整体风险因素评估和常见医学异常的核保思维.pptx
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核保基础知识培训PPT课件
• 七、本保障计划的主险和附加险的交费频率必须保持一致，为趸交、月交、季交、 半年交、年交。如果选择月交保费的方式，则首期需交纳两个月的保费。
• 八、本保障计划趸交最低保费为5000元，5年交的最低年保费为2000元、附加险 重大疾病投保金额以1万元整数倍递增且累计最高保险金额不得超过50万元。
• 九、本保障计划主险、附加险保险金额均不计入个人寿险风险保额、个人重大疾病 风险保额及体检额度。
第21页/共60页
身体机能状况
• 体格，即体型，是通过身高和体重两个指标综合体现的，一般分超重、正常体重和体重不足通常用身体肥 胖指数BMI表示，BMI=体重/身高的平方，超过30为超重，低于人群正常体重的统计学平均值为体重不足。
第22页/共60页
身体机能状况
• 超重
对于体重超重的，一定要查找原因，多于遗传、内分泌、代谢、进 食过多及缺乏运动等所致。体重过高增加了冠状动脉硬化症、高血 压、糖尿病、血脂过高等风险因素，据统计肥胖症患者的死亡率较 正常人增加约3倍。
第13页/共60页
性别—性别与死亡率
• 女性寿命长于男性 • 除妊娠期外女性死亡率低于男性 • 妊娠期妇女死亡率最高
第14页/共60页
性别—性别与疾病
• 重疾发病率男性高于女性 • 某些疾病的发病率也与性别有关。
如甲状腺疾病、风湿性疾病多见于女性； 胃、食管疾病、血友病及先天性疾病以男 性为多。
• 受益人与被保险人之间要存在保险利益关系。我司《个人人身保险核保规程》规定：受益人与被保险人之 间的保险利益关系为父母、配偶、子女。
第8页/共60页
道德风险的概念
• 指对被保险人的死亡率产生影响的心理状态，是投保人为了谋取保险金赔偿或给付而投保，然后促成或故 意制造保险事故，骗取保险金的风险。
• 八、本保障计划趸交最低保费为5000元，5年交的最低年保费为2000元、附加险 重大疾病投保金额以1万元整数倍递增且累计最高保险金额不得超过50万元。
• 九、本保障计划主险、附加险保险金额均不计入个人寿险风险保额、个人重大疾病 风险保额及体检额度。
第21页/共60页
身体机能状况
• 体格，即体型，是通过身高和体重两个指标综合体现的，一般分超重、正常体重和体重不足通常用身体肥 胖指数BMI表示，BMI=体重/身高的平方，超过30为超重，低于人群正常体重的统计学平均值为体重不足。
第22页/共60页
身体机能状况
• 超重
对于体重超重的，一定要查找原因，多于遗传、内分泌、代谢、进 食过多及缺乏运动等所致。体重过高增加了冠状动脉硬化症、高血 压、糖尿病、血脂过高等风险因素，据统计肥胖症患者的死亡率较 正常人增加约3倍。
第13页/共60页
性别—性别与死亡率
• 女性寿命长于男性 • 除妊娠期外女性死亡率低于男性 • 妊娠期妇女死亡率最高
第14页/共60页
性别—性别与疾病
• 重疾发病率男性高于女性 • 某些疾病的发病率也与性别有关。
如甲状腺疾病、风湿性疾病多见于女性； 胃、食管疾病、血友病及先天性疾病以男 性为多。
• 受益人与被保险人之间要存在保险利益关系。我司《个人人身保险核保规程》规定：受益人与被保险人之 间的保险利益关系为父母、配偶、子女。
第8页/共60页
道德风险的概念
• 指对被保险人的死亡率产生影响的心理状态，是投保人为了谋取保险金赔偿或给付而投保，然后促成或故 意制造保险事故，骗取保险金的风险。
风险识别与评价ppt
风险识别与评价
刘国栋 北京中电企联技术咨询公司
前
言
风险管理的对象是风险因素，伴随着发电生产、经营、管理 全过程会产生各种不同的风险因素，建立企业标准化为基础的整 合管理体系要求识别的风险因素是存在于发电企业生产过程/活 动和产品（含服务）中的质量、职业健康安全和环境方面的风险 因素；质量风险因素存在于产品/管理过程/活动和产品质量特性 中。在生产/管理过程活动中，影响产品质量的是过程/活动要素， （例如影响现场过程/活动的人、机、料、法、环、检六个方面） 构成了质量风险因素，其对产品实现过程/活动影响的大小，决 定了风险评价的结果。包括对供方/承包方提供的过程/活动、产 品的控制/影响。至于产品的质量风险因素控制的时限，应延伸 到合同规定的“交付后活动”；但B/T28001-2001标准规定，其 OHSMS范围仅限于与职业相关的所有活动和工作场所、设施，而 不包括产品服务中的安全；环境风险因素其范围覆盖产品整个生 命周期。
危险源分类
危险源是指可能造成人员伤亡、职业病、财产损失、工作环
境破坏的根源和状态。凡是存在能量、有害物质，以及能量、 有害物质失控，都可能成为危险源。据此，将危险源分为二 类： 第一类危险源：指存在能量和有害物质。能量就是做功 的能力，包括动能和势能，它是生产力的主要要素，但也可 能是事故的原因。能量包括电能、机械能、声能、辐射能。 例如锅炉燃烧生成蒸汽可以发电，但一旦失控爆炸，就会发 生火灾、伤人伤物。 有害物质包括有毒物质、腐蚀物质、工业粉尘、窒息性 气体等。当它直接与人体接触，就能损害人体生理机能导致 疾病，甚至人员死亡。有害物质可以作为原辅材料存在，也 可以是作业过程中生成的，如电焊锰尘、电厂烟尘等。 第二类危险源：指能量和有害物质失控。而这种失控是 基于设备故障、人员操作失误、管理缺陷或环境缺陷所造成。
刘国栋 北京中电企联技术咨询公司
前
言
