中医科医疗质量评价体系与考核标准
中医科医疗质量管理制度
中医科医疗质量管理制度1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。
2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
中医科医疗质量评价分析
中医科医疗质量评价分析中医科是我国传统医学的重要组成部分，对维护人民健康起到了重要的作用。
随着社会的发展和医疗水平的提高，中医科的医疗质量评价也成为医疗行业的重要课题。
本文将从中医科医疗质量的评价指标、评价方法及其现状等方面进行分析。
1.医疗技术水平：中医科医院的医疗技术水平是评价中医科医疗质量的重要指标之一、中医科医生的医术水平、中医药的临床应用等均需要考量。
2.医疗服务质量：中医科医疗的服务质量包括医院环境、医护人员的服务态度、沟通能力等方面。
患者对医疗服务的满意度是评价中医科医疗质量的重要指标。
3.治疗效果：治疗效果是中医科医疗质量的核心指标之一、可以通过观察患者的病情变化、治愈率、康复速度等指标来评价中医科医疗的治疗效果。
1.客观评价：客观评价是通过收集和分析大量的数据来评价医疗质量。
可以通过患者的病情记录、治疗结果等指标来进行客观评价。
同时，还可以通过对医生的临床数据、医院的手术成功率等指标进行客观评价。
2.主观评价：主观评价是通过患者和医务人员的主观感受来评价医疗质量。
可以通过患者的满意度调查、医生的自评等方式进行主观评价。
1.评价指标不够科学：目前中医科医疗质量评价的指标体系相对较为滞后，很难真正反映出中医科医疗质量的优劣。
需要进一步完善指标体系，使其更具科学性和客观性。
2.数据收集和分析不足：中医科医疗质量评价需要大量的数据进行分析和评估，但是目前数据收集和分析的工作相对欠缺。
需要建立完善的数据收集和分析系统，以便更好地评价中医科医疗质量。
3.医生和患者态度不一致：医生和患者对中医科医疗质量的评价往往存在一定的差异。
医生更注重医疗技术的水平，而患者更注重医疗服务和治疗效果。
需要在评价过程中充分考虑医生和患者的意见，以形成更全面的医疗质量评价。
综上所述，中医科医疗质量评价是一个复杂而重要的工作。
需要进一步完善评价指标和方法，建立科学的评价体系。
同时，还需要加强数据收集和分析工作，以更好地评估中医科医疗质量。
医疗质量评价体系与考核标准
医疗质量评价体系与考核标准规范了患者服核心制度的落实等方面进行了明确的规定，这套体系重点在医疗行为的规范、强化了微创、介病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，务与患者安全目标、入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，急救质量方面，对院前、院内急诊、院前的标准;与“手术风险评估””引入了“手术安全核查医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，专科医疗分别作了重点规定;培训、如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范规范了消毒供及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;护理质量，重点是护理应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准; 分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。
四川省人民医院院李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。
现任四川省医学科学院·四川省政协文体医卫委员会副主任，长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，全国中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，四川省科学技术协会副主席，四川省医院管理四川省医师协会副会长，全国医科院协会副会长，病案管理委员会副主任，协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。
长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。
先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，全国先全国卫生系统抗震救灾先进个人、参编著作一部。
曾荣获全国卫生系统先进工作者、进工作者、四川省十佳博爱医院院长。
麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标一、科室管理(50分)1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。
评价要点1无非卫生技术人员从事诊疗活动2所有在科室执业的医师、护士均已注册。
3执业医师、护士无超范围执业。
4无虚假、违法医疗广告。
5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6护士与床位比例符合医院规定的要求。
中医院病历质量管理评价制度与奖惩办法
1.强化病历书写规范培训
（1）开展新入职医护人员的病历书写规范培训，确保其在入职前掌握病历书写的基本要求。
（2）定期对全院医护人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。
（3）针对病历书写中的常见问题，组织专题讲座和讨论，促进医护人员相互学习、共同提高。
2.完善病历质量控制体系
2.建立病历质量管理荣誉制度
（1）对连续多年病历质量管理优秀的个人，授予荣誉称号，并在全院范围内进行表彰。
（2）对病历质量管理取得显著成效的科室，给予表彰和宣传，提升科室荣誉感。
八、病历质量管理沟通与协作
1.建立跨科室沟通机制
（1）鼓励不同科室之间就病历质量管理进行沟通交流，分享经验，共同提升病历质量。
二、奖惩办法
1.奖励措施
（1）对病历质量评价优秀的个人，给予一定的物质和精神奖励。
（2）对连续多年病历质量评价优秀的科室，给予一定的奖励，并在全院范围内进行表彰。
2.惩罚措施
（1）对病历质量评价不合格的个人，视情节轻重，给予口头警告、书面警告、罚款等处罚。
（2）对病历质量评价不合格的科室，责成科室主任进行整改，并在医院质量会议上进行通报批评。
2.定期开展病历质量管理评估
（1）定期对病历质量管理工作的实施情况进行评估，总结经验，发现问题，持续改进。
（2）将病历质量管理评估结果作为医院质量管理的重要内容，纳入医院年度考核。
五、病历质量评价结果的应用
1.个人评价结果应用
（1）个人评价结果作为医护人员年度考核、职称评定、岗位晋升的重要依据。
（2）对评价结果优秀的个人，优先推荐参加各类学术交流和业务竞赛。
（1）开展病历质量管理宣传活动，提高全院医护人员对病历质量管理的认识。
中医科医疗质量评价
中医科医疗质量评价体系与考核标准
附件一：科室医疗质量评价指标：
1、月门诊人次；
2、出院人次；
3、平均住院床日；
4、药品比例；
5、床位使用率；
6、处方合格率达95%；
7、住院病人三日确诊率90%；
8、出入院诊断符合率95%
9、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；
10、传染病报告率100%；
11、甲级病历率90%；
12、危重病人抢救成功率80%；
13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%。
附件二：科室重点监测指标：
科室重点监测指标：
1、压疮发生率；
2、跌倒发生率；
3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；
4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；
