腔镜辅助颈部小切口甲状腺手术的临床应用_张丽梅

［３］ 杜俊华，施浩强，张贤生，等．腹膜后纤维化致上尿路梗阻 １例及 诊治体会［Ｊ］．安徽医学，２０１５，３６（２）：２４８－２４９．
［４］ 高建军，韩瑞发．腹膜后纤维化的诊断与治疗进展［Ｊ］．医学综述， ２０１４，２０（８）：１４２９－１４３２．
［５］ 刘锋，张琦，祁小龙，等．腹 腔 镜 输 尿 管 松 解 及 大 网 膜 包 裹 治 疗 腹 膜后纤维化［Ｊ］．中国内镜杂志，２０１４，２０（６）：６２４－６２７．
在初期的手术操作中，由于超声刀的热效应，４例患者颈部 皮肤切缘出现了 Ⅰ°烫 伤，局 部 给 予 京 万 红 烫 伤 药 膏 治 疗 后 烫 伤痊愈。在此后的手术中用长约 ２．０ｃｍ的 １６＃ｆｏｌｅｙ导尿管套住 超声刀不锈钢杆的末端（不影响超声剪的正常使用），有效地隔 绝了超声刀的热效应，未再出现切口皮肤烫伤。
内膜不光整，血栓 低 回 声 位 于 管 壁 内 且 不 规 则，可 探 及 动 脉 瘤 边界。 ３．４．３ 与多发性大动脉炎相鉴别 大动脉炎多见于青年女性， 超声显示受累管 壁 正 常 结 构 消 失，不 规 则 增 厚，管 腔 狭 窄 或 闭 塞等［７］。
综 上 所 述，腹 膜 后 纤 维 化 由 于 临 床 上 少 见，且 无 特 异 的 临 床表现，早期诊断比较困难，等到出现广泛纤维化，压迫血管神 经、胃肠道和输尿 管 等 出 现 临 床 梗 阻 症 状，尤 其 引 起 肾 积 水 甚 至肾功能衰竭才考虑到本病，错过早期治疗时机。因此应当对 此病有足够的重视，超声与 ＣＴ、ＭＲＩ一样，可直接显示腹膜后腹 主动脉周围的纤维斑块及肾盂输尿管积水的特征表现，且可通 过彩色多普勒观察腹主动脉及髂血管的血流信号来观察血管 是否存在狭窄及 狭 窄 程 度 ［８］。 超 声 检 查 无 创 痛、无 辐 射、廉 价 便捷，患者易于接受，有较高的诊断价值，可作为该病的首选检 查方法。
△通讯作者
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结直肠肛门外科 ２０１６年第 ２２卷第 Ｓ１期
巾。胸骨切迹上方沿皮纹取约 ２．０ｃｍ长的弧形切口，切开皮肤 及皮下组织，电 凝 点 状 止 血，上 下 游 离 皮 瓣，切 开 颈 白 线，分 离 甲状腺与带状肌，放置提吊拉钩。置入直径 ５ｍｍ的 ３０°腔镜，使 用 ５ｍｍ的超声刀闭合并切断相关甲状腺血管（必要时显露喉返 神经），完成单侧腺叶部分切除。送冰冻病理检查，若为恶性肿 瘤，行相应治疗，排除入组，经切口留置引流一枚。 １．３ 术后 治 疗 患 者 予 术 后 补 液 等 对 症 治 疗，常 规 换 药，术 后 ４８ｈ拔除颈部引流管。 １．４ 观察与评估指标手术时间、术中出血量、术后引流量、手术 并发症发生率、住院费用，术后第 １ｄ和第 ３ｄ疼痛评估采用视觉 模拟 评 估 （ＶｉｓｕａｌＡｎａｌｏｇＳｃｏｒｅｓ，ＶＡＳ）法，美 容 效 果 满 意 度 调查。
近年来我国甲状腺疾病的发病率呈显著上升趋势，且女性 的发病率大约为男性的 ６－１０倍［１］。传统的开放性甲状腺手 术（ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｏｐｅｎｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ，ＣＯＴ）会 在 颈 部 留 下 约 ６． ０ｃｍ的切口瘢痕，已不能满足广大患者的美学 追 求。１９９７年 Ｈｕｓｃｈｅｒ等人报道了首 例 腔 镜 下 甲 状 腺 腺 叶 切 除 手 术，２００１年 仇明等人完成 了 我 国 第 一 例 腔 镜 甲 状 腺 腺 瘤 切 除 手 术 ［２］。 近 １０年来，随着腔镜技术的不断发展和完善，经腔镜甲状腺切除， 逐渐被越来越多的患者所接受。
