国际疾病分类及手术与操作编码指导原则教学内容
最新国际疾病分类及手术与操作编码指导原则
最新国际疾病分类及手术与操作编码指导原则最新的国际疾病分类及手术与操作编码指导原则是基于国际疾病分类第十版（ICD-10）和手术与操作编码第四版（PCS-4）进行的。
这些指导原则是为了准确记录和统计全球各种疾病和手术操作的数据，以便更好地进行健康管理和医疗研究。
首先，国际疾病分类编码指导原则包括以下几个方面：1.准确性：编码人员应准确地记录患者的诊断和治疗过程，并按照ICD-10编码规则进行编码。
编码人员应仔细审查患者的病历文档，确保所使用的编码最符合患者的实际情况。
2.特定性：编码应尽可能地使用更详细的疾病编码，以便在统计分析时提供更准确和全面的数据。
这样可以更好地了解各种疾病的发病率、治疗效果和预后情况。
3.使用最新编码：编码人员应使用最新版本的ICD-10编码手册，根据最新的规则和指南来进行编码。
这样可以确保编码的准确性和一致性。
4.多重编码：有些疾病可能需要多个编码来描述其不同的方面或并发症。
编码人员应根据需要使用适当的编码，以提供更全面的信息。
5.顺序编码：对于同一患者多种疾病的编码，编码顺序应根据病情发展和治疗流程来确定。
较为重要或有关联的疾病编码应放在前面，以便在统计分析中给予更高的权重。
其次，手术与操作编码指导原则包括以下几个方面：1.准确性：编码人员应准确地记录患者的手术和操作过程，并按照PCS-4编码规则进行编码。
编码人员应仔细审查手术记录、手术报告和其他相关文档，以确保所使用的编码与实际操作一致。
2.详细性：编码应尽可能地使用更详细的手术与操作编码，以提供更准确和全面的数据。
这样可以更好地分析和比较不同手术方法、手术结果和治疗效果。
3.使用最新编码：编码人员应使用最新版本的PCS-4编码手册，根据最新的规则和指南来进行编码。
这样可以确保编码的准确性和一致性。
4.顺序编码：对于一个手术过程中的多个操作，编码人员应根据操作的顺序，将其按照正确的顺序编码。
这样可以更好地跟踪手术过程中的不同操作和其影响。
国际疾病分类ICD简介和应用原则课件
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
骨折伴有同一部位的开放性伤口，以 骨折为主要诊断。
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缩略语
NOS 其他方面未特指 病因 部位 临床表现
NEC 不可归类在它处者
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主要诊断选择原则
主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医 主要原因的疾病（或健康状况）。
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如：胆囊炎 胆结石
按ICD-10要求主要诊断应写为： 胆囊炎伴胆结石
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慢性病急性发作一般原则上要按急性病编码。 例如：慢性阑尾炎急性发作 某些慢性病急性发作，在治疗上无特异性的，仍要按慢
● 在本次住院中，选择 对患者健康危害最大； ● 花费医疗费用最多； ● 住院时间最长； ● 医生消耗精力最多的疾病，选择为主要诊断 （第一诊断）。
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主要诊断选择原则
2、当健康危害、医疗精力、住院时间相似时， ● 患者同时具有慢性病与急性病时， 选择急性病为第一诊断。 ● 有传染性疾病与非传染性疾病时， 选择传染性疾病为第一诊断。 ● 有损伤或中毒与其它疾病并存时， 选择损伤或中毒为主要诊断。
性病编码和统计。 例如：慢性肾炎急性发作
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国际疾病分类及手术与操作编码指导原则
国际疾病分类及手术与操作编码指导原则国际疾病分类（International Classification of Diseases，简称ICD）是世界卫生组织制定的一套用于对疾病和健康问题进行编码和统计的分类系统。
ICD编码是医学界广泛使用的一种标准，用来记录和统计不同疾病、疾病的原因、死因以及与健康有关的各种问题。
ICD编码的原则主要包括以下几个方面：1.每一个疾病或健康问题都被赋予了一个唯一的编码，这样可以确保在全球范围内的医学信息交流和研究的准确性和一致性。
