

术后继续使用抗生素和止痛药，指导其避免剧烈运动和用力揉搓伤口部位。

张先生今日饮食正常，无不良反应。

下午，护理人员再次检查伤口，发现愈合情况良好，无感染迹象。

张先生表示感觉恢复良好，但仍有些担心术后护理是否到位，护理人员耐心解释相关注意事项，并告知其按时复诊的重要性。

张先生情绪稳定，对护理工作表示认可。

电除额护理记录（三）患者：王女士，38岁日期：2024年6月3日王女士术后第三天，伤口情况良好，无红肿和渗出。

上午换药时，王女士表示术后轻微不适，但未影响日常生活。

护理人员继续每日为其清洁伤口，并更换敷料，观察愈合情况。

王女士伤口边缘开始结痂，愈合情况理想。

王女士称手术部位有时会感觉发痒，护理人员告知这是伤口愈合的正常现象，并提醒她避免抓挠伤口。

王女士今日情绪较好，饮食和睡眠均正常。

护理人员叮嘱其继续保持伤口干燥，避免剧烈运动，定期来院复查，并按时服药。

王女士对护理服务表示感谢，表示会严格遵照医嘱进行护理。

电除额护理记录（四）患者：赵先生，60岁日期：2024年6月4日赵先生术后第四天，伤口恢复情况稳定，无明显疼痛和红肿。

介入手术护理记录模板

介入手术护理记录模板
手术护理记录模板是用于记录手术过程中护理人员所进行的各项护理工作和观察情况的文件。

以下是一个简单的手术护理记录模板示例：
日期，___________。

手术名称，___________。

手术室号，___________。

手术医生，___________。

麻醉方式，___________。

手术护士，___________。

1. 术前准备：
确认患者身份，核对病历、手术同意书等相关文件。

协助患者完成术前准备工作，如清洁皮肤、留置导尿管等。

确保手术室内器械、药品、设备等准备完善。

2. 麻醉过程：
协助麻醉师进行麻醉操作，监测患者生命体征。

确保麻醉药品使用正确，避免过敏和药物误用等情况。

3. 手术过程：
协助医生完成手术器械的递送、换药等工作。

维持手术室内清洁、整洁，确保手术环境无菌。

4. 术中护理：
监测患者生命体征，如血压、心率、呼吸等。

协助医生处理意外情况，如出血、心跳骤停等。

5. 术后护理：
将患者转移到恢复室，并进行术后观察和护理。

记录术后患者的生命体征和意识状态，及时发现异常情况。

6. 其他事项：
记录手术过程中的特殊情况和护理措施。

签名确认，护士签名、日期、时间。

以上是一个简单的手术护理记录模板示例，实际使用时可以根据具体的手术类型和医疗机构的要求进行适当的调整和补充。

希望这个模板能对你有所帮助。

手术护理记录模板【范本模板】

巡回护士接替巡回护士接替时间
送恢复室：已送□未送□ 与恢复室护士交班者签名：恢复室护士签名：
备注:
粘贴栏:
品名
术前
清点
关前
清点
关后
清点
结束
清点
品名
术前
清点
关前
清点
关后
清点
结束
清点
血管钳
空针
拉钩
针头
镊子
方纱
剪刀
条纱
刀柄
小纱
刀片
棉片
缝针
腔镜纱条
电刀头
棉球
吸引头
术后记录
标本情况:有 □ 无 □ 已送 □ 未送□ 引流无□有□
出入量统计：输液量：ml 输血：ml 尿量：ml
洗手护士接替洗手护士接替时间
术中情况
麻醉方式:体位：保护垫:有□无□ 保暖：有□无□
电刀：有□无□ 超声刀有□无□ 止血带：有□无□
术中冰冻:已送 □ 无 □ 留置导尿：无□有□留置胃管：有□无□
术中抗菌药物：
术中用血：有 □ 无 □ 输自体血：ml
输异体血：红细胞ml 血浆:ml 血小板：ml全血：ml 冷沉淀：ml
物品清点
手术护理记录单
患者姓名性别年龄科别床号住院号
手术日期：手术பைடு நூலகம்体重kg手术类型：择期手术□急诊手术□
术前诊断
实施手术’
入室时间手术开始时间手术结束时间入恢复室时间出室时间
护理情况
术前情况
意识：清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□带气管导管□
静脉穿刺：有□无□深静脉穿刺：有□无□血型：未定无菌包监测：合格 □