风险管理的对象是风险因素，伴随着发电生产、经营、管理 全过程会产生各种不同的风险因素，建立企业标准化为基础的整 合管理体系要求识别的风险因素是存在于发电企业生产过程/活 动和产品（含服务）中的质量、职业健康安全和环境方面的风险 因素；质量风险因素存在于产品/管理过程/活动和产品质量特性 中。在生产/管理过程活动中，影响产品质量的是过程/活动要素， （例如影响现场过程/活动的人、机、料、法、环、检六个方面） 构成了质量风险因素，其对产品实现过程/活动影响的大小，决 定了风险评价的结果。包括对供方/承包方提供的过程/活动、产 品的控制/影响。至于产品的质量风险因素控制的时限，应延伸 到合同规定的“交付后活动”；但B/T28001-2001标准规定，其 OHSMS范围仅限于与职业相关的所有活动和工作场所、设施，而 不包括产品服务中的安全；环境风险因素其范围覆盖产品整个生 命周期。
危险源分类
危险源是指可能造成人员伤亡、职业病、财产损失、工作环
境破坏的根源和状态。凡是存在能量、有害物质，以及能量、 有害物质失控，都可能成为危险源。据此，将危险源分为二 类： 第一类危险源：指存在能量和有害物质。能量就是做功 的能力，包括动能和势能，它是生产力的主要要素，但也可 能是事故的原因。能量包括电能、机械能、声能、辐射能。 例如锅炉燃烧生成蒸汽可以发电，但一旦失控爆炸，就会发 生火灾、伤人伤物。 有害物质包括有毒物质、腐蚀物质、工业粉尘、窒息性 气体等。当它直接与人体接触，就能损害人体生理机能导致 疾病，甚至人员死亡。有害物质可以作为原辅材料存在，也 可以是作业过程中生成的，如电焊锰尘、电厂烟尘等。 第二类危险源：指能量和有害物质失控。而这种失控是 基于设备故障、人员操作失误、管理缺陷或环境缺陷所造成。
医疗风险课件PPT
患者或家属认为医疗费用过高， 存在乱收费、重复收费等现象， 要求医疗机构予以减免或解释。
医疗法律诉讼案例
总结词
诉讼过程
法律责任认定
经济赔偿
案例影响
当医疗纠纷无法通过协 商解决时，患者或家属 可能会选择通过法律途 径来维护自身权益。
当事人向法院提起诉讼 ，法院依法立案、审理 ，并作出判决。在诉讼 过程中，需要进行证据 保全、司法鉴定等程序 。
2023-2026
ONE
KEEP VIEW
医疗风险课件
REPORTING
CATALOGUE
目 录
• 医疗风险概述 • 医疗风险识别与评估 • 医疗风险管理与控制 • 医疗风险案例分析 • 医疗风险防范与未来展望
PART 01
医疗风险概述
定义与分类
定义
医疗风险是指在医疗服务过程中 可能对患者的健康状况造成不良 影响的因素或事件。
对应急预案的执行效果进行评估，总 结经验教训，不断完善应对计划。
风险报告制度
建立风险报告制度，鼓励医务人员及 时上报医疗风险事件。
PART 04
医疗风险案例分析
医疗事故案例
护理不当
护士在护理过程中出现疏忽，如输液管脱 落、未及时发现患者病情变化等。
总结词
医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医 疗活动中违反法律、行政法规、部门规章 等，因疏忽造成患者人身伤害的事故。
法院根据事实和证据， 对医疗事故或医疗行为 的责任进行认定，判断 医疗机构及其医务人员 是否存在过错。
如果医疗机构被认定存 在过错，法院可能会判 决医疗机构给予患者或 家属一定的经济赔偿。
典型案例对于规范医疗 机构行为、提高医疗服 务质量、保护患者权益 等方面具有重要意义， 同时也为其他类似案例 提供了参考和借鉴。
医疗法律诉讼案例
总结词
诉讼过程
法律责任认定
经济赔偿
案例影响
当医疗纠纷无法通过协 商解决时，患者或家属 可能会选择通过法律途 径来维护自身权益。
当事人向法院提起诉讼 ，法院依法立案、审理 ，并作出判决。在诉讼 过程中，需要进行证据 保全、司法鉴定等程序 。
2023-2026
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医疗风险课件
REPORTING
CATALOGUE
目 录
• 医疗风险概述 • 医疗风险识别与评估 • 医疗风险管理与控制 • 医疗风险案例分析 • 医疗风险防范与未来展望
PART 01
医疗风险概述
定义与分类
定义
医疗风险是指在医疗服务过程中 可能对患者的健康状况造成不良 影响的因素或事件。
对应急预案的执行效果进行评估，总 结经验教训，不断完善应对计划。
风险报告制度
建立风险报告制度，鼓励医务人员及 时上报医疗风险事件。
PART 04
医疗风险案例分析
医疗事故案例
护理不当
护士在护理过程中出现疏忽，如输液管脱 落、未及时发现患者病情变化等。
总结词
医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医 疗活动中违反法律、行政法规、部门规章 等，因疏忽造成患者人身伤害的事故。
法院根据事实和证据， 对医疗事故或医疗行为 的责任进行认定，判断 医疗机构及其医务人员 是否存在过错。
如果医疗机构被认定存 在过错，法院可能会判 决医疗机构给予患者或 家属一定的经济赔偿。
典型案例对于规范医疗 机构行为、提高医疗服 务质量、保护患者权益 等方面具有重要意义， 同时也为其他类似案例 提供了参考和借鉴。
团险的精算、核保、风险评估与经验数据分析_PPT