2.编码应该根据疾病的特征进行分类，即将具有相似特征的疾病归类到同一组中。
比如将所有感染性疾病分类到一个大类中，所有心脏病归类到另一个大类中。
3.编码应该基于科学的和最新的医学知识，以确保疾病和健康问题能够准确地被分类和识别。
因此，ICD编码是一个动态的系统，需要不断更新和改进。
4.编码应该是具有层次结构的，即将疾病和健康问题分为不同的层次，从大类到子类，以方便使用者在需要详细了解一些疾病时能够找到相关信息。
ICD编码的应用范围非常广泛，可以用于医疗保险索赔、疾病监测和统计、医学研究等方面。
ICD编码的准确性对于保证医学信息的可比性和有效性至关重要，因此，在使用ICD编码时需要严格按照指导原则进行。
手术与操作编码是另一种国际医学分类系统，也被广泛应用于医疗保险、医疗费用报销、医疗统计分析等领域。
手术与操作编码的指导原则如下：1.编码应该基于手术的目的和过程进行分类，即将具有相似手术目的和技术操作的手术归为一类。
比如将所有清创手术归类到一个大类中，所有心脏手术归类到另一个大类中。
2.编码应该基于标准的医学术语和术语定义进行，以确保手术和操作能够被准确地描述和识别。
3.编码应该具有层次结构，从大类到子类，以方便使用者在需要详细了解一些手术时能够找到相关信息。
4.编码应该是可扩展的，即可以不断添加新的手术和操作编码，以适应医学科学的发展和技术的进步。
第三节、国际疾病分类各章指导内容(病案信息学)
病毒性疾病
真菌病 原生动物性疾病
寄生虫（病因）
蠕虫病 虱病、螨病和其他病虫侵染 后遗症 细菌、病毒和其他传染性疾病
肠道传染病 结核病 动物源性疾病 其他
中枢神经系统 节肢动物媒介 皮肤黏膜疾病 病毒性肝炎 爱滋病 其他
编码范围
A00——A09 A15——A19 A20——A28 A30——A64 A65——A69 A70——A74 A75——A79 A80——A89 A90——A99 B00——B09 B15——B19 B20——B24 B25——B34 B35——B49 B50——B64 B65——B83 B85——B89 B90——B94 B95——B99
原位癌 /2
D09.9 D07.1 D04.3
D04.6 D04.9 D04.3
良性
/0 D36.9 D28.0
动态未定、 性质未特指
/1 D48.9 D39.7
D36.7
D48.7
D16.4
D48.0
D36.7
D23.9 D23.3
D48.7
D48.5 D48.5
①井号(＃)： 当肿瘤表中的部位标有＃号时，则：
垂体嗜碱性腺瘤伴库欣综合征， 肿瘤的部位编码：D35.2 形态学编码： M8300/0 功能活性编码： E24.0
8、肿瘤的名命 ①良性肿瘤：细胞或组织名称＋瘤，如上皮细胞瘤、 鳞状细胞瘤；平滑肌瘤、血管瘤。 ②恶性肿瘤： 癌：发生在来源于内、外胚层组织的恶性肿瘤，采 用组织名称＋癌命名，如鳞状细胞癌、腺癌。 肉瘤：发生在来源于间胚层组织的恶性肿瘤，常采 用组织名称＋肉瘤命名，如血管肉瘤、淋巴肉瘤、脂肪 肉瘤。 间胚层组织包括：纤维组织、血管组织、淋巴组织、 脂肪组织、软骨组织、骨、平滑肌组织、横纹肌组织、 淋巴结组织等等。
国际疾病分类基础知识、编码查找及规则
②、指出是“砍伤”、“穿刺伤”等具有开放性的损伤，要以“伤 口”为主导词。
③、没有指出任何类型的以“损伤”为主导词
⒐部位一般不能作为主导词，但当它被修饰时，可以作为主导词
⒑第1-9点是一般的主导词选择规则，各章有些疾病还有特殊的规 定 例如：喘息性支气管炎 此诊断不能分类，必须区分急性、慢性 慢性喘息性支气管炎 主导词：支气管炎 -慢性 --气喘J44.8 急性喘息性支气管炎 主导词：细支气管炎（急性）（感染性）（亚急性）J21
特殊组合章：包括几大类 ＊强烈优先分类章（按某一特定阶段） 第十五章：妊娠、分娩和产褥期 第十六章：起源于围生期的某些情况 例如：妊娠期二尖瓣闭锁不全加重 编码 O99.4 主导词：关闭不全 —二尖瓣 I34.0 主导词：妊娠 -并发 -- 疾病 ---心血管系统O99.4
＊一般优先分类章： 第一章：某些传染病和寄生虫病 第二章：肿瘤（按照特定的疾病） 第五章：精神和行为障碍 第十七章：先天畸形、变形和染色体异常 第十九章：损伤、中毒和外因的某些其他后果
国际疾病分类的基础知识
国际疾病分类的基础知识 ㈠、ICD-10的结构
由三卷书组成 卷一为类目表（字母数字） 卷二为指导手册（最薄） 卷三为字母顺序索引（带拼音检索的）
卷一的内容与排列方法： 前言 致谢 世界卫生组织国际分类家族合作中心 国际疾病分类第10次国际修订会议报告
三位数类目表（A00-Z99） 主