护理记录单模板

常用护理【2 】记载模板一、脑梗塞1、入院护理记载：患者,女,70岁.因（主诉）突谈话语不清,左侧肢体无力3天,于14时30分抬送入院,入院时（不雅察到的情形）嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射敏锐,左上肢肌力0级.病人大便秘结,无褥疮.测体温37℃.脉搏87次／分.呼吸21次／分.血压160／100mmHg,入院后赐与Ⅰ级护理,低流量中断吸氧,指点低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通行,防止坠床.跌伤,介绍床位大夫.护士等入院宣教和健康指点;遵医嘱用药,留置尿管通行.2、日常护理记载：患者入院第三天,神志清,精力一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力1级,病人卧床歇息,无褥疮,2小时给病人翻身.拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位,尤其是骨骼较凸起的部位.关心并指点病人活动瘫痪肢体.勉励病人建立克服疾病的信念,促进康复！附.肌力分级标准0级：肌肉完整瘫痪,毫无压缩.1级：可看到或者触及肌肉稍微压缩,但不能产活泼作.2级：肌肉在不受重力影响下,可进交活动,即肢体能在床面上移动,但不能举高.3级：在和地心引力相反的倾向中尚能完成其动作,但不能反抗外加的阻力.4级：能反抗必定的阻力,但较正常工资低.5级：正常肌力.二、冠芥蒂1、入院护理记载单：患者入院时6小时前无显著诱因消失心前区激烈苦楚悲伤,成绞窄性,向肩背部放射,伴大汗.气短,伴恶心.吐逆,2小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图.心肌酶谱,并以“冠芥蒂”收住.医嘱赐与阿司匹林“0.3g.波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解.患者自觉病以来,食纳.夜休.精力稍差,大便湿润,小便正常,体重无显著转变.入院测测体温36.9℃.脉搏76次／分.呼吸22次／分.血压120／70mmHg,;患者神志清,精力状况差,皮肤巩膜无黄染,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双下肢无浮肿,双足背动脉搏动存.今朝患者情感不安稳,表情苦楚;已给对疾病健康的指点表示对治疗很有信念,并能积极合营治疗.给一级护理,低盐低脂饮食,吸氧.心电监护;按医嘱药物治疗：赐与支撑对症和抗凝.调脂.扩大血管.养分心肌.护胃治疗等.2、日常护理记载单：患者入院第三天,神志清,精力一般,情感安稳,卧床歇息,未诉不适.每15-30分钟巡查病房,性命体征正常, 嘱患者卧床歇息.赐与吸氧2L/分,赐与饮食指点,避免进食过饱.遵医嘱赐与扩冠.抗凝.等药物治疗,并监测其后果及副感化.嘱期适量活动并说明合理活动的主要性.告诉病人避免情感冲动.饱餐.用力排便等可加重心脏累赘以及引起的伤害等.三、慢性支气管炎：患者女,74岁,因“重复咳嗽.咳痰10年,加重半月”,于今日来我院就诊,门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发生发火”收入院.患者时精力差,口唇稍微发绀,阵发性咳嗽,咳少量痰为白色泡沫痰,且不易咳出,无咯血及痰中带血,伴活动事后胸闷.气短,咽痛,全身粘膜无出血点及黄染,颈静脉无怒张,桶胸.测测体温37℃.脉搏72次／分.呼吸22次／分.血压130／90mmHg,遵医嘱给止咳.祛痰.抗炎等药物运用.中断1-2L/分低流量吸氧.雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支撑治疗等.赐与清谈易消化饮食.用氧安全指点;介绍管床大夫.义务护士.病院情形等.2、日常护理记载：患者入院第三天,偶有咳嗽,憋喘较入院时减轻,口唇.指甲光彩红润,精力一般,遵医嘱用药,指点患戒烟.介绍疾病相干常识.四、阑尾炎：1、入院护理记患者男,23岁,主因“转移性右下腹痛3小时”,来我院就诊,门诊检讨后以“急性阑尾炎”收入院,并定于今日16时30分在腰麻下行“阑尾切除术”.入院时不雅患者中断下腹苦楚悲伤,为钝痛,无畏寒.发烧,无腹胀.吐逆,肛门,停滞排气.排便,无排尿艰苦,测T:38.8℃.P:101次/分.R:22 次/分.BP110/75mmHg.入院后遵医嘱给术前预备,同时给管床大夫.床位护士的介绍及入院宣教,于16时30分送入手术室,手术于17时30分返回病房,神志清,瘦语敷料湿润无渗血渗液,测T:37.5℃.P86次/分.R20次/分.BP100/60mmHg给去枕平卧位.腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血.抗炎药物运用,输液顺滴无反响.（导尿管.