团体保险风险评估基本理论与实践Basic Theory and Practice of Group Insurance Risk Valuation广东省分公司 团体业务部 江恭伟 2010年6月目录一、基本概念与基本原理二、衡量团体保险经营风险的关键 二 衡量团体保险经营风险的关键 三、如何评估续保业务经营情况Page 2团体保险的定义与特征 团体保险：指通过一份单一合同为那些与合同所有人具有业务 或职业关系的人群提供保障的保险方式。
团体核保 经验费率 团体保险的特征 体保险的特征 团体保单 体保单 灵活性 低成本Page 3团体的特征决定了 团体的风险 团体的规模决定自 身经验的可信度团体的自然风险是什么指团体本身在特定时间段面临的某种事件导致损失的不确定性，包括事 件是否发生的不确定性和事件发生后损失大小的不确定性；如果我们把事件 不发生也当做损失为0，则团体的自然风险就简化为特定时间段内某种损失 大小的不确定性。
损失的不确定 在数学上则理解为损失服从某种形态的概率分布 损失的不确定，在数学上则理解为损失服从某种形态的概率分布。
¾定期寿险、意外险、重疾险：一般为泊松分布（Poisson）或负二项分布（Negative Binominal） ¾医疗费用补偿性责任：一般为复合泊松分布或复合负二项分布对于损失不确定性的衡量，关键在于确定损失的均值( 对于损失不确定性的衡量，关键在于确定损失的均值(Mean)和损失的 )和损失的 标准差(Standard Variation).Page 4如何计算团体的损失的均值和标准差问题：一个客户，承保了1年，发生了3件案件，医疗费用总额为6千，那么这个团体 的损失的均值和标准差是多少？ 均值和标准差的计算方法¾一个团体客户，我们对其观察了N年，其每年的损失为X1、X2、……、Xn； ¾有N个风险水平一样的同类客户，我们对其观察了1年，每个客户当年的损失为X1、 X2 ……、Xn； X2、 Xn； 1个客户1年 损失的均值 1个客户1年 损失的标准差¾标准差体现的是一个数据集的离散程度，体现在团体的损失之中就是各年的损失与 标准差体现的是一个数据集的离散程度 体现在团体的损失之中就是各年的损失与 平均值之间的波动程度。
常见异常心理识别 PPT课件
2021/1/13
16
躁狂发作诊断标准
[严重标准] 严重损害社会功能，或给别人造成危险或 不良后果。
[病程标准] 1 符合症状标准和严重标准至少已持续1周； 2 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标
准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解 后，满足躁狂发作标准至少1周。 [排除标准] 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和 非成瘾物质所致躁狂。
躯体检查和神经系统检查未发现异常。精神检查：意 识清，定向好，蓬头垢面，不断傻笑，有时又歌又舞， 然歌曲内容支离破碎，舞步杂乱无章。言语散乱如“今 天的甜密，我要传给下一代，也就是喜欢熊猫的人，吃 巧克力就是猪虼，黄岩密橘就是炎皇子孙，未代皇帝走 的时候，把我当熊猫一样抬到日本。”无自知力。
2021/1/13
常见异常心理识别 PPT课件
一、症状标准( ≥2/9项 单纯型另规定）
5、原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境） 或其它荒谬的妄想
6、思维逻辑倒错、病理性象征性思维或语词新作 7、情感倒错或明显的情感淡漠 8、紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为 9、明显的意志减退或缺乏
2021/1/13
5
二、严重程度标准
[病程标准] 符合症状标准至少已6个月。 [排除标准] 1 排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病
自知力障碍 社会功能严重受损 或无法进行有效交谈
三、病程标准 符合症状标准和严重程度标准 ≥ 1个月 单纯型 ≥ 2年
2021/1/13
6
病例：
患者，男性，近半年来病人常卧床倾听，说有 人议论他，因此对空谩骂。认为别人吐口水、讲话 都是针对他，是给他造谣，为此曾动手打人。认为 别人知道了他的内心活动，毫无秘密可言。近2个 月病人坚信某已婚女同事爱上自己，多次发短信表 示爱慕之情，遭到对方严辞拒绝，却认为对方是在 考验自己。常有自语，不与周围人接触，对家人冷 漠。
常见体检异常结果解读PPT课件
LDL-C ≥ 2.59
极高危：急性冠脉综合征或缺血
TC ≥ 4.14
性心血管病合并糖尿病
LDL-C ≥ 2.07
TLC----治疗性的生活方式
2019/8/22
药物治疗开始
TC ≥ 6.99 LDL-C ≥ 4.92
TC ≥ 6.21 LDL-C ≥ 4.14
TC ≥ 4.14 LDL-C ≥ 2.59
TC ≥ 4.14 LDL-C ≥ 2.07
治疗目标值
TC＜6.21 LDL-C ＜4.14
TC ＜ 5.2 LDL-C ＜ 3.37
TC ＜ 4.14 LDL-C ＜ 2.59
TC ＜3.1 LDL-C ＜ 2.07
《中国成人血脂异常防治指南》 2007 年165 月
肝囊肿（多囊肝）、血管瘤
肝囊肿病因不明，一般没有明显的症状，多半是某次体检时才发现，长期存在。 措施：小又无症状的肝囊肿不需要治疗。大且出现压迫症状：食后饱胀、恶心 呕吐、右上腹隐痛不适者，应考虑到肝胆外科手术治疗。 肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤,常于体检做腹部B超时发现。长期存 在，发病原因尚不明确。 措施：小的肝血管瘤多无症状，一般不需要治疗。部分肝血管瘤大于40mm者伴 有腹部不适、肝肿大、食欲不振、消化不良等症状，应考虑到肝胆外科手术治疗。