5、24/48小时重返ICU率；
6、手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患
者肺部感染发生率；
7、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；
8、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；
9、医疗器械不良事件报告；
10、药物不良反应报告；
附件三：三级医院评审指标
能熟练运用中医辨证论治，对中医科常见病、多发病、疑难病和急、危、重症进行诊断与鉴别诊断，以中医进行治疗，辨证论治准确，理法方药完整统一，有较高的疗效。
附件四：临床路径及单病种质量控制
参见相关卫生部病种临床路径。
中医药特色评价指标体系及评价细则
7．医院内部中药制剂达到50种以上
提供内部制剂清单。每减少5种扣2分
10
评价考核要点
主要内容
检查评价方法
应得分
实得分
扣分理由
（六）临床科研（30分）
1．医院应有支持中医临床科研的具体措施；重点学科、专科的课题应与特色病种相结合
查阅近三年院、科的科研规划。无规划及具体措施，不得分；课题与特色结合不紧密，扣2～5分
5
2．采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例不低于10%
查阅上年度医院针灸科、推拿按摩科、理疗科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次，其门诊人次总和占医院门诊总人次的比例每低于标准1个百分点，扣1分
10
3．中药处方数占处方总数的比例不低于50%
查阅上年度统计资料。每低于标准5个百分点，扣2分
查阅近三年的相关文件和传达、执行记录。无相关记录，不得分；记录不完全，扣2分
5
2．制定保持和发挥中医药特色的建设规划和年度计划，并加以落实
查阅医院近五年的中长期规划、年度计划和总结等相关资料。无相关资料，不得分；缺一项，扣2分
10
3．医院信息系统建设符合《中医医院信息化建设基本规范》，能反映有关中医医疗信息，为医院保持中医药特色的决策提供依据
查阅上年度医疗信息分析资料或报表。无相关数据，不得分；数据不全面，扣2～5分
10
（二）优化人力资源配置，加强管理人才队伍和中医药学术梯队建设（60分）
1．院领导应全面掌握中医医院业务及管理知识，上岗前或上岗后一年内经过中医医院管理专业培训
查阅接受培训的证明文件。无培训证明，不得分；未在规定时间内接受培训，扣2分
查阅近三年人事档案。未开展，无记录，不得分；未落实，扣1～3分
医疗质量评价体系与考核标准
医疗质量评价体系与考核标准这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。
李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。
现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。
长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。
先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。
曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。
麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标一、科室管理(50分)1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。
评价要点1无非卫生技术人员从事诊疗活动2所有在科室执业的医师、护士均已注册。
3执业医师、护士无超范围执业。
4无虚假、违法医疗广告。
5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6护士与床位比例符合医院规定的要求。
中医院医疗质量管理标准及考核标准
中医院医疗质量管理标准及考核标准简介医疗质量是医院工作的核心和重中之重，而中医院的医疗质量管理标准及考核标准则是确保中医院医疗质量高效运行的重要保障。
本文将介绍中医院医疗质量管理标准及考核标准的主要内容和要求。
医疗质量管理标准中医院医疗质量管理标准是指为保障和提高医疗质量而制定的管理要求和规范。
以下是中医院医疗质量管理标准的主要内容：治疗领域中医院医疗质量管理标准覆盖预防、诊断、治疗、康复和护理等各个环节。
具体包括： - 医疗服务的规范 - 医疗设备的管理和维护 - 药品和药库管理 - 病案管理 - 医疗巡查和质量报告 - 不良事件和医疗纠纷的处理 - 临床路径的应用 - 临床质量评价与指标体系建设管理要求中医院医疗质量管理标准强调以下管理要求： - 确保医疗质量安全 - 保障医疗服务的连续性和完整性 - 提高医院内部管理水平 - 加强医患沟通和信任 - 建立科学的绩效考核体系 - 推动医院的质量持续改进考核标准为了检验中医院医疗质量管理标准的有效实施和医院的整体医疗质量水平，需要制定相应的考核标准。
以下是中医院医疗质量管理考核标准的主要内容：组织架构和人员配备中医院应具备合理的组织架构和充足的人员配备，以确保医疗质量管理工作的正常运行和有效实施。
文件管理中医院应建立完整的质量管理文件体系，包括各项规章制度、操作规程、工作指引等。
这些文件应被有效管理和及时更新。
医疗质量指标中医院应制定科学、合理的医疗质量指标体系，以衡量医院的医疗质量水平。
这些指标应具备可操作性、可衡量性和可比较性。
不良事件报告和处理中医院应建立健全的不良事件报告与处理机制，及时、全面地报告和处理不良事件，并采取相应的措施避免类似事件的再次发生。
质量持续改进中医院应建立质量持续改进机制，持续监测和分析医院的医疗质量数据，针对问题和不足，及时制定改进措施，并进行跟踪评估。
培训和教育中医院应加强医护人员的培训和教育，提高他们的专业水平和意识，增强质量意识和服务意识。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
5分
2、学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。
5分
二、门诊医疗质量与持续改进（100分）
1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
1、科室严格执行《门诊医疗工作管理规定》，服从门诊部统一安排。
中医科医疗质量评价体系与考核标准
评价指标
评价要点
评价方法
分值
一、科室管理（50分）
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。
1、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。
1、病房环境整洁、安全、秩序良好。
病房环境部整洁、秩序不好扣1分；存在安全隐患扣1分。
2分
2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护理人员职责分明，分床到位。
不符合要求各扣1分。
2分
3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。
未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。
5分
2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。
发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。
8分
3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。
未严格执行者视其情况酌情扣分。
5分
4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。