引流管情形）2、日常护理记载患者手术第二天,神志清,精力一般,诉瘦语苦楚悲伤能忍,肛门已排便排气,勉励并关心其下床活动,告诉术后早期下床活动的主要性,宣教饮食从流汁到软食到普食.五、疝气1.入院护理记载：患者男25岁,因”右侧腹股沟可还纳性包块10年余”来院就诊,门诊以“右腹股沟斜疝”收入院,并定于今日10：30在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”.患者入院时神志清,精力一般,右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块,表面滑腻,边界清楚,质地软,挤压时无苦楚悲伤,用手向上挤压包块可还纳入腹,咳嗽时肿块增大,平卧位肿块可自行消退,测T:36.8℃.P:80次/分.R:20次/分.BP110/60mmHg.入院后遵医嘱给术前预备：禁食.备皮.签署手术赞成书,送手术室.患者手术于11：30返回病房,不雅患者神志清,精力一般,腹部刀口敷料湿润无渗出,测T:37.5℃.P86次/分.R20次/分.BP100/60mmHg给去枕平卧位.腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血.抗炎药物运用,输液顺滴无反响.（导尿管.引流管情形）3、日常护理：患者术后第一天,神志清,精力好,主诉刀口处苦楚悲伤,未予以特别处理,腹部刀口敷料湿润无渗出,无污染,予以流质饮食,嘱其卧床歇息,治疗遵医嘱履行.六、胆囊结石患者女,52岁,“右上腹苦楚悲伤不适2月余”步行来检讨,门诊以“胆囊结石”收入住院,并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”.患者入院时右上腹苦楚悲伤,伴有恶心.吐逆,吐逆物为胃内容物,无呕血,测T36.7℃. P76次/分,R19次/分,BP140/90mmHg,右上腹压痛阳性,无反跳痛及肌主要,皮肤巩膜无黄染,二便正常.入院后即给心理劝导.介绍住院情形.手术大夫.麻醉大夫.床位护士并给有关疾病常识宣教,术后早期活动.饮食指点等,协助完美术前检讨,遵医嘱给术前预备,14：20送入手术室.患者手术后于17：50返回病房,嗜睡状况,呼之能应,立刻给去枕平卧头倾向一侧,3-4L/分流量吸氧,床边心电监护,按全麻后护理,测T36.3℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术瘦语为四孔式,瘦语敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎.补液支撑治疗.2.日常护理记载：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告诉术后相干护理及其留意事项,勉励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部瘦语张力,用药遵医嘱.七、安产：1、入院护理记载单：患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”于今日14时30分,步行入院.入院时测 T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,胎动6次/分,宫缩不规矩.B超提醒：胎位LOA,胎心音150次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.入院后给产妇临蓐心理劝导,母乳豢养指点.产后新生儿护理指点.预防产后沾染等常识宣教.2、分勉后护理记载：产妇于2：20在会阴侧切下临蓐一女婴,2：50分抱入病房,哭声洪亮,皮肤光彩红润,外不雅无缺点,肢体活动自如,测T36.2℃,P：126次/分,R：28次/分.3：05产妇由产房转入病房,不雅产妇神志清,精力一般,按压腹部,阴道约有50ml血液流出,子宫压缩好,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,给产后饮食指点,母婴接触.指点产后乳房护理.早吸吮.母乳豢养.24小时母婴同室等.3、分勉后护理记载：凸起专科护理（不雅察产妇子宫压缩.恶露情形.指点母乳豢养.新生儿护理.筹划生育指点等）八、剖宫产：1、入院护理记载单：患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”于今日14时30分,步行入院.入院时测 T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,胎动8次/分,宫缩不规矩.B超提醒：胎位LOA,胎心音146次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.患者疤痕子宫,定于16时30分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”,立刻给产妇临蓐心理劝导,母乳豢养指点.