切口设计

（5）骨膜periosteum：较薄，紧贴于颅骨表 面，因而此区很少发生骨膜下血肿。骨膜与 颞肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下 疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相 通，再向前则与面的颊脂体相连续。因此， 颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时， 可向下蔓延至面部，形成面深部的血肿或脓 肿，而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到 颞筋膜下疏松结缔组织中。
颅脑手术切口设计
王江飞
切口设计原则：
1 距离病变最近，尽量避开功能区 2 对脑组织的牵拉最小 3 能尽早阻断病变的血供 4 皮瓣基底不得小于5cm
颅部重要骨性标志
头部以眶上缘、颧弓上缘、外耳门上 缘至乳突的连线为界，分为后上方的 颅部和前下方的面部。
颅部的骨性标志对了解相对应的颅内 结构，尤其脑组织的重要功能部位， 以便在进行颅脑手术时尽量避免或减 少损伤，有重要的临床意义。
（2）浅筋膜：所含脂肪组织和纤维小隔较少。 耳廓前有颞浅血管和耳颞神经，耳廓后有耳 后血管和枕小神经，沿颞区自下而上呈放射 状向额顶枕区走行。经此区进行开颅术时， 皮瓣的基部应在下方，既包括上述的血管和 神经，以保证皮瓣的存活和感觉。
（3）颞筋膜temporal fascia： 1）颞浅筋膜：为帽状腱膜的延续，较薄弱， 向下渐与颞深筋膜相延续。耳前肌和耳上肌 起于膜状腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三 肌均止于耳根。 2）颞深筋膜：上方附着于上颞线，向下分为 深、浅两层附着于颧弓的内、外侧面，两层 之间夹有脂肪和血管，颞中动脉(发自上领动 脉)及颞中静脉由此经过。由于此筋膜非常致 密，检查伤口时手指可摸到坚硬的筋膜边缘， 可能被误认为是颅骨的损伤。
9. 上项线superior nuchal line：是由枕外隆 凸向两侧延伸的弓形骨峰，其深面为横窦。
10. 前囟点brebma：又称额顶点，自眉间 向后13 cm处，为冠状缝与矢状缝汇合处， 故又称冠矢点。新生儿前囟位于此点。前 囟膨出是。颅内压增高的体征。
11. 人字点lambda：又称顶枕点，位于枕 外隆凸上方约6 cm处，为矢状缝和人字缝 的交点处。新生儿后囟位于此点。
（4）颞肌temporal muscle：呈扇形，起自颞 窝和颞筋膜深面，前部肌纤维垂直向下，后 部肌纤维几乎水平向前，肌纤维逐渐集中， 经颧弓深面，止于下颌骨的冠突。经颞区开 颅术切除部分颞骨鳞部后，颞肌和颞筋膜有 保护脑膜和脑组织的作用，故开闭合性硬膜 外血肿清除术及颞肌下减压术常采用颞区入 路。颞肌深部有颞深血管和神经，颞深动脉 来自上颌动脉，颞深神经来自下颌神经，支 配颞肌。
层次：覆盖于此区的软组织，由浅入深分为 五层，依次为：皮肤、浅筋膜、帽状腱膜及 颅顶肌(额、枕肌)、腱膜下疏松结缔组织和 颅骨外膜。其中，浅部三层紧密连接，难以 将其各自分开，因此，常将此三层合称“头 皮”。深部两层连接疏松，较易分离。
（1）皮肤skin：此区皮肤厚而致密，并有 两个显著特点，一是含有大量毛囊、汗腺 和皮脂腺，为疖肿或皮脂腺囊肿的好发部 位；二是具有丰富的血管，外伤时出血多， 但伤口愈合较快。发根斜性穿过真皮到达 浅筋膜，附于毛囊，手术切口应与毛发的 方向一致，以减少对毛囊的破坏。
4 冠状缝：翼点与前囟点的连线。 5上矢状窦：相当于矢状线位置。 6 窦汇：位于枕外隆凸深面。 7 横窦：相当于上项线深面。
颅顶部的层次结构特点
颅部由颅顶、颅底和颅腔三部分组成。颅 顶又分为额顶枕区和颞区，并包括其深面 的颅顶诸骨。
额顶枕区
境界：前为眶上缘，后为枕外隆凸和上项 线，两侧借上颞线与颞区分界。
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颅内重要结构的体表投影
1 大脑纵裂：相当于矢状线位置。