每月随机抽查医护人员1～2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
4分
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。
未做好无菌操作，酌情扣分。
5分
4、中医科门诊管理规范
1、门诊标识清楚，专业布局合理。
未按相关要求执行不得分
4分
2、严格执行中医科诊疗技术操作规范。
未按相关规定和操作规范执行不得分。
7分
3、严格按照《医院感染管理办法》，认真做好康复医学门诊医院感染控制工作。
未按《办法》执行不得分。
5分
4、做好中医门诊病人出现突发意外事件紧急情况的处理预案及完整抢救物品、药品准备。
现场查看落实各项核心制度的情况，未落实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。
6分
5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。
现场抽查3名护士，执行有缺陷每人扣1分。
8分
3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。
1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。
无工作计划及总结各扣2分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣1分。
8分
4、物品放置规范，标识、标牌醒目。
物品放置不规范扣1分，物品放置与标识不符扣1分；标识不清扣0.5分。
4分
5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。
病房基础设施、设备不全扣1分；设施、设备性能不好，不能确保使用过程中安全扣2分。
无相应预案及措施不得分。
8分
5、中医专科病历书写规范，符合相关要求。
不符合书写规范酌情扣分。
5分
三、病区医疗质量与持续改进(250分)
1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。
1、病区执行三级医师负责制度。
未执行三级医师负责制度不得分。
10分
2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。
3分
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
4分
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
4分
6、学科带头人的专业技术水平领先。
1、学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目或科研的能力。
20分
3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。
1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。
无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不得分。
15分
2、执行诊疗路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。
科室无相关培训及考核计划的每项扣1分；无培训、考核原始资料扣1分；记录不规范扣0.5分。
12分
2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率大于100
8分
4、临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。根据病人的病情级别有效落实分级护理制度，确保病员的安全，提高护理工作质量。
未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。
20分
2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。
一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。
30分
3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。
出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。
7分
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
无相应预案不得分。
6分
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
4分
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。
2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主治医师每3天至少查房一次，副主任以上职称医师每周至少查房一次。
无监督措施不得分，监督措施不到位者视情况酌情扣分。
5分
5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。
无相应预案及措施不得分。
10分
6、主治以上职称门诊所占比例≥60%。
未达比例者不得分。
3分
7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。
发现医师擅自离岗者不得分。
6）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。
7）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。
8）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
7分
2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。
5分
3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。
5分
4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。
未按规定执行的不得分。
20分
2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。
未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。
20分
3、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。
科室未进行疑难病例讨论的不得分。
3、执业医师、护士无超范围执业。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
4分
2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录。
1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。
未按要求组织学习的每项扣0.5分，护理常规建立不及时扣0.5分，无补充、无定期修改的酌情扣0.5分。
15分
5、加强医患沟通，维护患者权益。
1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。
无相关记录者不得分。
15分
2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。
无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。
15分
四、护理质量与持续改进（200分）
5分
2、门诊医疗文书书写规范。
1、门诊病历书写规范，符合要求。
不符合书写规范酌情扣分。