腹满寒疝宿食病脉证治第十——金匮要略课件PPT
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10.腹满寒疝宿食病脉证治第十(修) 辨证 施治 课件
讨论分析
病机：脾胃阳虚，阴寒内盛。 症状分析：
心胸中大寒痛，呕不能食——脾胃阳虚，寒气上逆 上冲皮起，出见有头足、痛不可近——寒气攻冲，充 斥内外。
兼见：手足逆冷，脉沉迟，舌淡等证。 特点：疼势剧烈，上下走窜。 治疗：建中阳，驱阴寒 —— 大建中汤
烦，胸胁苦满
功效
行气除满，通下止痛以 和解少阳,通下里实， 表里兼治 治里
(四) 里实积胀俱重
【原文】 腹满不减，减不足言，当须下之， 宜大承气汤。（13）
讲 解
1.主症： 腹满不减，减不足言
（持续性疼痛）
★主证辩证细化：“腹满”不减；按之痛 ；满痛在脐周 2.治疗：当须下之 3.方药：大承气汤 寒下法。
正气未损，即能耐攻下者可用。---------“未下”。
★“黄自去”提示了实热腹满向愈的标志 ★若舌黄已下者， 如何治疗？
【辨证要领与思路】
①辨寒热虚实的关键是抓住主症。
②治法应与病机相应。
（一）．里实兼表寒证：
【原文】 病腹满，发热十日，脉浮而 数，饮食如故，厚朴七物汤主 之。 （9）
讨论：
症状分析：
发热，脉浮数——表邪未解，入里化热 腹满（拒按）——邪气入里，里实已成 饮食如故——正气未伤
病机：表邪未尽，里实已成 治疗：表里双解 方药：厚朴七物汤 桂、草、姜、枣——解未尽之表邪 黄、枳、朴 ——泄实去满
（二）．里实兼少阳证
【原文】按之心下满痛者，此为实
也，当下之，宜大柴胡汤。（12）
厚朴三物汤 病机：偏气滞，胀重于痛 部位： 偏于中脘 治法： 行气除满 方药： 君厚朴 大承气汤证 偏燥屎内结，胀疼俱重 偏于大肠 荡涤燥屎 君黄硝
(五)
寒饮逆满
腹满寒疝宿食病脉证第十概述概念腹满、寒疝、宿食三病合篇...ppt课件PPT文档19页
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
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腹满寒疝宿食病脉证第十概述概念腹 满、寒疝、宿食三病合篇...ppt课件
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6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
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7、心急吃不了热汤圆。
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8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
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ห้องสมุดไป่ตู้
9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。
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10、只要下定决心克服恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
10.腹满寒疝宿食病脉证治第十(修) 辨证 施治 课件
1．结合原文说明腹满的虚证、实证如何区别？ 2．附子粳米汤与大建中汤证，在证候、病机上 有何异同？ 3．厚朴七物汤、大柴胡汤、厚朴三物汤、大承 气汤四方证在证候、病机上有何不同？ 4．大乌头煎、乌头桂枝汤、大黄附子汤和当归 生姜羊肉汤所治之主症、病机、治则是什么？
病案 1
患者主症 黄枚香，女，28岁。五月间午 饭后，突然发热，心中微烦，恶心 作呕，呕出物伴有黄水，胸脘胀满， 大叫心下疼痛，辗转呼号，难安片 刻。
包大黄四钱，将前七味煎好后，再泡大 黄。
药后疗效
三日复诊，患者诉：时有寒热，胸 闷神疲，不欲饮食，脉弦而弱，测 知腑气已通，燥热得去，余邪欲从 少阳转出，宜因势利导，和解枢机， 予以小柴胡汤……五日，其夫来云， 已痊愈矣。
（《湖北中医医案选辑》第一辑，第21 页）
病案 2
患者主症 潘某，男，43岁。先因劳动汗出受 凉，又以晚餐过饱伤食，致发热恶 寒，头疼身痛，脘闷恶心，单位卫 生科给以藿香正气丸三包，不应， 又给保和丸三包，亦无效，仍发热 头痛，汗出恶风，腹满而痛，大便 三日未解。
诊
察
视其面色潮红，脉象弦紧有力，舌 苔黄而质红。触诊肝胃，压痛明显， 询其大便，五日未解。
证候Байду номын сангаас析
分析：肝气内郁，化火灼胃，阴伤 胃 燥，腑气不通.