在第一卷，页出现在第三卷，在第一卷中以全称形式出现。含义 为能分类到其他编码，不要分类到此编码。
注：NOS和NEC都有提示作用，提示资料不完整，需要进一步在 病案中查找
编码的查找方法： 三个步骤：确定主导词 第三卷中查找编码 第一卷中核对编码
最新疾病分类和手术操作分类主题讲座课件
因此希望大家不要写**癌术后，这是一个不规范 的诊断。
Z51.001 Z51.002 Z51.003 Z51.100 Z51.101 Z51.102 Z51.103 Z51.800 Z51.800a Z51.800b Z51.800c Z51.800d Z51.800e Z51.801 Z51.802 Z51.804 Z51.805 Z51.806
6.别名
医疗机构为了自己使用方便，可以为《疾病分 类与代码》建立别名表，也就是无论录入疾病的哪 一个名称，甚至是简称，都可以把标准的名称，即 《疾病分类与代码》所提供的名称显示出来。
变应性亚败血症（幼年型全身性类风湿关节炎） 莱尔氏综合征（中毒性表皮坏死松解症)
《疾病分类与代码》将每年更新一次，
疾病分类和手术操作分类编码，是病案信 息科学管理的一项基本工作，是把病案首页上 医师所填写的疾病诊断和手术操作或有关健康 问题，用国际标准予以分类编码建成索引，以 备科研、教学、查询、统计分析、检索之用。 国家规定国标《疾病分类与代码（国际疾病分 类ICD-10）》，手术操作分类ICD-9-CM-3作 为我国疾病分类和手术操作分类的标准。
1.名称：疾病和有关健康问题的国际统计 分类。 2.特点：科学性
准确性 完整性 适用性 可操作性
1、科学性：ICD-10能够反映当前医学科学的认识 水平，其对疾病的分类符合当前医学的发展，与 当前医学分类相适应。
2、准确性：类目独立，相互排斥，互不包括。就 是说一个疾病只能分类到一处，只有一个编码。
国际疾病分类的发展简史
疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规 则把疾病分门别类。国际疾病分类是用编码的方法 来表示疾病分组的情况。
第九章国际疾病分类与手术操作分类)
第九章国际疾病分类与手术操作分类)国际疾病分类与手术操作分类（International Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD）是一个由世界卫生组织（World Health Organization，WHO）制定和发布的国际标准。
该分类系统用于对疾病和医学操作进行编码和分类，以促进全球范围内的疾病统计、医疗质量管理和健康信息管理。
国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）从19世纪开始建立，目前已发展到第十一版（ICD-11）。
该分类系统对疾病进行了编码和分类，使各国可以统一对疾病进行诊断和统计。
ICD主要用于医疗机构的疾病统计和病案管理，也被广泛应用于疾病研究和医疗保险等领域。
ICD-11相比前一版做出了一些重要的改进。
首先，ICD-11对于疾病的定义更加明确，使得各国可以更准确地进行疾病诊断和统计。
其次，ICD-11引入了一些新的疾病分类，如游戏障碍和健康相关问题，以适应新的社会和医学需求。
此外，ICD-11还增加了一些功能，如在线版本和数据交换标准，使得疾病分类更易于使用和共享。
另一方面，国际手术操作分类（International Classification of Procedures in Medicine，ICPM）用于对医学操作进行编码和分类。
ICPM主要用于医疗机构的手术统计和手术质量管理。
与ICD类似，ICPM也是由世界卫生组织制定和发布的国际标准，目前已发展到第四版（ICPM-4）。
ICPM-4对于手术操作的编码和分类具有较高的精确度和可用性。
它包括了各种手术操作的详细描述和编码，使得医疗机构可以更准确地进行手术统计和手术质量管理。
ICPM-4还容易与ICD-11等其他分类系统进行对接，从而实现医学信息的交流和共享。
综上所述，国际疾病分类与手术操作分类是一个重要的国际标准，对于促进全球范围内的疾病统计、医疗质量管理和健康信息管理具有重要意义。
第九章 国际疾病分类与手术操作分类)
640-胃
8091-腺癌
.0-伴转移
H-分化不确定
2.医学系统命名(Systematized Nomenclature of Medicine) 它是美国病理学会 1977 年首
次出版，它是在 1965 年出版的系统性病理命名基础扩展的。1982 年，1989 年，1990 年还
对它进行了修订，这一分类系统目前仍在使用，但一般仅限于病理科。
三、疾病分类轴心.
