关于外带治疗药物知情同意书

关于外带治疗药物的相关规定及知情同意书

为了保证您的用药和治疗安全，根据上级要求对于外带药物我中心原则上不予使用。若您认为药物质量可靠，一定要求我们给您使用，虽经我们的肉眼观察药品外观未发现问题，但并不能保证您的药品质量安全可靠，使用过程中仍可能发生药物本身的副作用及各种严重的不良反应，如发热、感染、过敏性休克、严重的心律失常等。

为确保病人的用药医疗安全，本中心对外带药做如下规定：

1 对输液用的外带抗生素，本中心一律不予执行。

2 其它输液的外带药物，均需持有上级医院开具的正规输液治疗单到本中心办理相关手续后方可执行。

3 对外带药物，本中心执行过程中及之后发生的药物不良反应及迟发反应。本中心医务人员将按常规进行积极的抢救，但对于此外带药输液的后果不承担相应的责任。

以上规定本人或家属认真阅读，知情同意并签字。

告知人签名：时间：

患者签名：

患者授权人签名：

时间：