产后新生儿护理指点.预防产后沾染等常识宣教并遵医嘱给术前预备,于16：20送入手术室,产妇于16：45在手术室产一女婴,17：00抱入病房,哭声洪亮,皮肤光彩红润,外不雅无缺点,肢体活动自如,测T36.2℃,P：126次/分,R：28次/分.17：30产妇由手术转入病房,立刻给去枕平卧位,不雅产妇神志清,精力一般,腹部瘦语敷料湿润无渗血渗液,按压腹部,阴道约有30ml血液流出,子宫压缩好,导尿管在位通行,尿袋约100ml淡黄色尿液,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,关心母婴接触.指点早吸吮.嘱其暂禁饮禁食.24小时母婴同室.母乳豢养等,治疗遵医嘱用药.剖宫产护理记载（安产后改剖宫产）：产妇于2：20消失胎儿宫内拮据,医嘱于2：50分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”,立刻遵医嘱给术前预备,于2：40分送入手术室,产妇于3：15在手术室产一女婴,3：30分抱入病房,哭声洪亮,皮肤光彩红润,外不雅无缺点,肢体活动自如,测T36.2℃,P：126次/分,R：28次/分.3：50产妇由手术转入病房,立刻给去枕平卧位,不雅产妇神志清,精力一般,腹部瘦语敷料湿润无渗血渗液,按压腹部,阴道约有30ml血液流出,子宫压缩好,导尿管在位通行,尿袋约100ml淡黄色尿液,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,关心母婴接触.指点早吸吮.嘱其暂禁饮禁食.24小时母婴同室.母乳豢养等,治疗遵医嘱用药.2、剖宫产术后日常护理记载：产妇术后第一天,神志清楚,性命体征安稳,双侧乳房稍胀,乳头无凹陷,有少量黄色乳汁排泄,协助婴儿吮吸,腋窝无淋巴结肿大,腹部敷料干净湿润,瘦语无红肿,无渗出,子宫复旧好,宫底脐下2指,恶露为血性.量少,无异味,尿管已拔除.婴儿头发湿润无异味,面色正常,口唇红润,哭声响,皮肤干净,双下肢活动自如,脐部湿润无渗出无红臀及尿布疹.指点母乳豢养,24小时母婴同室.新生儿护理.小我卫生,饮食给流汁,协助勉励产妇早期下床活动.3、凸起专科护理（不雅察产妇子宫压缩.恶露情形.指点母乳豢养.新生儿护理.筹划生育指点等.九、子宫肌瘤：1、入院手术护理记载：患者女,36岁,因“患者于入院前3年外院体检讨B超发明子宫本质性占位”来我院请求入院手术治疗,门诊检讨后收入住院.患者入院时食欲正常.睡眠好,精力好,大小便正常,体重无显著增减,月经无显著转变,无尿频.肛门坠胀感,无腹痛,白带正常,无异味,测T36.6℃.P80次/分.R20次/分.BP110/70mmhg.入院后给患者术前心理劝导.进行住院情形.床位大夫.护士介绍,讲授有关疾病常识等.医嘱定于今日14：30在腰麻下行“剖宫探查术（子宫肌瘤剔除术）”,立刻遵医嘱给术前预备,14：20送入手术室,手术于16：20分返回病房,立刻给去枕平卧位,腰麻后护理,患者神志清.精力差,面色黄,腹部瘦语敷料湿润无渗血渗液,阴道少量血性排泄物,导尿管在位通行,尿袋约100ml淡黄色尿液,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP100/60mmhg,给心电监护,遵医嘱给止血.抗炎等药物,输液顺滴无反响.2、日常护理记载：患者术后第一天,瘦语苦楚悲伤,能忍,未做处理.腹部刀口敷料湿润无渗出,无污染,予以流质饮食,协助并嘱其早期下床活动,治疗遵医嘱履行.十、卵巢囊肿1.入院护理记载患者女,43岁,因“查体发明卵巢囊肿5天”来院请求入院手术治疗,门诊收入住院并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术”.患者入院时食欲正常.睡眠好,精力好,大小便正常,体重无显著增减,月经无显著转变,轻度腹痛,偶有下腹部沉坠感和牵扯性酸痛.测T36.6℃.P80次/分.R20次/分.BP110/70mmhg.入院后给患者术前心理劝导.进行住院情形.床位大夫.护士介绍,讲授有关疾病常识及术后留意事项等.协助完美术前相干检讨,遵医嘱给术前预备,14：20送入手术室,患者手术后于17：50返回病房,嗜睡状况,呼之能应,立刻给去枕平卧头倾向一侧,3-4L/分流量吸氧,床边心电监护,按全麻后护理,测T36.3℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术瘦语为四孔式,瘦语敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎.补液支撑治疗.2.日常护理记载：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告诉术后相干护理及其留意事项,勉励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部瘦语张力,用药遵医嘱.。