１ 临床资料
１．１ 一般资料 病 例 选 择 纳 入 标 准：术 前 诊 断 甲 状 腺 腺 瘤 或 结节性甲状 腺 肿 （最 大 肿 物 直 径 ≤４．０ｃｍ）。 病 例 选 择 排 除 标 准：①颈部有手术史或放疗史；②主要脏器严重功能不全，不能 耐受全麻者；③有 难 以 纠 正 的 严 重 凝 血 功 能 障 碍 者；④ 术 前 检 查提示甲状腺机能亢进症、甲状腺炎、甲状腺癌可能。本组 ３４ 例，男性 ３例，女性 ３１例；年龄 ２１～６３岁，平均 ３６．４岁。病程 ０．１～２７个月。术前彩超提示单个肿物者 １６例，多个肿物局限 于一侧者 ５例，双侧肿物者 １３例；实性肿物 １９例，囊性肿物 ６ 例，囊实混合性肿物 ９例；肿物最大 ４．０ｃｍ×３．２ｃｍ，最小 １．０ｃｍ ×０．８ｃｍ。临床诊断甲状腺腺瘤 １８例，结节性甲状腺肿或结节 性甲状腺肿囊性变 １６例。 １．２ 手术方法 １．２．１ 采用气管插管静脉复合麻醉。 １．２．２ 患 者 取 仰 卧 位、头 后 仰、垫 肩，术 区 皮 肤 常 规 消 毒 及 铺
网络出版时间：2016-07-22 15:59:01 结直网肠络肛出门版外地科址 ：２h０tt１p６:/年/w第ww２.２cn卷ki.第netＳ/１kc期ms/detail/45.1343.R.20160722.1559.020.html
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输尿管积水或肾功能受损时，应想到本病的可能。 ３．３ 腹膜后纤维化的超声表现 腹膜后纤维化的超声表现很 具有特征性，通过 多 方 位 切 面 可 直 接 显 示 腹 膜 后 纤 维 斑 块，一 般肿块较大，回声较均匀，并与主动脉相连紧密，表现为腹主动 脉及下腔静脉被周围异常回声广泛包绕，主动脉本身及其周围 器官无明显受压移位，主动脉与椎体间距不变化，腹主动脉、下 腔静脉管腔清晰。部分病例于腹主动脉壁可见钙化斑块之强 回声。病变界限清楚，病变范围多为自肾动脉水平以下的腹主 动脉及下腔静脉周围，向下延伸到髂血管周围。通过彩色多普 勒观察腹主动脉及髂血管被包绕后的血流信号，可估计血管是 否存在狭窄及狭窄程度。超声同时可发现是否累及输尿管，使 一侧或双侧输尿管被包绕，引起输尿管和肾盂肾盏扩张。本组 ７例双侧或单侧肾积水及输尿管上段扩张均显示。当超声发现 不明原因肾盂及输尿管积水时，应考虑此病。注意扫查腹主动 脉周围，检查者必 须 对 腹 膜 后 纤 维 化 有 足 够 的 重 视，否 则 易 漏 诊误诊。 ３．４ 腹膜后纤维化的鉴别诊断 ３．４．１ 与淋巴瘤、淋巴结转移瘤等腹膜后恶性病变鉴别①，腹 膜后纤维化通常主要发生在腰 ４水平以下腹主动脉周围，向上 很少超过肾门水平，且病变沿着血管走行分布；②，腹膜后纤维 化包绕腹主动脉、下腔静脉和输尿管，使输尿管向内侧移位，并 常伴有肾盂、输 尿 管 的 扩 张 积 水，很 少 出 现 骨 破 坏；③，腹 膜 后 纤维化为一个较 均 一 的 斑 块 或 肿 块，斑 块 范 围 广 泛，但 非 融 合 状或分叶状，无肠系膜淋巴结转移及腹腔种植。而淋巴瘤范围 广泛，常见腹膜后自脐周水平即出现肿大淋巴结，并可相互融 合形成不规则肿 块，淋 巴 结 转 移 瘤 一 般 符 合 淋 巴 引 流 途 径，对 腹主动脉、下腔静脉和输尿管主要是压迫、推移，常使腹主动脉 抬高并使之远离 椎 体，病 变 内 有 丰 富 的 血 流 信 号，可 侵 蚀 破 坏 周围骨质结构。 ３．４．２ 与腹主动脉瘤伴发血栓进行鉴别？？本症腹主动脉内膜 尚清晰平整，可伴钙化，低回声常位于腹主动脉前方及两侧，范 围较大，很难探及边界，而腹主动脉瘤表现为动脉壁梭形膨出，
３ 讨 论