3
疾病分类轴心是分类时所采用疾病的某种特征。在国际疾病分类中，使用的疾病特征可 以归纳为四大类，即病因、部位、临床表现(包括症状、体征、分期、分型、性别、年龄、 急慢性、发病时间等)和病理，因此国际疾病分类称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是 分类的标准，标准一旦确立，分类将围绕着标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类 轴心只有一个，例如，第一章“某些传染病和寄生虫病”的各个类目，都是以病因为分类标 准。但是类目下的亚目分类，个别情况有两个分类轴心，例如，A19 粟粒性结核病的亚目， A19.0 至 A19.2 的分类轴心是以部位为轴心，而这个类目的主要分类轴心却是临床表现的急 慢性。一个层次中出现两个分类轴心的情况是特殊情况。
疾病分类是病案信息管理人员的重要工具，如果说病案科室是一个医疗机构的信息宝 库，那么疾病分类是打开宝库大门的一把重要的钥匙。统一的疾病命名是分类的基础，标准 化的分类方法又是医院间、地区间乃至国际间交流、比较的桥梁。没有遵循疾病命名规律的 自由式疾病称呼是无法进行科学分类，没有采用统一分类方法的病案资料将很难汇总，病案 价值将因此而降低。
学会于 28 年编写并广泛在医院使用。它虽然称之为命名，而实际上是一个疾病分类表。
它最后一版是 1961 年出版的第 5 版。它的权威性、影响力在医学界上的影响极大，我国医
国际疾病分类及手术操作分类讲课文档
第十页，共68页。
第一部分：国际疾病分类（ICD-10） • 肿瘤的形态学编码采用英文字母“M”加三位数字或四
位数字表示，从M800～M998。在四位数后加“/”和
一位数字，表示肿瘤的性质：
• a) /0：表示良性肿瘤； • b) /1：表示良性或恶性未肯定(交界恶性)； • c) /2：表示原位癌； • d) /3：表示原发部位的恶性肿瘤； • e) /6：表示继发部位的恶性肿瘤；
不同身体区域的同种类型的损伤，综合编码为T00-T05。 例：左肩挫伤及腕和手擦伤T00.200 左肩挫伤S40.000 腕和手擦伤S60.800 综合编码为多发性上肢浅表损伤 T00.200
第二十九页，共68页。
第一部分：国际疾病分类（ICD-10） 多处损伤未特指损伤部位和类型的编码于T07
T07.X00多处损伤 当多处损伤不能确定哪一处损伤更严重时，以综合编码作为主
例如，可疑肝炎，按肝炎编码。 3.2当某一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断
时，只编码症状，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。 例如：厌食 肝炎？ 精神性？只需编码厌食，怀疑性 诊断可以不编码。
第二十二页，共68页。
第一部分：国际疾病分类（ICD-10）
4、晚期效应 后遗症
晚期效应（后遗症）是指疾病本身已不复存在，但残存着某些 影响身体情况的症状、体征。 4.1 诊断特指为后遗症或晚期效应或陈旧性或静止性或非活动性的疾病。
如：非活动性肺结核。
4.2 某些疾病情况在发病1年以后的残留表现。如脑炎后智力低下 。
不是所有的疾病都可以有晚期效应的。
第二十三页，共68页。
第一部分：国际疾病分类（ICD-10）
(医学课件)国际疾病分类与手术操作分类
国际疾病分类 (ICD) 和手术操作分类 (OPS) 是医学领域中非常重要的分类系统， 本课件旨在强化医护人员对ICD和OPS的理解与使用。
国际疾病分类 (ICD)
1 历史背景
2 编码结构
3 应用场景
了解ICD的由来和发展历程， 认识其在医学领域中的重 要性。
深入了解ICD编码的组成和 分类方法，包括章节、分 类代码等。
1
专业培训
为医护人员提供专业培训，提高其对ICD和OPS编码规则的理解。
2
实时反馈
建立实时反馈机制，及时纠正编码错误和不规范的操作。
3
质量审核
进行定期的编码质量审核和评估，以识别潜在问题并提出改进措施。
案例研究
通过真实的医疗案例，学习如何正确应用ICD和OPS进行编码，提高临床数据 的准确性和可比性。
ICD与OPS的关联
分类对应关系
分析ICD和OPS之间的关联，深入 了解诊断编码与手术编码的对应 规则。
信息管理整合
探查如何整合ICD和OPS在医院信 息系统中，以实现更好的临床管 理和数据分析。
编码人员培训
介绍如何对医护人员进行ICD和 OPS的编码培训，以提高编码质 量和准确性。
如何提高编码质量
重要性与挑战
日常管理
体会ICD和OPS在医疗机构日常管 理中的重要性和挑战。
错误风险
了解不正确使用ICD和OPS可能带 来的风险和潜在问题。
文档完整性
探究如何确保医疗文档的完整性 和准确性，以便正确使用ICD和 OPS进行编码。
总结
通过学习国际疾病分类与手术操作分类，我们可以提高医护人员对编码规则的理解和正确使用，从而促进医疗 信息管理的准确性和优化。
疾病和手术操作分类编码的使用与维护
伤寒杆菌败血症 伤寒并发脑膜炎
伤寒复发
临床版统一内码（补丁）11912 条 临床版总条目 34968 条
A01.000x005+ J17.0* 伤寒并发肺炎
A01.001+ K77.0* 伤寒性肝炎
A01.002+ G01* 伤寒性脑膜炎
➢ 疾病和手术操作分类编码简介
二、手术操作分类简介
（一）手术操作分类（ICD-9-CM-3）
（二）《疾病分类与代码》（GB/T 14396-2016）与国际疾病分类（ICD-10）的关系
例如： 国际疾病分类（ICD-10）