护理记录模板

护理记录新鲜骨折：患者以摔伤左踝部肿痛、活动受限2小时为主诉入院，现伤肢肿痛、活动受限，足趾血循及感觉活动好。

证属：骨断筋伤、气滞血瘀。

给予抬高患肢、冷疗、伤肢支具固定良好。

遵医嘱行活血化瘀，消肿止痛类药物应用。

做好饮食调护，宜食行气活血类食物，如：菠菜、白萝卜、韭菜、山楂等时令性食物，给予骨科二级护理、普食、做好入院宣教及情志护理，协助病人完善各项检查。

取内固定：患者前因左跟骨骨折在我院行手术治疗。

现伤肢情况良好，拟取出内固定来诊。

证属：骨断筋伤气滞血瘀。

做好入院宣教，给予饮食指导，协助病人做好术前准备。

急诊手术：患者X小时前不慎被撞伤XXX，皮破血出、肿痛、活动受限即来诊。

证属：骨断筋伤、气滞血瘀。

拟行急诊手术，给予情志护理，嘱其暂禁食水，协助病人做好术前准备。

预术记录：患者拟定于明日手术，嘱其保持情绪稳定，慎起居、防风寒、防六淫外邪入侵，做好各项术前准备。

手术记录：患者于今日在腰硬联合麻醉下行XXX骨折切开复位内固定术，于术毕回房。

测生命体征平稳，患者神志清，精神倦怠，舌质红，苔白，脉弦，嘱其暂禁食水6小时后先饮温开水，再进食稀米粥、面汤、青菜等，禁食牛奶、豆浆，以免引起腹胀。

术后抬高患肢，刀口处无渗血，足趾血循好，暂无感觉运动。

支具固定良好，松紧适宜，切口负压引流管通畅，引出血性液约X ml，PCA泵状态良好，尿管通畅。

嘱其多饮温开水，定时皮肤护理，防压疮，给予冷疗、中药涂擦、射频电疗、穴位贴敷，以达到活血化瘀，消肿止痛，预防便秘的目的，使用镇痛泵跌倒风险大于25分，做好防坠床措施。

术后一天：患者精神倦怠，纳少，舌质红、苔白、脉弦；PCA使用良好，刀口处无渗血，足趾情况良好。

嘱其保持患肢抬高，给予饮食指导，饮食宜清淡通便、健脾和胃为宜，如：素包子、蔬菜、粥、香蕉等。

日常记录：伤肢情况良好，肿痛较前减轻，支具固定良好。

持续抬高患肢，给予饮食指导，嘱其进食高蛋白、高维生素食物，以和胃营血，接骨续筋。

手术护理记录单模板

徐州恒康医院手术护理记录单
姓名: 性别：年龄: 科室: 床位：住院号: 手术名称：手术类别：择期急诊抢救门诊其它
时间：入手术室，手术开始 ,离室，血压 mmHg，
脉搏次/分，呼吸次/分，意识：清醒未清醒
手术体位：平卧俯卧截石位侧卧：左右半坐位其它
输液部位：上肢下肢颈静脉股静脉：左右其它 ,置负极板部位
引流管：腹腔 T管脑室尿管胃管其它
皮肤：术前病人皮肤：完好红肿术后病人皮肤：完好红肿
入量：输液 ml,输血 ml，血型 ,血液成分名称：
出量：术后出血约 ml；尿量 ml；植入物：无有名称：
标本：无有份名称：取标本者：
特殊情况记录:
器械护士：巡回护士：年月日无菌包灭菌监测指示卡粘贴位置。

护理记录单模板

常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。

因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。

病人大便秘结，无褥疮。

测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。

2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。

医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。

患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

护理记录模板大全

护理记录模板大全一、转入护理记录1、样例1:1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组。

500ml60gtt/ min ，余200 ml ，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次／分呼吸23次／分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2:1-11 14:00病人于14:00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留路尿管、留路胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/ L ,T37.7℃p92次／分R20次／分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗)，将转入的科室名称。

1、样例19-20 14:10T36℃,P86次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力 V 级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次／分，律不齐，房颤。

自诉："心慌、胸闷。

"长嘱输液已结束，于3L/ min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例21-11 13:30T36℃,P86次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留路尿管通畅，留路胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

样例：患者血常规回报： RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输" o "型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士 XX 与 XX 核对无误后于三时二十分输入，15滴／分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴／分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

手术护理记录(病历书写模板)

手术护理记录
1.患者入手术室时间（精确到时分）离开手术室时间（精确到时分）
患者去向：□直接回病房□回麻醉苏醒室□回监护室□其他
2.手术体位：□仰卧位□截石位□侧卧位（□左□右）□俯卧位□其他
3.输液情况：□无有（总量 ml)
4.输血情况：□无有（全血 U 血浆 U 血小板治疗量冷沉淀 U 其他 U）
5.皮肤情况：术前□正常□压疮□破溃□其他
术后□正常□压疮□破溃□其他
6.电刀使用：□无□有负极粘贴部位：□大腿（□左□右）□臀部（□左□右）□小腿（□左□右）其他
7.止血带使用：□无□有部位：□上肢（□左□右）□下肢（□左□右）□其他
8.加温装置：□无□电热毯□温毯□液体加温器□其他
9.留置胃管：□无□病房带入□手术室置入
10.留置尿管：□无□病房带入□手术室置入
11.标本留取：常规病理标本□无□有数量
冰冻切片□无□有数量
12.引流管：□无□有
13.其他：
巡回护士签名：。