甲状腺腺瘤的切除术适用于甲状腺肿物的良性病变，为追 求美容和微创效 果，腔 镜 下 甲 状 腺 手 术 在 世 界 各 国 快 速 发 展， 现在最常使用的 手 术 方 式 有：经 乳 晕、锁 骨 下 和 颈 部 小 切 口 做 甲状腺腺瘤的切除手术［３］。
在颈部皮下建立和维持足够的手术操作空间是腔镜甲状 腺手术成功的关键。根据建立和维持手术操作空间方法的不 同，将腔镜甲状腺 手 术 分 为 两 类 术 式，即 完 全 腔 镜 甲 状 腺 手 术 （ｔｏｔａｌｌｙｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ，ＴＥＴ）和 腔 镜 辅 助 颈 部 小 切 口 甲状腺手术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ－ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙ，ＥＡＴ）。ＴＥＴ取 颈部以外的切口，利用 ＣＯ２ 充气法建立和维持手术操作空间。 此术式因颈部无切口，美容效果突出［４］；但术中 ＣＯ２充气有可
腔镜辅助颈部小切口甲状腺手术的临床应用
张丽梅 李海波 张雪鹏△
（华北理工大学附属医院 河北 唐山 ０６３０００）
［摘要］ 目的 探讨腔镜辅助颈部小切口手术治疗甲状腺肿物的临床效果。方法 ３４例腔镜辅助颈部小切口甲状腺肿物切除术， 包括单侧甲状腺部分切除术 １８例、单侧甲状腺次全切除术 ３例、双侧甲状腺部分切除术 １１例；一侧甲状腺次全切除 ＋另一侧甲状 腺部分切除术 ２例。结果 ３４例患者手术均获成功，无中转开放手术病例。手术时间 ４０～１８０ｍｉｎ，术中出血量 １０～８０ｍＬ，术后引 流量 １０～１００ｍＬ。术后出现短暂性声音嘶哑 １例，短暂性饮水呛咳 １例，颈部切口 Ｉ度烫伤 ４例。结论 腔镜辅助颈部小切口手术 治疗甲状腺良性疾病甲状腺手术安全可行，术后瘢痕细小，体现了腔镜手术微创及美容的优点，具有高度的临床应用价值 ［关键词］ 甲状腺；手术；腔镜辅助 ［中图分类号］Ｒ９８２．２ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１００９－８７７１（２０１６）０２－００６１－０２
２ 结 果
３４例患者均成功行腔镜辅助甲状腺切除手术，无中转开放 手术病例。其中单侧甲状腺部分切除术 １８例，单侧甲状腺次全 切除术 ３例，双侧甲状腺部分切除术 １１例；一侧甲状腺次全切 除 ＋对侧部分切除术 ２例。手术时间 ４０～１８０ｍｉｎ，术中出血量 １０～８０ｍＬ，术后引流量 １０～１００ｍＬ。术后出现短暂性声音嘶哑 １例，短暂性饮水呛咳 １例，颈部切口 Ｉ度烫伤 ４例。病理结果 示：甲状腺腺瘤 １８例，结节性甲状腺肿 １５例，结节性甲状腺肿 并微小癌 １例。所有患者术后 ３～５ｄ都痊愈出院。经随访 ３— ３６个月，术后瘢痕小、位置低，患者对颈部美容效果满意或非常 满意。
能产生严重的并发症，影响患者的呼吸和循环功能。因此，ＴＥＴ 是一种美容性手术，不是微创手术。ＥＡＴ是意大利 Ｍｉｃｃｏｌｉ教授 １９９８年首先开展，国内高力教授大力倡导的术式。其利用颈部 皮瓣提起法建立 手 术 操 作 空 间，无 需 建 立 人 工 气 颈，避 免 了 气 体灌注造成额外损伤和并发症；同时该术式入路与 ＣＯＴ基本一 致，降低了技术难度，缩短了手术时间，ＥＡＴ的手术操作空间较 ＣＯＴ小，但由于腔镜的放大作用，能更好的辨清血管、神经及甲 状旁腺，可避免手术副损伤。而且便于及时中转为常规开放甲 状腺手术，手术具有较强的安全性、普及性及应变性，扩大了手 术适应证［５］。与 ＣＯＴ相比，ＥＡＴ无需在颈阔肌深面进行广泛的 游离与离断带 状 肌，因 此 创 伤 小。 ＥＡＴ术 后 颈 部 疤 痕 小，且 位 置低，易被饰物遮挡，美容效果十分理想。