诊断：腹痛（少阳、阳明合病）
治疗
法宜疏肝解郁，调气通便。予以大柴胡 汤：北柴胡二钱五分，酒炒黄芩二钱，
酒炒白芍四钱，法夏一钱五分，炒 枳实二钱，鲜姜三片，大枣三枚，另
烦，胸胁苦满
功效
行气除满，通下止痛以 和解少阳,通下里实， 表里兼治 治里
(四) 里实积胀俱重
腹满寒疝宿食病脉证治第十课件
主症： 病腹满—表邪入里，结于阳明 发热 脉浮而数—太阳表证未罢，渐次化热 十日 饮食如故—阳明初结，病变重点在 肠，对胃影响不大 病机：表证未罢，阳明腑实初成（表里同病） （本证满痛在腹脐，病位在肠兼表）
【释义】 此两条承上条续论腹满表里俱寒证。 前条乃论表寒甚于里寒的轻证 后条则论里寒甚于表寒的重证。 条首所标“中寒家”及“中寒”，旨在说明 患者体质均为阳虚阴盛。
【知识点精析】 1．此两条是同因异证的感寒证。同一病因， 由于体质不同，所致的病变有所区别。 2．前条言素体虚弱的人，常易感受寒邪， 当感受寒邪后，表阳被遏而发热；肺气不利 而鼻流清涕；里阳虽不足但仍可以驱寒外出 而呵欠、善嚏。 3．后条言当感受寒邪后，继而下利，这是 里阳素虚，无力驱走外寒，外寒直驱而入， 中于脏腑，导致脾胃为寒邪侵犯，故腹痛下 利。又因下利重伤阳气，不能驱邪外出，故 欲嚏不能。
3．表里俱寒证 【原文】 寸口脉弦，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒 也。(5) 【分析】 外感寒邪所致 “其人啬啬恶寒” 寸口脉主表，弦脉主寒 寒邪滞留肝经 “胁下拘急而痛” 综合本证的表现，责其病机为中焦虚寒又感外 寒，为表里俱寒证。
【原文】
夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和 者，善嚏。(6) 中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能， 此人肚中寒。一云痛。(7)
腹满寒疝宿食 病脉证治第十
【学习要求】 1. 了解腹满、寒疝、宿食三病的概念及 合篇的意义。 2. 熟悉腹满的寒热虚实辨别与治则，宿 食病的证治。 3. 掌握腹满、寒疝的证治。 4. 背诵原文第1、2、3、17、21、24条。
【概述】
1.腹满：以腹部胀满为突出表现的一种证候。有广义 和狭义之分，狭义腹满指多种疾病过程中出现的腹部 胀痛的症状；而广义腹满泛指以腹部胀满为突出表现， 兼见疼痛、呕吐、便秘（痛、胀、闭、呕）的一类疾 病，病因病机较复杂，但按《素问.太阴阳明论》“阳 道实，阴道虚”的理论，可分为如下两类证候： 实热证，病位多在腑，多与胃肠有关（阳明），治宜攻下 虚寒证，病位多在脏，多与脾肾有关（太阴），治宜温补。
【释义】 此两条承上条续论腹满表里俱寒证。 前条乃论表寒甚于里寒的轻证 后条则论里寒甚于表寒的重证。 条首所标“中寒家”及“中寒”，旨在说明 患者体质均为阳虚阴盛。
【知识点精析】 1．此两条是同因异证的感寒证。同一病因， 由于体质不同，所致的病变有所区别。 2．前条言素体虚弱的人，常易感受寒邪， 当感受寒邪后，表阳被遏而发热；肺气不利 而鼻流清涕；里阳虽不足但仍可以驱寒外出 而呵欠、善嚏。 3．后条言当感受寒邪后，继而下利，这是 里阳素虚，无力驱走外寒，外寒直驱而入， 中于脏腑，导致脾胃为寒邪侵犯，故腹痛下 利。又因下利重伤阳气，不能驱邪外出，故 欲嚏不能。
3．表里俱寒证 【原文】 寸口脉弦，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒 也。(5) 【分析】 外感寒邪所致 “其人啬啬恶寒” 寸口脉主表，弦脉主寒 寒邪滞留肝经 “胁下拘急而痛” 综合本证的表现，责其病机为中焦虚寒又感外 寒，为表里俱寒证。