手术病人护理记录范文(通用4篇)

手术病人护理记录范文(通用4篇)护理记录单的书写规范1护理记录单的书写规范1护理记录单书写基本要求2护理记录单的填写说明3简化护理记录的指导意见2第一部分护理记录单书写基本要求3护1、书写规范要求理记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

单书书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。

写的文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通书写顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。

规范4护1、书写规范要求理记录使用中文和医学术语。

单书写的书通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

写规范5xx护1、书写规范要求理记录中医术语的使用依照有关标准.规单范执行。

书写的书写者必须签全名。

书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，规采用24小时制。

范6xx护2、书写的时间要求：理记住院首次护理记录单应当在患者住院后录4小时内由当班护士当班完成。

单书写因抢救急危患者，未能及时书写护理记的书录的，有关护理人员应当在抢救结束后写6小时内据实补记，并加以注明。

规范7护3、书写频次的要求理记录病危患者应每班至少记录1次，病情单变化或根据医嘱随时记录。

书写的病重患者应根据医嘱或病情变化随书时记录。

写规范8护3、书写频次的要求理记录护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。

但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。

下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。

1护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。

手术护理及清点物品记录单

手术护理及清点物品记录单日期：____年____月____日地点：______手术名称：______________________患者姓名：______________________住院号：______________________性别：______年龄：______床号：______术前检查1.麻醉评估-意识状态：清醒嗜睡恍惚昏迷- 生命体征：血压 ______mmHg 心率 ______次/分呼吸 ______次/分-心电图：正常异常2.患者体位：仰卧侧卧其他__________术中护理1.将患者送入手术室时间：____时____分2.患者粘贴手术切口标记：位置______3.麻醉类型：全麻局麻其他________4.麻醉深度：药物名称及剂量______5.病人反应：好差中等-血压变化：______-心率变化：______-体温变化：______6.麻醉监测并发症：无有（请注明）手术物品清点1.手术器械准备情况：器械种类型号/规格数量_____________________________________________________________________________________________ 2.物品清点结果：物品名称数量补充说明____________________________________________________________________________________________________________________手术结束1.手术结束时间：____时____分2.手术过程情况如下：- 术中出血量：______ml- 输血量：______ml-病人体位：仰卧侧卧其他______-出院情况：转ICU病房其他______3.手术规模：大中小4.手术切口情况：干燥渗血湿润5.麻醉恢复情况：-意识状态：清醒嗜睡恍惚昏迷- 生命体征：血压 ______mmHg 心率 ______次/分呼吸 ______次/分-心电图：正常异常6.并发症：-无-有（请注明）术后处理1. 给予患者氧气：是否流量 ______L/min2.给予患者镇痛药：是否药物名称及剂量______3. 术后液体管理：输入 ______ml 输出 ______ml4.伤口处理：纱布敷料药物敷料其他（请注明）术后评估1.术后疼痛评分：0-10分2.伤口情况：干燥渗血湿润3. 生命体征：血压 ______mmHg 心率 ______次/分呼吸______次/分术后问题及处理1.术后并发症：无有（请注明）2.处理措施：____________________________________________________________________________________备注：______________________________________________________填表人：______审查人：______时间：____年____月____日以上是手术护理及清点物品记录单的示例，可以根据实际情况进行适当修改和补充。

手术护理记录模板.doc

手术护理记录单患者姓名性别年龄科别床号住院号
手术日期:手术间体重kg手术类型：择期手术□急诊手术□
术前诊断
实施手术'
入室时间手术开始时间手术结束时间入恢复室时间出室时间
护
理
情
况
术前情况
意识：清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□带气管导管□
静脉穿刺：有□无□深静脉穿刺：有□无□血型：未定无菌包监测：合格 □
术前
清点
关清点
关清点
结束
清点
品名
术前
清点关前清点来自关后清点结束
清点
空针
针头
方纱
条纱
小纱
棉片
腔镜纱条
棉球
超声止血带：留置导尿：输自体血 ml 血浆 ml血小板 m全血 ml冷沉淀 ml
物品清已未送引 ml 输血 ml 尿量 ml接替洗手护接替时接替巡回护接替时未送与恢复室护士交班者签名恢复室护士签名
粘贴栏：
术中情况
麻醉方式：体位：保护垫：有□无□保暖：有□无□
电刀：有□无□□无□无□
术中冰冻：已送 □ 无□留置胃管：有□无□
术中抗菌药物：
术中用血：有 □ 无输异体血：红细胞 ml 品名血管钳拉钩镊子剪刀刀柄刀片缝针电刀头吸引头
术后记录
标本情况：有出入量统计：输液量：洗手护士巡回护士送恢复室：已送□ 备注：