三位数类目：A01 伤寒和副伤寒
四位数亚目：A01.0 伤寒
A01.1 副伤寒甲
《疾病分类与代码》（GB/T 14396-2016）
“00”代码
A01.000 伤寒
A01.001+ K77.0* 伤寒性肝炎
手术操作分类（ICD-9-CM-3）各章内容
第10章 第11章 第12章 第13章 第14章 第15章 第16章 第17章 第18章
血液和淋巴系统手术（40-41） 消化系统手术（42-54） 泌尿系统手术（55-59） 男性生殖系统手术（60-64） 女性生殖系统手术（65-71） 产科操作（72-75） 肌肉骨骼系统手术（76-84） 体被系统手术（85-86） 各种诊断性和治疗性操作（87-99）
《手术操作分类与代码》（2017版）的 6位代码 8868 条
《手术操作分类与代码国标临床版1.1》统一内码（补丁）3830条
临床版 总条目12698条
字母
统一内码的方法： 〈6位数代码〉 × 〈3位数内码〉
例： 6位数代码 统一内码
32.4900
国际疾病分类ICD和手术操作分类与临床诊断书写讲课文档
（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）
行冠状动脉内支架置入术：临床路径第一诊断 （ICD-9-CM-3：36.06/36.07）
1型糖尿病（不伴急性并发症）：第一诊断
（ICD-10：E10.2- E10.9）等。
（第一诊断）。
现在二十九页，总共七十六页。
七、主要诊断选择原则
2、当健康危害、医疗精力、住院时间相似时， ● 患者同时具有慢性病与急性病时，
■ 按ICD-10疾病分类轴心，疾病诊断命名基本原 则有四个方面（但不一定出现在一个诊断中）。
● 规范的疾病诊断名称应包括：
● 病因+解剖部位+病理改变+临床表现
● 如：结核性脑膜炎
结核性（病因）+脑膜（解剖部位）+炎（病理改变）
现在二十三页，总共七十六页。
六、ICD-10疾病诊断命名原则
● 如：肺鳞状细胞癌
81.00、01-08，81.30、31-39， 81.62-66，60、61-69 3) 胰腺手术 ICD 9-CM-3：52.0-52.9 4) 食管手术 ICD 9-CM-3：42.4-8
5) 腹腔镜下胆囊切除术 ICD 9-CM-3：51.23、24
6) 冠状动脉旁路移植术（CABG）：ICD 9-CM-3：36.1
4） 创伤性颅脑损伤 ICD-10: S06
5） 消化道出血（无并发症）ICD-10: K25-K28
伴有.0-.2，.4-.6亚目编码， K29.0,K92.2 6） 累及身体多个部位的损伤 ICD-10:T00-T07
现在三页，总共七十六页。
7）细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:J10.0,J11.0，
疾病和手术操作分类编码的使用与维护
（一）手术操作分类（ICD-9-CM-3）
ICD-9-CM-3的结构:ICD-9-CM-3包括两部分，类目表和汉语拼音顺序索引。类 目标题大约90%为手术，10%为检查和治疗性操作。类目表共分为18章，除第1章、 第5章和第18章外，其它章是按解剖系统分类，按编码的大小顺序排列。
国际疾病分类（ICD-10）各章内容
第十二章 皮肤和皮下组织疾病（L00-L99）
第十三章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 （M00-M99）
第十四章 泌尿生殖系统疾病（N00-N99）
第十五章 妊娠、分娩和产褥期（O00-O99）
第十六章 起源于围生期的某些情况 （P00-P96）
第十七章 先天性畸形、变形和染色体异常 （Q00-Q99）
32.4900x003 余肺肺叶切除术
（三）《手术操作分类与代码国标临床版1.1》与《手术操作分类与代码》（2017版）的关系
例如：手术操作分类(ICD-9-CM-3）
类目 32
肺和支气管切除术
亚目：32.4 肺叶切除术
细目：32.41 胸腔镜下肺叶切除术
32.49 其它肺叶切除术
《手术操作分类与代码》（2017版） （ 6位数代码）
非“00”代 码
➢ 疾病和手术操作分类编码简介
二、手术操作分类编码简介
（三）《手术操作分类与代码国标临床版1.1》与《手术操作分类与代码》（2017版）的关系
《手术操作分类与代码国标临床版1.1》是在国家卫生计生委统计信息中心发布的《手术操作分
国际疾病分类及手术与操作编码指导原则
国际疾病分类及手术与操作编码指导原则疾病分类（一）编码查找方法、主导词查找方法第一步：确定主导词；第二步：在索引中查找编码；第三步：核对编码。
确定主导词有九种方法：1.2.因此要以临床表现作为主导词；3.4.5.6.7.第15为主导词，产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词；8.损伤如果指出了类型如：脱位、撕裂，就要以损伤的类型为主导词，如果指出的是砍伤、穿刺伤等具有开放性的损伤，要以“伤口”为主导词，没有指出任何情况的以“损伤”为主导词；9.解剖部位一般不做主导词，但部位作为被修饰词时，可作主导词。
10.ICD—10三部分索引常见主导词：疾病和损伤性质索引：常采用医学术语、名词或形容词、疾病的临床表现词汇为主导词。
药物和化学制剂表索引：采用药物和化学制剂的名称为主导词。
（二）基本编码规则1、单一编码与多数编码：统计报表只要求一个主要编码，三级医院至少采用5个疾病诊断编码和32中有医院要求编6六位数编码。
