神经外科手册--17周围神经

17．周围神经周围神经系统（PNS ）由如下结构（包括Ⅲ-Ⅻ颅神经，脊神经，四肢神经以及颈丛，臂丛和腰丛）及其连接中枢神经系统（CN S ）和末位器官的神经纤维或轴突组成，后者包括运动性和感觉性，躯体性和内脏性1。

拇指 屈/伸发生在手掌平面 外展/内收发生在手掌的右侧三角平面 偶尔出现尺神经支配拮抗肌的反常现象 表17-3 拇指的三条神经分布NB：美国拇指序号习惯为：1=拇指，2=示指，3=中指，4=环指，5=小指※粗体表示主要的神经分布。

还存在不同观点，所列出的是根据文献得出的大多数观点＃干（臂丛的干）：S=上干，M=中干，I=下干, all=所有三个干§束（臂丛的束）：P=后束，L=外侧束，M=内侧束※指主要的神经分布，小分支通过附加说明列出。

例如，当神经根表示为C5（C4-6）时，表示C5是主要的神经支配，但是每个节段都有C4-6的支配＃丛：L=腰丛，S=骶丛§髂腰肌是髂肌和腰大肌的合并说法△“腿筋”：常见的肌肉群名称，：半腱肌和半膜肌（总称中央腿筋）和股二头肌（外侧腿筋）η拇长伸肌是最典型的L5分布的肌肉** 此肌肉在临床无法检查，但对于EMG很重要（拇：为脚拇指，由于词库不足引起）17.1臂丛最常见的臂丛由C5-T1神经根的前支组成（后支分布于脊旁肌），所画示意图见图17-1。

图17-1 臂丛的示意图（经许可：Churchill Livingstone,Edinburgh,1973,R.Warwick & P.Williams:Gray’s Anatomy 35th Edition Longman Group UK Limited)臂丛分支表17-4显示了特定的肌肉动作等，同样见于图17-1，“＼”指出所列肌肉的神经支配。

“→”表示前面神经的分支。

桡神经（C5-C8）见图17-3桡神经（及其分支）分布在上臂和前臂的伸肌＼肱三头肌（所有3个头）＼肱桡肌＼桡侧腕长&短伸肌（后者来自大致终末分支的部位）＼旋后肌（来自终末分支附近）→继续延续为后骨间神经进入前臂（C7，C8）＼尺侧腕伸肌＼指伸肌＼小指伸肌＼拇短伸肌&拇长伸肌＼拇长展肌＼示指伸肌腋神经（C5，C6）见图17-3＼小圆肌＼三角肌正中神经（C5-T1）见图17-31.上臂无分布2.除了尺神经支配的两块肌肉外，支配前臂所有的旋前肌和屈肌＼旋前圆肌＼桡侧腕屈肌＼掌长肌＼指浅屈肌3.手部=仅支配“LOAF”肌肉＼L umbricals 1&2(第1，2蚓状肌)＼O pponens(拇对掌肌)＼A bductor pollicis brevis(拇短展肌)＼F lexor pollicis brevis(拇短屈肌)→在肘或更远处的分支是前骨间神经（纯运动神经）＼Ⅰ&Ⅱ指深屈肌＼拇长屈肌＼旋前方肌尺神经(C8,T1)见图17-31.上臂无分布2.仅支配前臂两块肌肉＼尺侧腕屈肌＼Ⅲ-Ⅴ指深屈肌3.所有手肌（包括上述的“LOAF”肌，见上）＼拇收肌＼拇短屈肌＼所有背侧和掌侧的骨间肌＼3&4蚓状肌＼小鱼际肌（小指展肌，对掌肌&短屈肌）肌皮神经（C5，C6）支配上臂屈肌＼喙肱肌＼肱二头肌＼肱肌→前臂外侧皮神经（终末支）支配前臂桡侧皮肤的感觉肩胛背神经（C4，C5）＼菱形肌（大&小）＼肩胛提肌肩胛上神经（C5，C6）＼肩胛上肌＼肩胛下肌肩胛下神经（C5-7）＼大圆肌＼肩胛下肌胸背神经（C6，C6，C8）＼背阔肌胸长神经（C5-7）起自近端神经根＼前锯肌（拉肩胛骨向前紧贴胸廓）；损伤出现“翼状肩胛”。