2 外侧沟：定眉间至枕外隆凸为矢状线，在颧 弓中点上方4 cm处(约2横指)即为翼点，从翼点 至矢状线前四分之三处(75%)的连线即为大脑 外侧沟投影线。或翼点与顶结节连线的前2/3。 3 中央沟：从翼点至矢状线中点(50%)后1.25 cm处的连线即为大脑中央沟投影线。或自矢状 线中点后方2cm处一点向两侧前下方划一线， 与矢状线成67.5角。此线上9cm一段即为中央 沟位置。
7. 乳突mastoid process：位于耳垂后方。 乳突后部的内面为乙状窦沟，容纳乙状窦。
8. 枕外隆凸external occipital protuberance： 位于枕骨外面中部的隆起，其内面为窦汇。 枕外隆凸的下方有枕骨导血管。颅内压增 高时此导血管常扩张。颅后窝开颅术若沿 枕外隆凸作正中切口时，注意勿伤及枕骨 导血管和窦汇，以免导致大出血。
5. 翼点pterion：位颧弓中点上方约3.8 cm 处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多 数呈“H”型，少数呈“N”型。翼点内面有 脑膜中动脉前支经过，此处遭受暴力打击 时，骨折碎片可伤及此动脉，形成硬膜外 血肿。
6. 星点asterion：位于颅后部两侧，是枕、 顶、颞三骨在乳突根后上方的交汇点。相 当于外耳门上缘与枕外隆凸连线上方1.5 cm，外耳道中心点后约3.5 cm处。星点适 对横窦转折为乙状窦处。
颞区
境界：位于颅顶的两侧，介于颞上线与颧 弓上缘之间，前方至颧骨的额突和额骨的 颧突，后方达乳突基部和外耳门。
层次：此区的软组织，由浅入深亦有五层， 依次为：皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌和 颅骨外膜。
（1）皮肤：颞区前部的皮肤较薄，移动性 较大，手术时纵行或横行切口易缝合，愈 后的瘢痕不明显。
（3）帽状腱膜epicranial aponeurosis：为 一厚而坚韧的腱膜，前连枕额肌的额腹， 后连枕腹，在正中部向后突出附着于枕骨 隆凸，在两侧作为耳上肌和耳前肌的起点， 并逐渐变薄，续于颞浅筋膜，附着于颧弓， 犹如一顶紧扣在头顶的帽子。
枕额肌的额腹前方止于额下皮肤，部分纤 维与眼轮匝肌混合；后方在冠状缝稍前方 与膜状腱膜相连，收缩时额部产生横纹。

（2）浅筋膜superficial fascia：由致密的结缔 组织和脂肪组织构成，并有许多粗大而垂直 的纤维束，使皮肤和帽状腱膜紧密相连，并 将此层分隔成许多小格，其中充满脂肪，内 有血管和神经穿行。感染时渗出物不易扩散， 所以肿胀局限，早期即可压迫神经末梢引起 剧痛。另外，小格内血管的壁被周围结缔组 织紧密固定，当血管损伤时不易自行收缩闭 合，故出血较多，常需压迫或缝合止血。
（5）颅骨外膜pericranium：由致密结缔 组织构成，借少量结缔组织与颅骨表面相 连，二者易于剥离。但骨膜与颅缝紧密愈 着，并深入缝间，成为骨缝膜，与颅内的 硬脑膜外层融合。因此，骨膜下血肿，常 局限于一块颅骨的范围内，这一特征易于 与腱膜下血肿鉴别。
颅骨外膜对颅骨的营养作用较少。剥离后 不影响颅骨的生长。
（4）腱膜下疏松结缔组织（又称腱膜下隙 subaproneurotic space）：是位于帽状腱膜与 颅骨骨膜之间的薄层疏松结缔组织。头皮借此 层与颅骨外膜疏松连接，故移动性大，开颅时 可经此间隙将皮瓣游离后翻起，头皮撕脱伤也 多沿此层分离。腱膜下隙出血或化脓时，可迅 速蔓延到整个颅顶，形成较大的血肿。
1. 眉弓superciliary arch：是位于眶上缘上方的 弓形隆起，此处皮肤表面长有眉毛。眉弓适对 大脑额叶的下缘。 2. 眉间glaballa：位于两眉弓之间的中点。 3. 额结节frontal tuber：为额骨外面最突出部。 深面适对大脑额中回。 4. 颧弓zygomatic arch：由颧骨的颞突和颞骨 的颧突共同构成，平颧弓上缘，相当于大脑半 球颞叶前端的下缘。
枕额肌的枕腹起自上项线的外侧部，行向 前上方，止于帽状腱膜的后缘，收缩时牵 引头皮向后。
帽状腱膜借浅筋膜的纤维隔与皮肤紧密相 连，临床将皮肤、浅筋膜和帽状腱膜三层 合称为头皮。头皮外伤时，如未伤及帽状 腱膜，则伤口裂开不明显;如帽状腱膜同时 受伤，由于额枕肌的收缩牵拉则伤口裂开， 尤以横向伤口为甚。缝合头皮时一定要将 此层缝好，才能减少皮肤的张力，有利于 伤口的愈合和止血。