3J44.1(未特4只编症状或体征码，怀疑5、晚期效应(后遗症)：①定义：指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的症状、体征。
在ICD—10中，后遗症的类目都有定义性说明，可归纳为：A、医生诊断特指为后遗症、晚期效应、陈旧性、静止性、非活动性的疾病。
B、某些疾病情况在发病一年以后的残留表现。
晚期效应类目：B90－B94传染病和寄生虫病的后遗症E64.-营养不良和其他营养缺乏的后遗症E68营养过度后遗症G09中枢神经系统炎性疾病的后遗症I69.-脑血管病后遗症O97由于直接产科原因后遗症的死亡(这是死因编码)T90－T98遗症Y85－Y89外因的后遗症导致的疾病和死亡因编码)病因＋病理＋解剖部位＋临床表现疾病诊断的核心成份：解剖部位＋临床表现医师在填写诊断名称时，要尽量将上述的成份描述清楚，才能保证疾病分类编码的准确性。
总则：突出治疗的疾病(住院原因)选择在本次医疗事件中治疗的疾病，对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。
国际疾病分类ICD实验课指导手册-老师版
重庆医科大学信息管理系《国际疾病分类ICD-10》实验课指导手册年级：学号：姓名：实验课（第1次）一、主题：国际疾病分类（ICD—10）和手术操作分类(ICD—9—CM3)编码练习二、实习目的及要求：1、熟悉有关疾病分类的概念，了解国际疾病分类的发展历史，掌握ICD—10的类目体系结构、使用惯例及基本编码操作方法。
2、掌握国际疾病分类（ICD—10）第1—21章（电子版）；术操作分类(ICD—9—CM3)的基本编码操作方法。
三、实习内容提示：1、教学版：《金仕达病案管理系统》：职工代码：00，工作密码：回车，数据2007年—2010年。
2、在表1中疾病诊断的主导词下面划横线；3、在病案管理系统(教学版)中查疾病编码并填入表1和表2。
表1 疾病编码练习表2 手术编码练习实验课（第2次）一、主题：疾病分类（ICD—10）信息检索练习二、实习目的及要求:1、在《金仕达病案管理系统》中提取数据, 完成表3、表4和表52、所有检索结果都必须导出成为EXCEI表格(取学生姓名)保存到指定文件夹中。
3、对表3进行分组、排序、筛选、按科别、手术与否标志进行分组并制作统计图。
4、对表3计算年龄、住院天数、住院费用的计量指标的平均数±标准差等描述性统计指标。
三、实习内容提示：1、模块设置：打开金仕达病案管理系统→选择“5系统设置”→点击“综合查询模板”→点击右下角“新增模板”→进入新增模板界面，自定义模板名称，在“设置模板中需要选择的列”中选择所需字段点击箭头后移到右边，设置完毕后点击右下角“下一步”换到另一界面，再点击“保存模板”。
所需模板即设置好。
2、病种提取：选择“0病案管理”菜单下的“综合查询”选项，选择步骤一已设置好的模板，双击打开，点击“新增”，在编辑条件中字段范围选“ALL”，①在“逻辑”项中选择“并且”，字段栏目中选择“出院日期”（通过拼音首拼或直接敲空格键输入），关系选择“>=”条件为“2008-01-01”，设置完后点击保存，②点击“新增”，在“逻辑”项中选择“并且”，字段栏目中选择“出院日期”，关系选择“<=”条件为“2008-12-31”，设置完后点击保存，③点击“新增”，在“逻辑”项中选择“并且”，字段栏目中选择“主要诊断”，关系选择“like”条件为“胃恶性肿瘤”（通过拼音首拼或直接敲空格键输入），设置完后点击保存④点击右下角“执行”显示查询结果后在右下角点击“导出Excel”，把文件保存在指定地方即完成。
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国际疾病分类及手术与操作编码指导原则疾病分类（一）编码查找方法、主导词查找方法第一步：确定主导词；第二步：在索引中查找编码；第三步：核对编码。
确定主导词有九种方法：1.主要是由疾病诊断中的临床表现担任，常被置于诊断术语尾部；2.疾病的病因常可作为主导词，不过细菌、病毒虽然是病因，但不能作为主导词，因此要以临床表现作为主导词；3.以人名、地名命名的疾病（包括综合症）可以直接查找4.寄生虫病直接查“侵染”；5.“综合症”可以直接作为主导词，但以下的修饰词不含有人名、地名；6.以“病”结尾的诊断，首先要按全名称查找（去除明显的修饰词），如果查不到可以将“病”作为主导词；7.第15章妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上可分为三个阶段，妊娠阶段的并发症主要以“妊娠”作为主导词，分娩阶段的主导词主要以“妊娠”为主导词，产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词；8.损伤如果指出了类型如：脱位、撕裂，就要以损伤的类型为主导词，如果指出的是砍伤、穿刺伤等具有开放性的损伤，要以“伤口”为主导词，没有指出任何情况的以“损伤”为主导词；9.解剖部位一般不做主导词，但部位作为被修饰词时，可作主导词。
10.ICD—10三部分索引常见主导词：疾病和损伤性质索引：常采用医学术语、名词或形容词、疾病的临床表现词汇为主导词。
药物和化学制剂表索引：采用药物和化学制剂的名称为主导词。
（二）基本编码规则1、单一编码与多数编码：统计报表只要求一个主要编码，三级医院至少采用5个疾病诊断编码和3个手术操作名称编码才可以满足各方面的需要。
2、编码级别：有亚目的必须编码至亚目。
统计报表只要求编码到亚目。
ICD-10中有一些类目没有亚目编码，如：新生儿破伤风(A33),这时只有编码至类目。
对三级医院要求编6位数扩展码，对于手册中没有的疾病编码各医院可以采用临时增加六位数编码。