【原文】
夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和 者，善嚏。(6) 中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能， 此人肚中寒。一云痛。(7)
腹满寒疝宿食 病脉证治第十
【学习要求】 1. 了解腹满、寒疝、宿食三病的概念及 合篇的意义。 2. 熟悉腹满的寒热虚实辨别与治则，宿 食病的证治。 3. 掌握腹满、寒疝的证治。 4. 背诵原文第1、2、3、17、21、24条。
【概述】
1.腹满：以腹部胀满为突出表现的一种证候。有广义 和狭义之分，狭义腹满指多种疾病过程中出现的腹部 胀痛的症状；而广义腹满泛指以腹部胀满为突出表现， 兼见疼痛、呕吐、便秘（痛、胀、闭、呕）的一类疾 病，病因病机较复杂，但按《素问.太阴阳明论》“阳 道实，阴道虚”的理论，可分为如下两类证候： 实热证，病位多在腑，多与胃肠有关（阳明），治宜攻下 虚寒证，病位多在脏，多与脾肾有关（太阴），治宜温补。
金匮要略课件PPT 腹满寒疝宿食病模板
【方剂】 厚朴三物汤
【临床应用】肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎、胃扭转、胆道蛔
虫病、十二指肠壅积症、食物酸酵性肠炎、急性肠炎、
下利后重腹胀等。 【加减】伴胁痛明显者，加川楝子、延胡索；腹部窜痛， 攻冲不定，加木香、乌药、沉香、郁金；肠腑气滞加莱
菔子；气滞血瘀加桃仁、赤芍；食滞胃肠加山楂、麦芽、
莱菔子。
厚朴三物汤与小承气汤的比较
第 十 条
腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐， 附子粳米汤主之。 附子粳米汤方： 附子一枚（炮） 半夏（半斤） 两 大枣十枚 粳米半升 甘草一
上五味，以水八升，煮米熟，汤成，去 滓，温服一升，日三服。
第 十 条
【证候特点】
满——腹部胀满明显，范围广泛，连及胸胁
痛——剧烈，喜温熨热敷 鸣——大如雷鸣 呕——呕吐物多为清水涎沫或夹不消化饮食 全身寒象——四肢厥冷，唇舌青紫，面白
第 九 条
【厚朴七物汤的临床应用指要】 适应证：本方主治里实气滞兼表寒。证见脘腹胀满或痛，
拒按，便秘，发热，微恶寒，舌边尖红，苔薄黄，脉浮 临床应用：胃肠性感冒、急性肠炎、痢疾初起、肠梗阻、
功能性消化不良、胃肠神经官能症等疾病。 加减：腹胀甚，加香附、大腹皮，或木香、砂仁等行气之 品。
数等。本方亦可用于寒实（湿）内结与寒热错杂性腹满。
不差，明日更服，不可一日再服。
第 十七 条
【病因】 内因——阳虚阴盛
外因——外寒入侵
【病机】 阳气虚衰，阴寒痼结，正邪相争 【治则】 温阳破结，散寒止痛 【方剂】 大乌头煎 【用药注意】
1、乌头用量根据痛证轻重缓急而定；
2、先煎、久煎、蜜煎，以缓解乌头的毒性，且可以延长 药效；
3、病人体质的强弱而给予不同的剂量 ，每日只能服一次。
金匮要略-腹满寒疝宿食病脉证治第十
腹满寒疝宿食病脉证治第十一、概述腹满是以腹中胀满为主，可以出现于多种不同的病变过程中，病机较为复杂。
实则阳明，虚则太阴。
寒疝是一种阴寒性的腹中拘急疼痛证。
宿食一般称为伤食或食积，是由脾胃功能失常，食物经宿不消而停积于胃肠所致。
二、腹满（一）虚寒腹满与实热腹满鉴别趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。
（1）病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之，舌黄未下者，下之黄自去。