护理记录模板

护理记录新鲜骨折：患者以摔伤左踝部肿痛、活动受限 2 小时为主诉入院，现伤肢肿痛、活动受限，足趾血循及感觉活动好。

证属：骨断筋伤、气滞血瘀。

给予抬高患肢、冷疗、伤肢支具固定良好。

遵医嘱行活血化瘀，消肿止痛类药物应用。

取内固定：患者前因左跟骨骨折在我院行手术治疗。

现伤肢情况良好，拟取出内固定来诊。

证属：骨断筋伤气滞血瘀。

做好入院宣教，给予饮食指导，协助病人做好术前准备。

急诊手术：患者 X 小时前不慎被撞伤 XXX ，皮破血出、肿痛、活动受限即来诊。

证属：骨断筋伤、气滞血瘀。

拟行急诊手术，给予情志护理，嘱其暂禁食水，协助病人做好术前准备。

预术记录：患者拟定于明日手术，嘱其保持情绪稳定，慎起居、防风寒、防六淫外邪入侵，做好各项术前准备。

手术记录：患者于今日在腰硬联合麻醉下行 XXX 骨折切开复位内固定术，于术毕回房。

测生命体征平稳，患者神志清，精神倦怠，舌质红，苔白，脉弦，嘱其暂禁食水 6 小时后先饮温开水，再进食稀米粥、面汤、青菜等，禁食牛奶、豆浆，以免引起腹胀。

术后抬高患肢，刀口处无渗血，足趾血循好，暂无感觉运动。

支具固定良好，松紧适宜，切口负压引流管通畅，引出血性液约 X ml ，PCA 泵状态良好，尿管通畅。

术后一天：患者精神倦怠，纳少，舌质红、苔白、脉弦；PCA 使用良好，刀口处无渗血，足趾情况良好。

嘱其保持患肢抬高，给予饮食指导，饮食宜清淡通便、健脾和胃为宜，如：素包子、蔬菜、粥、香蕉等。

日常记录：伤肢情况良好，肿痛较前减轻，支具固定良好。

持续抬高患肢，给予饮食指导，嘱其进食高蛋白、高维生素食物，以和胃营血，接骨续筋。

手术室护理质控记录

手术室护理质控记录日期：XXXX年XX月XX日1.患者信息：-姓名：-性别：-年龄：-住院号：-手术名称：2.术前准备：-把患者按照要求安置于手术床上。

-检查手术器械和设备的清洁度和完整性。

-确定手术室环境的清洁度和温度是否符合要求。

3.手术室护理流程：-搜洗手术护士仔细核对患者的身份信息和手术名称，与患者确认一致。

-搜洗手术护士使用正确的洗手程序进行手术准备。

-术中随时观察患者的生命体征，并记录在护理记录单上。

-搜洗手术护士按照规范操作手术器械和设备。

-搜洗手术护士保持手术室环境的清洁和安静。

-手术结束后，搜洗手术护士与手术医生进行交接，告知手术情况。

-清理手术床和手术器械，进行消毒。

-对手术室进行清洁和整理，确保无异味、无噪音、无污染。

4.患者满意度调查：-外科手术：患者是否满意手术室护理工作、手术床的舒适度等。

-麻醉手术：患者是否满意手术室护理工作、麻醉效果等。

-根据患者的回答，总结患者的意见和建议，及时整改不足之处。

5.安全记录：-记录手术室护理工作中发生的意外事故，如跌倒、滑倒、器械脱离等情况。

-对意外事故进行分析和评估，制定相应的改进措施，以提高手术室护理的安全性。

6.质量分析：-对手术室护理工作进行评估和分析，根据护理指标和标准，制定质量改进计划。

-分析护理工作中出现的问题和不合格项，找出原因，并制定相应的措施进行改进。

-对改进措施的实施情况进行监督和跟踪，并进行总结和评估。

-向护理人员进行培训和教育，提高护理工作的质量和水平。

7.培训和学习：-定期组织手术室护理人员参加培训和学习，以提高护理技术和知识水平。

-护理人员应及时更新自己的专业知识和技能，跟上最新的护理理论和技术发展。

-通过培训和学习，不断提升手术室护理工作的质量和效率。

以上是一份手术室护理质控记录的示例，手术室护理工作是非常重要和细致的工作，需要护士们高度重视，并严格按照规范和要求进行操作和记录。

通过质控记录的定期检查和评估，可以发现问题和不足，及时改进和提升护理工作的质量和水平。

术后记录模板

术后记录模板我是XXX医院的李医生，今天给大家分享一下术后记录模板的内容。