2019/8/22
14
降低血脂与减轻脂肪肝的措施：
① 改变生活方式：是首要的基本的治疗措施。包括控制体重、合理饮食、增加适当体 育锻炼。运动每周不少于3次（最好不少于5次），每次30分钟以上至1小时左右，有 条件最好每天1次，长期坚持。
②戒酒：饮酒吃肉多造成的脂肪肝易引起酒精性脂肪肝肝炎 ，最后发展为肝硬化，预 后差。所以做到戒酒尤为重要。
极高危：急性冠脉综合征或缺血
TC ≥ 4.14
性心血管病合并糖尿病
LDL-C ≥ 2.07
TLC----治疗性的生活方式
2019/8/22
药物治疗开始
TC ≥ 6.99 LDL-C ≥ 4.92
TC ≥ 6.21 LDL-C ≥ 4.14
TC ≥ 4.14 LDL-C ≥ 2.59
TC ≥ 4.14 LDL-C ≥ 2.07
治疗目标值
TC＜6.21 LDL-C ＜4.14
TC ＜ 5.2 LDL-C ＜ 3.37
TC ＜ 4.14 LDL-C ＜ 2.59
TC ＜3.1 LDL-C ＜ 2.07
《中国成人血脂异常防治指南》 2007 年165 月
肝囊肿（多囊肝）、血管瘤
肝囊肿病因不明，一般没有明显的症状，多半是某次体检时才发现，长期存在。 措施：小又无症状的肝囊肿不需要治疗。大且出现压迫症状：食后饱胀、恶心 呕吐、右上腹隐痛不适者，应考虑到肝胆外科手术治疗。 肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤,常于体检做腹部B超时发现。长期存 在，发病原因尚不明确。 措施：小的肝血管瘤多无症状，一般不需要治疗。部分肝血管瘤大于40mm者伴 有腹部不适、肝肿大、食欲不振、消化不良等症状，应考虑到肝胆外科手术治疗。
2019/8/22
14
降低血脂与减轻脂肪肝的措施：
① 改变生活方式：是首要的基本的治疗措施。包括控制体重、合理饮食、增加适当体 育锻炼。运动每周不少于3次（最好不少于5次），每次30分钟以上至1小时左右，有 条件最好每天1次，长期坚持。
②戒酒：饮酒吃肉多造成的脂肪肝易引起酒精性脂肪肝肝炎 ，最后发展为肝硬化，预 后差。所以做到戒酒尤为重要。
护理风险之原因分析及防范 ppt课件
ppt课件 11
案例③：
有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖
40毫升静脉注射，值班护士以为20毫升一 支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名， 就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射， 当注射到10毫升时，产妇出现躁动、四肢 抽搐等症状。护士此时仍末停止注射查找 原因，而是让家属将产妇按住，直至把药 液推完。产妇当即死上。产妇死后，医院 才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。
护理风险之原因分析及防范
ppt课件
1
概念
护理风险：是指医院内病人在治疗、护理
过程中有可能 发生的一切不安全事件。 护理风险管理：是指医院有组织、有系统 地减少护理风险的危害和经济损失，通过 对护理风险的分析，寻求对护理风险的防 范措施，尽可能地减少护理风险的发生 护理风险管理是医疗风险管理的重要组成 部分，包括风险识别、风险评估、风险处 理和风险管理效果评价4个阶段 。
ppt课件 5
护理纠纷
. 是指护理人员在护理服务过程中，护患双方出现
的争执。临床上，患者就诊、住院、直至痊愈出 院，护理人员与之接触最多，由于多种因素的影 响，护患关系处理不好就会发生纠纷。如患者及 其家属对护理人员态度、工作责任心、技术操作 的不满意而引发的投诉如：护士未按级别护理要 求巡视病房及观察病情不到位，致使病人发生病 情变化未及时发现，失去抢救时机；因护士操作 技术欠佳为患儿输液未成功，引发的患者投诉等。
ppt课件 31
当时正在工作的李某不知徐叫她是什
么事，待她将13名婴儿全部收回婴儿 室后，即与徐某一起给被咬伤的4名婴 儿清理伤口、止血。7时35分，医生何 某来至婴儿室查房发现后，当即给4名 婴儿诊治，并向李某交待说：“保护 好伤口，压迫止血，看好婴儿”。7时 40分，李某到配乳室刷洗奶瓶，填写 交班日记。7时55分，妇产科主任胡某、 医生何某来婴儿室查看婴儿时，何某 又发现128床婴儿被咬伤，伤情严重。 胡某随即叫何某去院部报告，院领导 立即组织有弟科室医生对5名受伤婴儿 进行抢救。
案例③：
有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖
40毫升静脉注射，值班护士以为20毫升一 支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名， 就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射， 当注射到10毫升时，产妇出现躁动、四肢 抽搐等症状。护士此时仍末停止注射查找 原因，而是让家属将产妇按住，直至把药 液推完。产妇当即死上。产妇死后，医院 才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。