3、慢性病急性发作：原则上按急性病编码，但对于一些在治疗中没有其他特异性治疗的，仍将按慢性病编码。
例如：慢性支气管炎急性加重要编码于：J44.1(未特指的慢性支气管炎中)。
4、怀疑诊断：在病人出院后仍不能做出肯定诊断时，按下列方法处理：①只有一个怀疑诊断，要假定为实际情况编码，如可疑肝炎，按肝炎编码。
②当一个症状或体征后面跟随一个和多个怀疑诊断时，只编症状或体征码，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。
5、晚期效应(后遗症)：①定义：指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的症状、体征。
在ICD—10中，后遗症的类目都有定义性说明，可归纳为：A、医生诊断特指为后遗症、晚期效应、陈旧性、静止性、非活动性的疾病。
B、某些疾病情况在发病一年以后的残留表现。
晚期效应类目：B90－B94 传染病和寄生虫病的后遗症E64.- 营养不良和其他营养缺乏的后遗症E68 营养过度后遗症G09 中枢神经系统炎性疾病的后遗症I69.- 脑血管病后遗症O97 由于直接产科原因后遗症的死亡(这是死因编码)T90－T98 损伤、中毒和外因的其他后果的后遗症Y85－Y89 外因的后遗症导致的疾病和死亡(外因编码)晚期效应编码原则：在医院疾病分类中的规定①要优先编码后遗症的临床表现。
②当没有指出后遗症的临床表现，又不能获得进一步的说明时，后遗症可以作为主要编码。
（三）主要疾病诊断选择根据国际疾病分类(ICD—10)对疾病诊断的要求，影响疾病编码的因素有如下几个方面：病因＋病理＋解剖部位＋临床表现疾病诊断的核心成份：解剖部位＋临床表现医师在填写诊断名称时，要尽量将上述的成份描述清楚，才能保证疾病分类编码的准确性。
总则：突出治疗的疾病(住院原因)选择在本次医疗事件中治疗的疾病，对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。
主要诊断选择的一般规律：本科疾病在前，他科疾病在后；治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性情况在后；严重疾病在前，轻微疾病在后；原发疾病在前，继发疾病(并发症)在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遗症在前，原手术或疾病在后；危及生命的疾病在前，其他疾病在后；传染性疾病在前，其他疾病在后；罕见病例在前，其他疾病在后；病因疾病在前，症状、体征在后；住院时间长的在前，住院时间短的在后。
2、对于复杂诊断的主要编码选择①如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因为主要诊断。
②如果临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果；是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不能选疾病的终未情况(呼吸衰竭)为主要诊断。
3、对已治和未治疗疾病，选择已治疾病为主要诊断。
4、治疗结束时仍未确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断。
注意：症状、体征和不明确的情况一般不能作为主要诊断，当确无其他诊断时，症状、体征才可以作为主要诊断。
5、因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)。
在做索引时必须用某种方式标明它不是肯定诊断，这样在检索时才能与其他肯定诊断的病例区别开来。
6、当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到被称为“多发——”的类目时，选择“多发——”为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用附加编码。
这样的编码主要用于与HIV 病有关的情况以及损伤和后遗症。
7、当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并编码的要选择合并编码作为主要编码，不能分开编码。
8、后遗症的类目：是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。
主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可以作为附加编码。
9、急慢性情况：慢性疾病急性发作时，有合并编码的选择合并编码为主要诊断；没有合并编码的，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。
10、损伤主要诊断选择：①多处损伤要以综合编码为主要编码，对于逐个损伤情况可作为附加编码。
②内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码。
③颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。
④颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。
⑤骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。