（检查方法：让病人斜靠墙，上臂外展，如果前锯肌无收缩，肩胛会和后胸壁分离。

）17.2 周围神经疾病定义周围神经病：有时也用“多发神经病”一词，指周围神经弥散性病变，产生无力、感觉障碍，和/或反射改变单神经病：单根神经的病变，经常由创伤或压迫造成多发性单神经病累及到2支或更多的神经，通常由全身性疾病引起（例如血管炎，糖尿病等）周围神经疾病分为先天性和获得性二类，最常见的先天疾病是Charcot-Maric-Tooth综合征（腓骨肌肉萎缩）。

获得性单纯感觉性神经病（无自主功能障碍）很少见，可见于维生素B6治疗或副肿瘤综合征（见下）。

此问题可见p534压迫性神经病。

一种周围神经病病因的记忆方法是“DANG THE RAPIST”（见表17-6）。

糖尿病、酒精中毒和急性感染性多神经炎（Guillain-Barre 综合征，下画线）占90%。

其他病因包括：动脉炎/血管炎，不明意义的单克隆性γ-球蛋白病(MGUS)，丙型肝炎病毒（HCV）相关的冷球蛋白血症，急性特发性多神经炎，口眼干燥关节炎综合征（Sjogren’s综合征/病）。

副肿瘤综合征：不到1%的癌症病人出现中枢神经系统症状（见p90）。

在早期的描述中3，就有和癌症有关的不明原因的周围感觉性神经病。

因此，对于不明原因的感觉性神经病病人，应除外隐性癌症。

平均间隔28个月后4，高达35%的病人会被发现患有癌症，因此即使第一次随访阴性，也应该继续随访。

检查：对不明原因的外周神经病病人的最初随访包括：1、血液检查：Hgb-A1C,TSH,ESR和维生素B122、EMG假性神经病定义：心因性的躯体疾病或装病而出现的疼痛，感觉异常，痛觉过敏，无力，甚至可以有客观发现，如颜色和温度的变化，和神经病的症状相似5。

酒精性神经病以产生弥散的感觉性神经病为特征，伴跟腱反射消失。

臂丛神经病6（p918）臂丛神经病的病因鉴别诊断：1.肿瘤：例如Pancoast综合征（几乎都见于下丛病变）2.（特发性）臂丛炎：最常见的是上丛或弥散性病变（见下）3.病毒4.继发于放射治疗：常为弥散性（见下）5.糖尿病6.血管炎7.遗传性：主要为基因性8.创伤（见p532）诊断：在病因不明的情况下，做CXR（用顶脊柱前凸位）、血糖、血沉和ANA检查。