护理风险之原因分析及防范
ppt课件
1
概念
护理风险：是指医院内病人在治疗、护理
过程中有可能 发生的一切不安全事件。 护理风险管理：是指医院有组织、有系统 地减少护理风险的危害和经济损失，通过 对护理风险的分析，寻求对护理风险的防 范措施，尽可能地减少护理风险的发生 护理风险管理是医疗风险管理的重要组成 部分，包括风险识别、风险评估、风险处 理和风险管理效果评价4个阶段 。
ppt课件 5
护理纠纷
. 是指护理人员在护理服务过程中，护患双方出现
的争执。临床上，患者就诊、住院、直至痊愈出 院，护理人员与之接触最多，由于多种因素的影 响，护患关系处理不好就会发生纠纷。如患者及 其家属对护理人员态度、工作责任心、技术操作 的不满意而引发的投诉如：护士未按级别护理要 求巡视病房及观察病情不到位，致使病人发生病 情变化未及时发现，失去抢救时机；因护士操作 技术欠佳为患儿输液未成功，引发的患者投诉等。
ppt课件 31
当时正在工作的李某不知徐叫她是什
么事，待她将13名婴儿全部收回婴儿 室后，即与徐某一起给被咬伤的4名婴 儿清理伤口、止血。7时35分，医生何 某来至婴儿室查房发现后，当即给4名 婴儿诊治，并向李某交待说：“保护 好伤口，压迫止血，看好婴儿”。7时 40分，李某到配乳室刷洗奶瓶，填写 交班日记。7时55分，妇产科主任胡某、 医生何某来婴儿室查看婴儿时，何某 又发现128床婴儿被咬伤，伤情严重。 胡某随即叫何某去院部报告，院领导 立即组织有弟科室医生对5名受伤婴儿 进行抢救。
整体风险因素评估和常见医学异常核保思维
灵敏度和特异度
•研究一种用于诊断的诊断方法 •两类人：有病和无病的； •两种检测结果：阳性和阴性。 •举例： 假定a+c个有病的人和b+d个无病的人用某种检 测方法检测，可建立一个2×2表。
整体风险因素评估和常见医学异常核保 思维
试验阳 性
试验阴 性
合计
疾病状态
有病
无病
a（TP） b（FP）
合计 a+b
特异度＝d/(b+d)
整体风险因素评估和常见医学异常核保 思维
阳性和阴性预测值度
我们要设法得到人群中作出正确诊断的 试验概率。而灵敏度和特异度不能做到这一 点，常常使用阳性预测值和阴性预测值。
整体风险因素评估和常见医学异常核保 思维
阳性预 （positive predictive value PPV）是指试验结果阳性者 测值 中真病例的概率。
阴性预 (negative predictive value NPV)是指试验结果阴性中确未 测值 患病的概率。
整体风险因素评估和常见医学异常核保
第一章 实验检查结果的正确判断
思维
举例：假定100•个有病的人和100个无病的人用某种 检测方法检测，可建立一个2×2列联表
疾病状态
有病
无病
合计
试验阳性 95（a） 2（b）
c（FN） d（TN） c+d
a+c
b+d a+b+c+d
整体风险因素评估和常见医学异常核保 思维
可用来衡量某种试验检测出有病者的能力，灵敏度是将实际有病的人 临床灵敏度 正确地判定为真阳性的比例。
灵敏度＝a/(a+c)
是衡量试验正确地判定无病者的能力，特异度是将实际无病的人正确 临床特异度 地判定为真阴性的比例。
医疗风险培训课件PPT课件
遵守法律法规
在处理医疗风险时，必须遵守相关法律法规 和医疗伦理规范。
提高医疗质量
通过持续改进医疗质量，降低医疗风险的发 生率。
保护患者权益
确保患者的知情权、隐私权和合法权益不受 侵犯。
加强沟通协作
加强医疗团队内部以及与患者、家属的沟通 协作，共同应对医疗风险。
05
医疗风险案例分析
案例一：医疗事故引发的风险
案例三：医疗管理漏洞引发的风险
总结词
内部管理不善导致的风险
详细描述
医疗管理漏洞可能包括医疗质量监管不力、安全管理制度不健全等，可能导致医疗差错、感染控制不 力等问题，影响患者的诊疗安全。
案例四：医疗器械故障引发的风险
总结词
设备故障导致的风险
详细描述
医疗器械故障可能由于设备老化 、使用不当等原因引发，可能影 响患者的诊疗过程和结果，如影 像设备故障导致诊断不准确等。
加强医疗质量监管
通过定期检查、评估和反馈，加强医 疗质量的监管，及时发现和纠正医疗 风险问题。
建立风险信息共享平台
建立医疗风险信息共享平台，收集、 整理和分析医疗风险信息，为医务人 员提供参考和借鉴。
完善应急预案
制定和完善应急预案，明确应急组织、 流程和措施，确保在紧急情况下能够 迅速、有效地应对。
施。
风险评估的标准
风险发生概率
评估风险发生的可能性大小。
风险影响程度
评估风险对患者的身体健康、 生命安全以及医疗机构声誉的 影响程度。
风险可控制性
评估医疗机构对风险的掌控能 力，包括预防、控制和应对措 施的有效性。
风险优先级
根据风险评估结果，确定风险 的优先级，以便优先处理对医 疗机构和患者影响最大的风险
在处理医疗风险时，必须遵守相关法律法规 和医疗伦理规范。
提高医疗质量
通过持续改进医疗质量，降低医疗风险的发 生率。
保护患者权益
确保患者的知情权、隐私权和合法权益不受 侵犯。
加强沟通协作
加强医疗团队内部以及与患者、家属的沟通 协作，共同应对医疗风险。
05
医疗风险案例分析
案例一：医疗事故引发的风险
案例三：医疗管理漏洞引发的风险
总结词
内部管理不善导致的风险
详细描述
医疗管理漏洞可能包括医疗质量监管不力、安全管理制度不健全等，可能导致医疗差错、感染控制不 力等问题，影响患者的诊疗安全。
案例四：医疗器械故障引发的风险
总结词
设备故障导致的风险
详细描述