手术后的记录非常重要，不仅可以帮助医生了解患者的术后情况，还可以为患者的康复提供重要参考。

下面是一个术后记录模板，希望对大家有所帮助。

患者姓名：性别：年龄：住院号：床号：手术日期：手术名称：手术部位：术后第一天：1. 术后患者一般情况，患者精神状态如何？有无呕吐、头晕、乏力等情况？2. 术后伤口情况，伤口有无渗血、渗液？有无红肿、发热等情况？3. 术后饮食情况，患者饮食情况如何？能否正常进食？4. 术后排尿情况，患者排尿情况如何？有无尿频、尿急、尿痛等情况？术后第二天：1. 术后患者一般情况，患者精神状态如何？有无恶心、呕吐、头晕、乏力等情况？2. 术后伤口情况，伤口有无渗血、渗液？有无红肿、发热等情况？3. 术后饮食情况，患者饮食情况如何？能否正常进食？有无食欲不振等情况？4. 术后排尿情况，患者排尿情况如何？有无尿频、尿急、尿痛等情况？术后第三天：1. 术后患者一般情况，患者精神状态如何？有无恶心、呕吐、头晕、乏力等情况？2. 术后伤口情况，伤口有无渗血、渗液？有无红肿、发热等情况？3. 术后饮食情况，患者饮食情况如何？能否正常进食？有无食欲不振等情况？4. 术后排尿情况，患者排尿情况如何？有无尿频、尿急、尿痛等情况？术后第四天：1. 术后患者一般情况，患者精神状态如何？有无恶心、呕吐、头晕、乏力等情况？2. 术后伤口情况，伤口有无渗血、渗液？有无红肿、发热等情况？3. 术后饮食情况，患者饮食情况如何？能否正常进食？有无食欲不振等情况？4. 术后排尿情况，患者排尿情况如何？有无尿频、尿急、尿痛等情况？以上就是一个术后记录模板的内容，希望对大家有所帮助。

在记录术后情况时，要做到客观、准确、详细，以便医生能够及时了解患者的术后情况，为患者的康复提供更好的帮助。

希望大家在工作中能够认真填写术后记录，做好患者的术后护理工作。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

结束
清点
品名
术前
清点
关前
清点
关后
清点
结束
清点
血管钳空针拉钩针头源自镊子方纱剪刀
条纱
刀柄
小纱
刀片
棉片
缝针
腔镜纱条
电刀头
棉球
吸引头
术后记录
标本情况：有□无□已送□未送□引流无□有□
出入量统计：输液量：ml输血：ml尿量：ml
洗手护士接替洗手护士接替时间
巡回护士接替巡回护士接替时间
送恢复室：已送□未送□与恢复室护士交班者签名：恢复室护士签名：
备注：
粘贴栏：
术中情况
麻醉方式：体位：保护垫：有□无□保暖：有□无□
电刀：有□无□超声刀有□无□止血带：有□无□
术中冰冻：已送□无□留置导尿：无□有□留置胃管：有□无□
术中抗菌药物：
术中用血：有□无□输自体血：ml
输异体血：红细胞ml血浆：ml血小板：ml全血：ml冷沉淀：ml
物品清点
品名
术前
清点
关前
清点
关后
清点
手术护理记录模板
手术护理记录单
患者姓名性别年龄科别床号住院号
手术日期:手术间体重kg手术类型：择期手术□急诊手术□
术前诊断
实施手术'
入室时间手术开始时间手术结束时间入恢复室时间出室时间
护理情况
术前情况
意识：清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□带气管导管□
静脉穿刺：有□无□深静脉穿刺：有□无□血型：未定无菌包监测：合格□

手术护理记录模板

护理记录模板

术后护理记录模板

电除额护理记录模板5篇

介入手术护理记录模板

手术护理记录模板【范本模板】

护理记录单模板

最新手术护理记录单模板备课讲稿

护理记录模板

手术护理记录单模板

护理记录单模板

护理记录模板大全

手术护理记录(病历书写模板)

手术病人护理记录范文(通用4篇)

手术护理及清点物品记录单

手术护理记录模板.doc

护理记录模板

手术室护理质控记录

术后记录模板