（2）腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。
（3）虚寒腹满与实热腹满鉴别（二）里实兼表证证治病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。
（9）病机：表邪未尽，里实已成临床表现：发热，脉浮数——表邪未解，入里化热腹满（拒按）——邪气入里，里实已成饮食如故——正气未伤治疗：表里双解方药：厚朴七物汤桂枝汤去芍药合厚朴三物汤。
桂枝、甘草、生姜、大枣——解未尽之表邪大黄、枳实、厚朴——泄实去满（三）里实兼少阳证证治按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
（12）病机：实邪郁滞于胆胃临床表现：按之心下满痛：阳明胃脘并及少阳两胁满痛。
治则：和解少阳并攻逐阳明，双解表里方药：大柴胡汤（四）里实胀重于积证治痛而闭者，厚朴三物汤主之。
（11）病机：实热内积，气滞不行临床表现：痛而闭（腹疼胀满偏于中上腹，可伴呕吐、便闭、无矢气等）治则：行气除满，泻热通便方药：厚朴三物汤厚朴八两枳实五枚大黄四两（五）里实积胀俱重证治腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
（13）病机：燥屎内结，积胀俱重临床表现：腹满不减，减不足言——持续性疼痛治则：荡涤燥屎方药：大承气汤（六）寒积积滞证治胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
（15）病机：寒实内结，阳气虚弱临床表现：胁下偏痛——阳虚寒盛，寒实内结发热——阳气郁滞，营卫失调脉弦紧——寒实内结，脉道失煦大便不通——浊因寒凝治法方药：温药下之——大黄附子汤治法：温药下之方药：大黄附子汤大黄——泻下通便附子、细辛——温阳散寒止痛此方为后世温下剂的祖方。
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腹满寒疝宿食病脉证治第十
【要求】：
1、了解腹满、寒疝、宿食合篇意义及概念。 2、掌握腹满、寒疝的病因病机及辨证论治。
【合篇意义】：
1、腹满、寒疝、宿食病变部位都在腹部；
2、都有腹部胀满或疼痛的主证；
3、所出方治可互相借用。
甲、腹满
腹满本来是一个症状，是以腹部胀满为主 要表现。其属虚寒者，多与脾肾有关；属 实热者，多与胃肠有关。腹满还有他觉 （医生感觉如水肿、臌胀等）和自觉（患 者自觉腹胀，检查无阳性体征，如瘀血） 之别。
但仲景在本篇是将其作为病名讨论，因为：
①在篇名上冠三病之首；
②病因、病机、辨证、治则、方药齐备 （全篇26条条文有14条讨论腹满），故腹 满是以症状命名的疾病。（此种命名的疾 病很多因 （一）虚寒性腹满病因（1、5、6、7）
一、趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便 难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温 药服之。
一是舌苔是黄的，方可下之；
二是苔黄未经攻下的，方可用下法；
三是如果已经攻下而苔仍黄的，则应考虑下法是 否恰当。
3、下之不当的三种可能： ①病重药轻： 如大承气汤证而用小承气汤，此为下不得法；或
虽用了大承气而药量未用足，此为下不得力，在 这种情况下，再见腹满，拒按的可再下之，以尽 去其邪。 （文莽彦医案） ②体虚不任攻下： 如素体本虚，下之得利不止，病情转虚，舌苔虽 黄但不可再下，此须注意；再者，湿温苔黄禁下 更应牢记。 ③药不对证： 如阳明热结津枯，燥屎不行，单用下法则大便难 通，苔黄难去，此时则应改变方法，如考虑用增 液承气汤等。