医疗器械故障可能由于设备老化 、使用不当等原因引发，可能影 响患者的诊疗过程和结果，如影 像设备故障导致诊断不准确等。
加强医疗质量监管
通过定期检查、评估和反馈，加强医 疗质量的监管，及时发现和纠正医疗 风险问题。
建立风险信息共享平台
建立医疗风险信息共享平台，收集、 整理和分析医疗风险信息，为医务人 员提供参考和借鉴。
完善应急预案
制定和完善应急预案，明确应急组织、 流程和措施，确保在紧急情况下能够 迅速、有效地应对。
施。
风险评估的标准
风险发生概率
评估风险发生的可能性大小。
风险影响程度
评估风险对患者的身体健康、 生命安全以及医疗机构声誉的 影响程度。
风险可控制性
评估医疗机构对风险的掌控能 力，包括预防、控制和应对措 施的有效性。
风险优先级
根据风险评估结果，确定风险 的优先级，以便优先处理对医 疗机构和患者影响最大的风险
个人人身保险医学核保实务PPT89页【89页】
个人人身保险医学核保实务
主要内容
重大疾病核保 医学核保的几个问题
一、重大疾病核保
重大疾病保什么
基于特定疾病的确诊 完全符合定义 保险金给付不是根据被保险人能否工 作 被保险人可能会完全康复 保险金给付被保险人而不是其家属
重大疾病保险的特点Байду номын сангаас
险种的形态上，大多是一个重大疾病 保险和一个寿险的组合 寿险以死亡率为精算基础，而重大疾 病保险与罹病率和死亡率均有关系 一般有等待期、标准除外责任条款
吸烟
患冠状动脉疾病的风险是不吸烟的3-6倍；患心梗的机 会是不吸烟的2倍，严重吸烟者为4倍
重大疾病核保—心梗
对核保的影响：
年龄：依据年龄制定检查标准 血脂：应检查血脂全套，而不只是胆 固醇—总胆固醇、甘油三酯、低密度脂 蛋白、高密度脂蛋白 密切注意糖尿病的情况 对有多个风险因素的人群应特别慎重
重大疾病核保—中风
重大疾病核保—实务
在以下情况下应采取审慎的态度：
有医疗背景的人员投保高额重大疾病保险 为未成年人投保高额重大疾病保险 年轻人投保短期的重大疾病保险 连续多次主动投保重大疾病保险 40岁以后主动首次投保 保额或保费与财务状况不一致 临界免体检保额投保
重大疾病核保—实务
低保额件的核保
统计表明：
不管体格检查是如何进行的，其都为保险公司 提供了最有价值的保护作用
重大疾病核保—案例
问题—如何核保？
为何转氨酶升高？
病毒型肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎-NO 脂肪肝-NO（正常血脂、正常体重、B超正常） 酒精性肝炎-告知应酬性少量饮酒？ 多器官紊乱-NO 试验误差-NO（两个酶都显著升高）
为何腹部超声正常？
重大疾病核保—案例
主要内容
重大疾病核保 医学核保的几个问题
一、重大疾病核保
重大疾病保什么
基于特定疾病的确诊 完全符合定义 保险金给付不是根据被保险人能否工 作 被保险人可能会完全康复 保险金给付被保险人而不是其家属
重大疾病保险的特点Байду номын сангаас
险种的形态上，大多是一个重大疾病 保险和一个寿险的组合 寿险以死亡率为精算基础，而重大疾 病保险与罹病率和死亡率均有关系 一般有等待期、标准除外责任条款
吸烟
患冠状动脉疾病的风险是不吸烟的3-6倍；患心梗的机 会是不吸烟的2倍，严重吸烟者为4倍
重大疾病核保—心梗
对核保的影响：
年龄：依据年龄制定检查标准 血脂：应检查血脂全套，而不只是胆 固醇—总胆固醇、甘油三酯、低密度脂 蛋白、高密度脂蛋白 密切注意糖尿病的情况 对有多个风险因素的人群应特别慎重
重大疾病核保—中风
重大疾病核保—实务
在以下情况下应采取审慎的态度：
有医疗背景的人员投保高额重大疾病保险 为未成年人投保高额重大疾病保险 年轻人投保短期的重大疾病保险 连续多次主动投保重大疾病保险 40岁以后主动首次投保 保额或保费与财务状况不一致 临界免体检保额投保
重大疾病核保—实务
低保额件的核保
统计表明：
不管体格检查是如何进行的，其都为保险公司 提供了最有价值的保护作用
重大疾病核保—案例
问题—如何核保？
为何转氨酶升高？
病毒型肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎-NO 脂肪肝-NO（正常血脂、正常体重、B超正常） 酒精性肝炎-告知应酬性少量饮酒？ 多器官紊乱-NO 试验误差-NO（两个酶都显著升高）
为何腹部超声正常？
重大疾病核保—案例
核保课件
最大诚信原则：主要指保险合同双方在订 立前和合同期间发生对合同的性质或足以 影响到合同是否继续的行为或事件的发生 时，要履行的必须的义务。 在新的保险法修正草案中，保险合同期间 发生保险标的所有权的变更，可以不通过 保险人的同意即可自动变更。
核保与核赔原理
核保原理
核保是风险选择、判断风险状况与承保条 件相适应的过程，也就是对风险标的是否 可保进行科学判定的过程。 从技术层面看：只有能模拟和量化的风险 才是可以接受的。 模型评价分为事件和统计基础两个形式。 在实践中要以经验和数据统计相结合来共 同判定。
本次主要内容
核保的概念（核保的基础） 风险的概念与分类 风险的基本因素 可保风险 可保利益原则 最高诚信原则
核保的主要内容
主要包括承保选择和核保控制两个方面： 1、承保选择表现在两个方面。一是尽量选择同质 风险标的的承保；二是淘汰超出可保风险条件的 标的。包括事前和事后选择。事前选择可以让公 司处于主动，事后选择一般让公司处于被动地位。 对于事前选择，一要对投保人或被保险人选择。 二要对保险标的进行选择。 对于事后选择主要是对已经承保的标的在到期后 或在承保中发现存在重大隐患及客户没有履行如 实告知义务而导致的淘汰选择。