11、妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择本章要选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要的并发症作为主要编码。
①人工流产或自然流产伴有绝育，选择绝育为主要诊断。
分娩伴有绝育，选择分娩的并发症为主要诊断。
②产科的诊断常常是多个，在选择主要诊断时要注意突出统计报表序号的疾病。
③当产科病人进行了某种操作(剖腹产，产钳分娩)，如果指出了操作原因，则要这个原因作为主要编码，操作按手术分类进行编码。
只有当未提及操作的原因时，操作才能作为主要编码。
12、恶性肿瘤的主要诊断选择：①原发肿瘤伴有转移：首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。
②未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。
③肿瘤的化疗或放疗：如果是首次就诊，按上述原则或选择。
如果是再次住院进行维持性治疗，选择化疗或放疗的情况(Z51.-)为主要诊断。
病人在化疗或放疗期间死亡的，则要选择肿瘤编码为主要编码。
(三)修饰规则1、其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断却被记录为其他诊断。
当一个次要的或长期存在的疾病、伴随的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的，与病人接受治疗专科相关的诊断被记录其他诊断，则要选择后者。
2、主要诊断栏中有几个诊断名称：几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断中，而病案记录中又指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，选择这个疾病为主要诊断。
3、记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状或体征，则选择其他诊断为主要诊断。
4、突出疾病的特异性选择更能说明疾病病因、性质、部位等情况的诊断为主要诊断。
5、主要诊断的取舍①若记录的症状或体征可能是由于两个疾病中的某一个所引起时，则选症状或体征状为主要诊断。
②当怀疑症状或体征是某个可疑诊断的表现时，选择症状或体征为主要诊断。
③当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定哪一个是主要治疗的疾病时，选择首先提到的诊断为主要诊断。
1.主病划分：①同时患有两种以上疾病时，以收治的主要疾病为主。
②急性疾病与慢性病，以急性病为主。
③外伤、中毒与其他疾病，以外伤、中毒为主。
④严重病症与较轻疾病，以严重疾病为主。
⑤原发病与并发病，以原发病为主。
⑥患有两种以上病情相似疾病时，以报表中列出的疾病为主。
⑦同时患有跨科病症时，以收治科病症为主。
2．转科病人的疾病统计①同种疾病转科者，按这个疾病统计。
②转入病人患有两种不同疾病者，按收住院科室的疾病统计。
③因误诊转科者，按确诊后的疾病统计。
3、几项特别规定①除因本次住院是由外伤引起者外，其余骨、关节、肌腱、滑膜等损伤性疾病，应归入M编码。
②女性乳腺炎，产后引起的归入O编码中，否则归入N编码中。
③新生儿疾病，均归入P编码。
新生儿菌痢归入传染病中，新生儿畸形归入Q编码中。
④除先天性肠梗阻归入Q编码病外，其他肠梗阻均归入K编码中。
⑤视神经疾病(包括视神经炎，视神经乳头水肿等)归入眼病小计中。
⑥男、女生殖器病均不包括性病(传染病)。
4．疾病统计中易分错的几种疾病①痔：易错划分为消化系统，应归入循环系统中。
②墨痣：易错归为皮肤病，应归入良性肿瘤中。
③风湿热：应归入循环系统中。
④结核瘤和动脉瘤：易错划为良性肿瘤，分别应归为其他结核病和循环系统中。
⑤脚气病：易错划为皮肤病(足癣应归入皮肤病)，应归为营养缺乏病。
⑥原因不明的酸、碱中毒、电解质紊乱应归入内分泌、营养缺乏及代谢病中。
⑦子宫颈(会阴、阴道)Ⅲ级发育不良：易错划为泌尿生殖系统，应分类于原位癌。
手术与操作编码查找方法手术编码操作方法与疾病编码方法基本相同。
第一步：确定主导词；第二步：在索引中查找编码；第三步：核对编码。
选择主导词是手术操作分类编码的关键。
要求编码员不断地积累工作经验，并对手术方式有所了解，要掌握一定程度的医学英语，这将有利于正确选择主导词。
(一)手术编码查找方法1、确定主导词主导词通常指出所进行操作的类型，并不涉及相关的解剖部位，其主要形式：基本手术方式（切除术、修补术、缝合术）。
手术部位结合基本术式的形式。
英文专有名词(人名)或音译名命名的手术。
①要以手术方式或操作方法为主导词，位置一般是置于整个术语的尾部。
②切开术、切除术、造影术、成形术、缝合术、……镜检查等常常可以按全名直接查找，③以人名命名的手术可以直接查人名或手术方式，也可直接以手术为主导词查找。
2、通过索引查找编码索引中查找编码的方法与ICD—10基本相同。
3、在类目表中核对编码要注意章、节、类目或亚目中的“注释”、“包括”与“不包括”等解释。
它有可能提示手术操作编码需要改变(二)手术操作名称与编码的关系手术操作名称的构成：(范围)部位＋术式＋入路＋疾病性质基本成份（核心轴心）：部位＋术式阑尾切除术(范围)部位＋术式肺部分切除术(范围)部位＋术式肛门瘘关闭术(范围)部位＋术式＋疾病性质垂体腺瘤切除术，经额(范围)部位＋术式＋入路＋疾病性质针刺术式（三）常见的主导词转换1、切开术：可以用“切开”做主导词的手术包括：引流术、异物取出术、探查术、减压术、穿刺术、切断术、取出术、清除术、脓肿去除术、血肿去除术等。