【提示】 虚寒性腹满病因及证治。 【词解】 胠（qū音祛）：腋下，即胸胁两旁当臂
之处。
【讨论】
1、脾胃虚寒可致腹满
趺阳是胃脉，主中焦，脉微说明中阳不足； 弦是肝脉，主寒主痛，“趺阳脉微弦”乃 以脉理说明脾胃虚寒，肝木乘土。脾主大 腹，故按常规（道理）应见腹满。脾为阴 土，喜温恶寒，脾阳不振则浊气凝聚而为 腹满。
温药服之又有温补 温下之不同，本条属脾 胃虚寒，自然要用温补；如果是阴寒凝聚 成实之寒实证，则应温下（如大黄附子汤 证），要注意区分。
五、寸口脉弦，即胁下拘急而痛，其人啬 啬恶寒也。
【提示】
表里皆寒的腹痛脉证。
【讨论】
寸脉主表，脉弦主寒主痛，又见啬啬恶寒， 可知寒邪在表；弦又是肝脉，胁下是肝的 部位，肝气挟寒邪为病，故胁下拘急而痛， 此属里证，故可知本条是论述表里皆寒之 腹痛。
2、脾胃虚寒还可见大便难及两胠疼痛
假设不腹满而见大便难和两胠疼痛，也同 样是脾胃虚寒，肝气上逆所致。为什么呢？
因为肝主疏泄，两胠为肝经所循行的部位， 中阳虚则肝木侮土，肝气上逆，故或为腹 满，或为大便难而两胠疼痛。
3、“温药服之”是其治则
根据以上分析，可知“趺阳脉微弦” “此 虚寒从下上也”是腹满、便难及两胠痛的 病理机制的概括。病情既属虚寒，自然要 用温药，故“当以温药服之”是其治疗原 则。
4、虚实对照的辨证方法
“腹满时减，复如故”与“腹满不减，减 不足言”正好互相对照，前者为虚寒证， 后者为里实证。腹满有时减轻，不一会儿 又恢复原状，此乃脾气虚寒，运化功能减 弱所致（“脏寒生满病”即指此）。
因为寒为阴邪，得阳则散，故有时减轻； 得阴则聚，故又“复如故”。假如是实证， 腹部胀满便没有减轻的时候，即使减轻一 点也微不足道，这充分说明了“腹满不减， 减不足言”乃为典型的里实证。
（二）实证腹满的病因
根据有关条文，其病因多由于热：一是消 化失职，宿食积滞于胃而成；二是感受寒 邪，胃肠热化所致，条文后面详述。
二、辨证（2、3、13）
二、病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实， 可下之。舌黄未下者，下之黄自去。
三、腹满时减，复如故，此为寒，当与温 药。
十三、腹满不减，减不足言，当须下之， 宜大承气汤。
的腹满痛证治（10）
十、腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕 吐，附子粳米汤主之。
【词解】：
1、雷鸣：形容很响的肠鸣音。 2、切痛：切为急迫之意，切痛形容腹痛得
利害。
【讨论】：
1、病因是寒湿
“腹中寒气”说明本证病因是脾胃虚寒，不能运 化水湿，故病除脾胃虚寒外，还有水湿。“雷鸣” 说明有水，方中用附子配半夏也说明胃肠有水。 叶橘泉就认识到附子、半夏可去胃中积水，两者 缺一，效果大减。
②望舌：（伤寒、金匮论脉的条文很多，论舌的 极少，故后世大有发展。）这里舌黄是指舌苔黄， 应是深黄而燥，再有腹满拒按等才是可下之证。
按：某些严重的虚寒性腹痛，也有按之痛的情况， 如大建中汤中“痛而不可触近”之证，故还要与 “望、闻、问” 结合才更全面。
2、“舌黄未下者，下之黄自去”的三层含义：
【提示】 腹满虚实的辨证及治法。
【讨论】
1、辨别腹满虚实的方法：
①切按腹部：“按之不痛为虚，痛者为 实”。为什么呢？因为：
a/虚证腹满是脾虚所致气聚，按之可助脾 气运转，所聚之气得散，故不但按之不痛， 而且喜按喜温；
b/实证腹满是有形之实邪（如宿食、燥屎、 瘀血、水饮等）积结于胃肠，是实邪有碍 于脏，不按已痛，按之痛上加痛，故按之 痛者可知为实证。
也有人认为本条是论述寒疝，寒疝病因是 寒，主证是痛，说明腹满（痛）与寒疝在 病机上有相似之处，故合篇讨论。