可保风险及条件
可保风险：保险人可以接受的风险，即符合承保 条件 2、损失是可以确定或测定的（损失的原因、事件、 地点、金额可以确定） 3、损失必须是意外的（非必然、非受害人故意行 为） 4、保险对象大多数不能同时受损失 5、保险费必须经济合理 以上5 以上5点是互相联系、互相制约
核保基础
核保工作是对任何不利于保险经营、、有 损于被保险群体的因素加以排除或进行适 当的危险评价。 核保对于事故率的判断是主动的。 基础在于对风险点的控制和判断。
Get格雅 医疗安全与风险管理.新 ppt课件
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医疗风险管理的重要性
1
直接关系 患者安全
2
3
影响医院 影响医院
的社会效 功能的有
益和经济 效发挥 效益
Page 44
4
影响医院 和医务人 员自身的
安全
医疗纠纷形成的原因
医患纠纷 是指由于多种原因引发在医院各个科室、部门的患者或家
属与院方之间发生的矛盾与争议。
Page 45
总体医疗资源匮乏 资源分布不均 医生待遇差 医保覆盖率较高，但报销比例不高。
Page 50
医生： 超负荷工作：90%医生身体处
于亚健康状态。
Page 51
医疗纠纷使医生无法安 心专注工作。破坏了良 好的工作环境！！！。
Page 52
Page 53
医患之间互不信任无法使治疗很好 进行，患者很好的配合。
Page 54
患者：
Page 55
Page 56
形成医患纠纷的原因主要有以下几个方面： 1 患方原因 2 医方原因 3 其它原因
不受威胁，没有危险、危害和损失的状态。
Page 27
医院平安与风险的概念和分类
医院平安：是指通过持续的危险识别和风险管理 过程，将人员伤害或财产损失的风险降低至并保 持在可接受的水平或以下状态。
Page 28
医院平安与风险的概念和分类
风险：是指在某一特定环境下和长特定时间段内 ，发生某种损害的可能性，也就是对人类生命、 健康、财产或者环境平安产生的不利后果的可能 性。
就医体验
就医本钱
医疗纠纷
医疗结果
Page 61
患者病情复 杂、变化快
医学领域充 满着未知和
变数
患者的风 险因素
医疗风险管理的重要性
1
直接关系 患者安全
2
3
影响医院 影响医院
的社会效 功能的有
益和经济 效发挥 效益
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影响医院 和医务人 员自身的
安全
医疗纠纷形成的原因
医患纠纷 是指由于多种原因引发在医院各个科室、部门的患者或家
属与院方之间发生的矛盾与争议。
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总体医疗资源匮乏 资源分布不均 医生待遇差 医保覆盖率较高，但报销比例不高。
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医生： 超负荷工作：90%医生身体处
于亚健康状态。
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医疗纠纷使医生无法安 心专注工作。破坏了良 好的工作环境！！！。
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医患之间互不信任无法使治疗很好 进行，患者很好的配合。
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患者：
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形成医患纠纷的原因主要有以下几个方面： 1 患方原因 2 医方原因 3 其它原因
不受威胁，没有危险、危害和损失的状态。
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医院平安与风险的概念和分类
医院平安：是指通过持续的危险识别和风险管理 过程，将人员伤害或财产损失的风险降低至并保 持在可接受的水平或以下状态。
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医院平安与风险的概念和分类
风险：是指在某一特定环境下和长特定时间段内 ，发生某种损害的可能性，也就是对人类生命、 健康、财产或者环境平安产生的不利后果的可能 性。
就医体验
就医本钱
医疗纠纷
医疗结果
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患者病情复 杂、变化快
医学领域充 满着未知和
变数
患者的风 险因素
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试验阳性 试验阴性
合计
举例1 患 病率8%
疾病 有病 48（TP） 32（FN） 80
状态 无病
92（FP） 828（TN）
920
合计
140 860 1000
灵敏度 ＝TP/（TP+FN） 60% 特异度 ＝TN/（FP+TN） 90%
PPV ＝TP/（TP+FP） 34.3% NPV ＝TN/(FN+TN) 96.3%
整体风险因素评估 和
常见医学异常的 核保思维和处理方法
“Medicine is a Science of Uncertainty and an Art of Probability”