通常特发性臂丛神经炎在4周时会开始出现某些缓解。

如果到时无缓解则需要做臂丛MRI。

特发性臂丛神经病其他文献中，也有称之为(麻痹性)臂丛神经炎、臂丛炎、神经痛性肌萎缩，Parsonage-Turner 综合征的。

究竟是感染还是炎症尚不清楚，可能是一种过敏机制。

预后一般良好。

在一篇经典文献中复习了99个病例7：男：女=2.4：1。

25%的病人既往或同时有上呼吸道感染的病史。

可以在接种后发病。

34%累及双侧。

主要症状是急性发作的剧烈疼痛伴力弱。

力弱和疼痛同时出现，或当疼痛减轻后一段时间（70%见于疼痛发作后的2周内）出现。

力弱从不会先于疼痛出现，80%的病人力弱突然发作。

疼痛一般为持续性，被描述为“锐痛”、“跳痛”、“刺痛”等。

上臂运动可以使疼痛加剧，15%出现肌肉疼痛。

疼痛持续数小时到数周。

35%发生感觉异常。

疼痛通常不放射。

当症状为双侧时，力弱通常不对称。

EMG/NVC可以帮助定位受累的臂丛，还可以在尚未出现临床症状时发现对侧肢体受累。

此检查必须等发病超过3周作才有意义。

检查96%有无力或麻痹，50%局限在肩带。

易受累肌肉的先后顺序为：三角肌，棘肌（spinati）,前锯肌，肱二头肌和肱三头肌。

20%发生翼状肩胛。

60%的臂丛病变出现混合性感觉缺失（表面皮肤和本体感觉）。

感觉缺失最常见于上臂的外表面（旋绕的神经分布）和前臂桡侧面。

反射是可变的。

总之，主要受累的区域为56%累及上丛，38%弥散性受累，6%累及下丛。

转归：主要累及上丛的病人功能恢复较好，60%的病人一年后功能恢复正常，而累及下丛的病人恢复要1/5-3年。

据估计1年内的恢复率为36%，2年内为75%，3年内为89%，仅5%复发。

没有证据显示激素可以影响病程。

放射神经病常见于对乳腺癌进行腋窝部外放疗后。

出现伴或不伴无力的感觉缺失。

可能需要做CT或MRI 以除外肿瘤侵袭臂丛。

腰骶丛神经病和特发性臂丛炎（见上）类似。

有争议的是此病是否单独存在而不伴糖尿病。

经常以下肢的间断疼痛起病，在随后的数天至数周内出现伴或不伴肌肉萎缩的无力。

感觉症状不明显，通常有感觉异常。

仅偶尔出现客观的感觉缺失。

股神经可能有压痛。

鉴别诊断当股四头肌无力和疲劳时可能和股神经病或L4脊神经根病相混淆。

同样，当看到足下垂时，可能错误地怀疑L5脊神经根病或腓神经病。

偶尔直腿抬高试验阳性。

显著特点是无背痛，Valsalva 试验（用力呼气，抵住关闭的声门以增加胸内压）或背部运动可以使疼痛加剧，并且明显影响感觉。

和足下垂的鉴别见p872，和其他原因引起的坐骨神经痛的鉴别见p867。

病因学除了肿瘤外，其他的病因和臂丛神经病（见上）的病因类似。

应考虑到盆腔占位（直肠指诊检查前列腺）。

检查除了用腰椎MRI和盆腔CT代替臂丛MRI以除外占位外，和臂丛神经病（见上）的诊断相似。

EMG是诊断的关键：分布不均的去神经的证据（肌纤维颤动电位和运动单元电位不是数量减少，就是振幅或时程和多相电位增加）涉及至少2个节段水平并有脊旁肌电减少具有高诊断价值，（除外糖尿病等的情况下）。

疼痛的缓解要早于肌力的恢复。

一般说来，病情改善表现为单相、慢波（数年）和不完整波。

糖尿病性神经病大约50%的糖尿病人出现神经病的症状，或在电生理诊断试验中显示神经传导速度减慢。

严格控制血糖可降低糖尿病性神经病的发生9。

关于不同临床综合征的数量尚有争论，此病可能是一个征候群10，有许多种不同的症状组合。

一些比较确定的综合征包括：1．原发感觉性多神经病：为全身性，和手相比，更易影响足和腿。

呈慢性进行性，常伴逐渐加重的远侧振动觉的丧失（通常随年龄缺失，在40岁以后每年丧失1%），表现为疼痛，感觉异常和感觉迟钝。

足底对于压力可能是敏感的。

2．自主性神经病：影响到膀胱，内脏和循环反射（导致直立性低血压）。

能导致无力、排尿障碍、腹泻、便秘、瞳孔光反应损害。

3．糖尿病神经丛病，或近端神经病，可能继发于神经的血管损伤（与糖尿病性单神经炎相同）A.发生于超过50岁患中度Ⅱ型糖尿病病人，经常和股神经病混淆，出现臀部、大腿、膝盖前部，有时小腿内侧剧烈疼痛，股四头肌，髂腰肌，偶尔大腿内收肌无力，膝腱反射消失，可能沿大腿内侧和小腿感觉缺失，疼痛常在数周内缓解，而无力要持续数月。

B.糖尿病性肌肉萎缩，发生于相同人群，经常被诊断为糖尿病后不久。

其他名称包括：Bruns-garland 综合征，缺血性多数性单神经病，不对称性疼痛间断发作（通常为一种深部痛或烧灼痛，伴新出现的刺痛发作,夜间最严重。

部位：背、臀部，大腿或小腿，近端肌肉或远端肌肉进行性无力，常出现体重下降。

膝腱反射消失或减弱，感觉缺失不明显，近端肌肉（特别是大腿的近端肌肉）可以萎缩。

EMG显示恒定的脱髓鞘伴轴突变性和脊髓旁受累，没有肌萎缩。

症状为进行性或在数周甚至长达18个月内逐步发展，然后逐渐消退。