六、夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热 色和者，善嚏。
七、中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不 能，此人肚中寒。
【提示】
因同证异的感寒证。
【讨论】
上两条说明无论内寒、外寒，其预后的关 键在于里阳的盛衰。前条是里阳不虚，犹 能抗邪于外，故发热善嚏；后条里阳已虚， 不能抵抗外寒，故寒邪入里而为下利，欲 嚏不能。总之，同一病因，由于体质不同 而有外寒、里虚之别。
“减不足言”是插笔，目的是加强辨证，与 “不减”对举加强实证的辨证。这种主证 对比，一虚一实相互对照的辨证和写作方 法，颇值效法。
主诉 腹诊 舌苔 治法
虚证
实证
腹满时减
腹满不减
按之不痛
按之痛甚
苔白滑
焦黄起刺
宜温补（理中 宜攻下（承气
辈）
辈）
三、证治
（一）虚寒证（10、14、16） 1、附子粳米汤证—脾胃虚寒、水湿内停
【要求】：
1、了解腹满、寒疝、宿食合篇意义及概念。 2、掌握腹满、寒疝的病因病机及辨证论治。
【合篇意义】：
1、腹满、寒疝、宿食病变部位都在腹部；
2、都有腹部胀满或疼痛的主证；
3、所出方治可互相借用。
甲、腹满
腹满本来是一个症状，是以腹部胀满为主 要表现。其属虚寒者，多与脾肾有关；属 实热者，多与胃肠有关。腹满还有他觉 （医生感觉如水肿、臌胀等）和自觉（患 者自觉腹胀，检查无阳性体征，如瘀血） 之别。
但仲景在本篇是将其作为病名讨论，因为：
①在篇名上冠三病之首；
②病因、病机、辨证、治则、方药齐备 （全篇26条条文有14条讨论腹满），故腹 满是以症状命名的疾病。（此种命名的疾 病很多因 （一）虚寒性腹满病因（1、5、6、7）
一、趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便 难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温 药服之。
一是舌苔是黄的，方可下之；
二是苔黄未经攻下的，方可用下法；
三是如果已经攻下而苔仍黄的，则应考虑下法是 否恰当。
3、下之不当的三种可能： ①病重药轻： 如大承气汤证而用小承气汤，此为下不得法；或
虽用了大承气而药量未用足，此为下不得力，在 这种情况下，再见腹满，拒按的可再下之，以尽 去其邪。 （文莽彦医案） ②体虚不任攻下： 如素体本虚，下之得利不止，病情转虚，舌苔虽 黄但不可再下，此须注意；再者，湿温苔黄禁下 更应牢记。 ③药不对证： 如阳明热结津枯，燥屎不行，单用下法则大便难 通，苔黄难去，此时则应改变方法，如考虑用增 液承气汤等。
【提示】 虚寒性腹满病因及证治。 【词解】 胠（qū音祛）：腋下，即胸胁两旁当臂
之处。
【讨论】
1、脾胃虚寒可致腹满
趺阳是胃脉，主中焦，脉微说明中阳不足； 弦是肝脉，主寒主痛，“趺阳脉微弦”乃 以脉理说明脾胃虚寒，肝木乘土。脾主大 腹，故按常规（道理）应见腹满。脾为阴 土，喜温恶寒，脾阳不振则浊气凝聚而为 腹满。
温药服之又有温补 温下之不同，本条属脾 胃虚寒，自然要用温补；如果是阴寒凝聚 成实之寒实证，则应温下（如大黄附子汤 证），要注意区分。
五、寸口脉弦，即胁下拘急而痛，其人啬 啬恶寒也。
【提示】
表里皆寒的腹痛脉证。
【讨论】
寸脉主表，脉弦主寒主痛，又见啬啬恶寒， 可知寒邪在表；弦又是肝脉，胁下是肝的 部位，肝气挟寒邪为病，故胁下拘急而痛， 此属里证，故可知本条是论述表里皆寒之 腹痛。
2、脾胃虚寒还可见大便难及两胠疼痛
假设不腹满而见大便难和两胠疼痛，也同 样是脾胃虚寒，肝气上逆所致。为什么呢？