Johns Hopkins Hospital
引文
核保人员经常遇到的困扰 1.体检结果为临界值（例如：血糖、血脂、
项目 灵敏度 特异度
PPV NPV
公式
＝TP/ （TP+FN）
＝TN/ （FP+TN）
＝TP/ （TP+FP） ＝TN/(FN+TN)
疾病状态
有病
无病
试验阳性 300（TP） 50（FP）
试验阴性 200（FN） 450（TN）
合计
500
500
合计
350 650 1000
灵敏度 特异度
PPV NPV
＝TP/（TP+FN） ＝TN/（FP+TN） ＝TP/（TP+FP）
＝TN/(FN+TN)
举例2 患病率50%（同上办法）
60% 90% 85.7% 69.2%
阳性预 （positive predictive value PPV）是指试验结果阳性者 测值 中真病例的概率。
阴性预 (negative predictive value NPV)是指试验结果阴性中确 测值 未患病的概率。
第一章 实验检查结果的正确判断
举例：假定100•个有病的人和100个无病的人用某种 检测方法检测，可建立一个2×2列联表
灵敏度和特异度
•研究一种用于诊断的诊断方法 •两类人：有病和无病的； •两种检测结果：阳性和阴性。 •举例： 假定a+c个有病的人和b+d个无病的人用某种检 测方法检测，可建立一个2×2表。
试验阳 性
试验阴 性
合计
疾病状态
有病
无病
a（TP） b（FP）
合计 a+b
c（FN） d（TN） c+d
a+c
疾病状态
有病
无病
合计
试验阳性 95（a） 2（b）
97（a+b）
试验阴性 5（c） 98（d） 103（c+d）
合计 100（a+c） 100（b+d） 200（a+b+c+d）
•PPV和NPV是在临床试验中对试验有用性的正确 评价指标。 •预测值难以达到100% •PPV与NPV不仅与灵敏度和特异度有关，还与人 群的患病率有关。 •灵敏度、特异度、PPV、NPV不是固定不变的， 而是与临界值的选定有关。
肝功） 2.一些与核保最终结论密切相关的心电图报
告，如何判读（例如：左室高电压） 3.一些妇科体检报告的处理（例如：乳腺小
囊肿） 4.来自业务的压力（你懂的……）
寿险风险选择中，我们绝大部分核保人会通过客 户检查后发现疾病的概率来给客户评点，而不是根据 检查前该客户患此疾病的概率来判断。
事物都有“两面性”，而没有尽善尽美。诊断性检 查有很多局限，有很多缺陷，也就是可能出现不真 实的情况。 目前，我们部分核保人还不能认识这些局限，而是 采信于这些检查结果的表面意义。
保险医学
存在真大风险
- 拒保
整体分析
检查后的可能性
风险增加
- 次标准体
风险减少
-标准体
-边缘标准体
低风险
大部分核保人工作流程图
记录健康资料 及检查结果
查核保手册
给客户综合评点、 特约
从手册获取评点
粗劣的核保决定
•检查结果阴性 →标准体 •检查结果阳性 →加费/拒保/延期
很少人根据以下情况考虑：
错误
c 核保
结果
由于诊断数据的假阴性导致公司按标准费率 承保给公司死亡率带来消极影响
正确
d 核保
结果
标准体 公司好作流程图
记健康资料 及检查结果
用2×2表分析 相关数据
TP FP FN TN
TP FP FN TN
进行客户 风险评估
任何实验室数据的正常值范围都是反复权衡灵敏度和特异度的折衷的 结果。灵敏度增加，“冤假错案”同样增加；特异度增加，“漏网之 鱼”也同样增加。
真阳性
实验结果
流行病学对实验结果的影响
举例说明 ：患病率对CAD预测值的影响
当流行人群患病率 低值：8%和高值：50% 设我们分析某地1000位目标人群 检查类型：运动心电图 运动心电图的灵敏度是60%，特异度是 90%。
日常核保工作中，我们会经常问自己这个基本 问题
有病?
概 率
无病?
概率，又称或然率，机会率或机率、可 能性，是数学概率论的基本概念，是对随机 事件发生的可能性的度量。
敏感性
阳性预测值
客户检查前有病的倾向？ 检查后这个人有病的概率是多少？
检查和风险选择：
•实验室检查结果受很多因素影响 •寿险风险选择需要对这些检查结果作出合理解释 •应用2×2列联表对这些检查进行解释 •考虑地区的发病率情况。
•所采用检查的敏感性和特异性 •实验检查地的流行病学 •假阳性和假阴性的可能 •该检查是筛查/确诊性检查/反馈性检查 •检查的阳性预测值和阴性预测值 •影响该检查结果的其它因素
正确
a 核保
结果
未达到标准拒保
错误
b 核保
结果
由于诊断数据的假阳性导致客户未达到标准体 可能会加费过重不公平加费 公司可能会失去一位标准体客户 销售人员可能会失去业绩/佣金
举例1 患病率8%
1000
Heart Catheterisation（＞70%1-VD）
80 CAD
Exercise Test敏感性60%
920
Exercise Test特异性90%
48 TP
(60%×80=48)
32 FN 828 TN
(80-48=32) (90%×920=828)
92 FP
(920-828=92)
b+d a+b+c+d
可用来衡量某种试验检测出有病者的能力，灵敏度是将实际有病的 临床灵敏度 人正确地判定为真阳性的比例。
是衡量试验正确地判定无病者的能力，特异度是将实际无病的人正 临床特异度 确地判定为真阴性的比例。
阳性和阴性预测值度
我们要设法得到人群中作出正确诊断的 试验概率。而灵敏度和特异度不能做到这一 点，常常使用阳性预测值和阴性预测值。