因为肝主疏泄，两胠为肝经所循行的部位， 中阳虚则肝木侮土，肝气上逆，故或为腹 满，或为大便难而两胠疼痛。
3、“温药服之”是其治则
根据以上分析，可知“趺阳脉微弦” “此 虚寒从下上也”是腹满、便难及两胠痛的 病理机制的概括。病情既属虚寒，自然要 用温药，故“当以温药服之”是其治疗原 则。
4、虚实对照的辨证方法
“腹满时减，复如故”与“腹满不减，减 不足言”正好互相对照，前者为虚寒证， 后者为里实证。腹满有时减轻，不一会儿 又恢复原状，此乃脾气虚寒，运化功能减 弱所致（“脏寒生满病”即指此）。
因为寒为阴邪，得阳则散，故有时减轻； 得阴则聚，故又“复如故”。假如是实证， 腹部胀满便没有减轻的时候，即使减轻一 点也微不足道，这充分说明了“腹满不减， 减不足言”乃为典型的里实证。
（二）实证腹满的病因
根据有关条文，其病因多由于热：一是消 化失职，宿食积滞于胃而成；二是感受寒 邪，胃肠热化所致，条文后面详述。
二、辨证（2、3、13）
二、病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实， 可下之。舌黄未下者，下之黄自去。
三、腹满时减，复如故，此为寒，当与温 药。
十三、腹满不减，减不足言，当须下之， 宜大承气汤。
的腹满痛证治（10）
十、腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕 吐，附子粳米汤主之。
【词解】：
1、雷鸣：形容很响的肠鸣音。 2、切痛：切为急迫之意，切痛形容腹痛得
利害。
【讨论】：
1、病因是寒湿
“腹中寒气”说明本证病因是脾胃虚寒，不能运 化水湿，故病除脾胃虚寒外，还有水湿。“雷鸣” 说明有水，方中用附子配半夏也说明胃肠有水。 叶橘泉就认识到附子、半夏可去胃中积水，两者 缺一，效果大减。
②望舌：（伤寒、金匮论脉的条文很多，论舌的 极少，故后世大有发展。）这里舌黄是指舌苔黄， 应是深黄而燥，再有腹满拒按等才是可下之证。
按：某些严重的虚寒性腹痛，也有按之痛的情况， 如大建中汤中“痛而不可触近”之证，故还要与 “望、闻、问” 结合才更全面。
2、“舌黄未下者，下之黄自去”的三层含义：
【提示】 腹满虚实的辨证及治法。
【讨论】
1、辨别腹满虚实的方法：
①切按腹部：“按之不痛为虚，痛者为 实”。为什么呢？因为：
a/虚证腹满是脾虚所致气聚，按之可助脾 气运转，所聚之气得散，故不但按之不痛， 而且喜按喜温；
b/实证腹满是有形之实邪（如宿食、燥屎、 瘀血、水饮等）积结于胃肠，是实邪有碍 于脏，不按已痛，按之痛上加痛，故按之 痛者可知为实证。
也有人认为本条是论述寒疝，寒疝病因是 寒，主证是痛，说明腹满（痛）与寒疝在 病机上有相似之处，故合篇讨论。
六、夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热 色和者，善嚏。
七、中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不 能，此人肚中寒。
【提示】
因同证异的感寒证。
【讨论】
上两条说明无论内寒、外寒，其预后的关 键在于里阳的盛衰。前条是里阳不虚，犹 能抗邪于外，故发热善嚏；后条里阳已虚， 不能抵抗外寒，故寒邪入里而为下利，欲 嚏不能。总之，同一病因，由于体质不同 而有外寒、里虚之别。
“减不足言”是插笔，目的是加强辨证，与 “不减”对举加强实证的辨证。这种主证 对比，一虚一实相互对照的辨证和写作方 法，颇值效法。
主诉 腹诊 舌苔 治法
虚证
实证
腹满时减
腹满不减
按之不痛
按之痛甚
苔白滑
焦黄起刺
宜温补（理中 宜攻下（承气
辈）
辈）
三、证治
（一）虚寒证（10、14、16） 1、附子粳米汤证—脾胃虚寒、水湿内停