肾综合性出血热

第八节 肾综合出血热
医学院 李燕红
概述
病毒性/流行性出血热：由汉坦病毒引发的以鼠 类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。
主要病理改变：全身小血管和毛细血管广泛性 损害，临床以发热、低血压休克、充血出血和肾 损害为主要表现。
广泛流行于亚欧国家，尤其是我国（黑吉辽陕） 自然疫源性疾病(鼠传) 1982年WHO：统称为肾综合征出血热
一般持续1～3天，长者6日以上，休克出现越早、 持续时间越长、病情越重；
最早血压下降，继而面色苍白、四肢厥冷、脉搏细 弱或不能触及，尿量减少等；
除休克症状外，其他症状加重，顽固性休克时可出 现DIC，ARDS，脑水肿，广泛出血，急性肾衰。
3、少尿期
发生于第5～8日，1-10日以上，一般2~5日。 少尿<400ml/24小时, 无尿<50ml/24小时； 可继休克后，与休克重叠，越过休克期。 需与休克时少尿及肾前性少尿区别。 无、少尿型肾衰是肾小球受损而肾小管受损不严重所致，
可有叠期 发热期
低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期
１、发热期
主要表现：发热、全身中毒症状、毛细血管损伤、肾 损害；
发热（发热头痛象感冒，颈红脸红蛋白尿，腋下粘膜 出血点，热退病重尿量少）：3-7d,＜10天；呈弛张热 或稽留热，体温、热程与病情成正比，重症热退后反 而病重；
中毒症状：“三痛”（头痛、腰痛、眼眶痛）与全身 酸痛，消化道症状亦可有腹痛，神经系统嗜睡，烦躁， 谵妄，抽搐等表现。
实验用鼠也有感染人的疫情发生； 人不是主要传染源。
Reserv dirs
流行性出血热的主要宿主动物 黑线姬鼠
褐家鼠
２、传播途径
鼠类的尿液、粪便、唾液或血液中均含有病毒； 呼吸道传播 消化道传播 接触传播：伤口 虫媒传播：恙螨或柏次禽刺螨 垂直传播
３、易感人群
人群普遍易感 隐性感染率：2.5%-4.3% 流行特征：
区扣痛。
发热期
眼结膜出血
流行性出 血热患者， 男34岁， 发病后第 二天，左 眼球结膜 明显出血。
流行性出血热 患者，女，31岁， 发病后第四天， 面部、躯干、四 肢及内脏器官均 出血。图片显示 为胸壁皮肤搔抓 出血（↑ 所示）
胸壁皮肤呈搔抓出血
酒醉貌
2、低血压休克期
第4～6病日，迟者第8～9日，发热期末或热退时发 生。
２、免疫作用
免疫复合物引起损伤： Ⅲ 型变态反应 其它免疫反应：Ⅰ、Ⅱ 、Ⅳ 型变态反应
３、各种细胞因子和介质作用
IL-1、TNF、TXB2、 AT-II
HFRS
病毒
呼吸道、消化道、接触、虫媒、母婴
人（青壮年）
病毒血症 发热
病毒直接作用，免疫损伤，细胞因子
病
理
全身性、广泛性、小血管病变
出血
变
化 脆性增加、麻痹性扩张、通透性增加
（11～1，5～7）
病情
典型，较重
病死率 高（3～10%）
隐性感染 低，抗体滴度低
家鼠型 褐家鼠 城镇及郊区 可爆发，亦有点状 3～5月 为小高峰 轻，不典型 低（0.3～3.5%） 高，滴度高
三、发病机制
１、病毒直接作用
基本病变部位在血管内皮细胞 病毒血症期与相应的中毒症状 不同的血清型所引起临床症状轻重不同 几乎所有脏器均能检出EHFV抗原 人骨髓细胞和血管内皮细胞体外感染出现病变
尿常规：第2日起有蛋白尿，一日内变化大，故逢尿必查。 第4日有3+或4+，部分有膜状物。可有管型和RBC。膜状 物为大量蛋白和脱落上皮、凝血块的凝聚物。
粪常规：ＯＢ（＋）或黑便。
生化检查：BUN、Cr增高，代酸呼碱多见，血钾发热 休克期低，少尿期高，多尿期又低。血钠氯钙降低。
凝血功能：PLT少，功能下降。可出现DIC 免疫学检查：特异抗体IgM 1:20, IgG 1:40为阳性。一
充血
与
临
血浆外渗水肿床表血液浓缩、有效血容量减少
肾血流量减少
现
关
系
血压下降
肾小球滤过率下降
原发性休克
急性肾衰
原发性休克 (3-7d)
1. 血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降 2. 血液浓缩-血粘度升高-DIC，有效血容量不足
继发性休克：大出血 、水盐失衡、继发感染
出血机制
发热期皮肤出血点： 毛细血管受损、血小板减少、血小板功能异常
抗病毒：利巴韦林 改善中毒症：一般治疗及对症治疗，不能用强而大量
的退热药。中毒症状明显时可用糖皮质激素。 液体治疗：补液、补充VitC，20%甘露醇提高渗透
压，减轻外渗和组织水肿。 抗DIC：低右，丹参，肝素。
低血压休克期治疗：以补充血容量为主。
补血容量：早期、快速、适量为原则，争取4小时内 稳定血压。晶胶结合。平衡盐液，低右，血浆，白蛋 白，不宜用全血。
>3000ml为多尿。 移行期：400 ml～2000ml，BUN与CR升高，不少患者
死于此期； 多尿早期：>2000ml，氮质血症未改善，症状仍重； 多尿后期：>3000ml，氮质血症逐步下降，症状好转，
一般达4000～8000ml，少数15000ml以上，易继发休克 和水电紊乱（低钠、低钾）；
２．鉴别诊断：发热期与上感及流感， 败血症、胃肠炎、菌痢；休克期与流脑， 出血时与钩体，PLT减少疾病；少尿与其 他原因肾衰，腹痛与急腹症，腹水。
八、治 疗
强调综合治疗，三早一就（发现，休息，治疗， 就近）。早期抗病毒及免疫调节，中晚期对症 治疗，把好三关（休克，出血，肾衰）。
发热期治疗：
毛细血管损害：充血、出血、渗出水肿（漪涟波， 金鱼眼，醉酒貌，抓痕样出血点）
皮肤充血:“三红”（颜面、颈、胸）及酒醉貌、 粘膜充血（眼结膜、软腭和咽部）；
皮肤出血：腋下和胸背部，抓痕样或条索状瘀点 渗出水肿：球结膜水肿（漪涟波，金鱼眼） 早期肾损：蛋白尿、管型尿、血尿，少尿倾向，肾
T 中毒症状 少尿 无尿 休克 尿蛋白 不典型 <38℃ 不明显 无 无 无 -+ 轻 <39℃ 轻 无 无 无 +～++ 中 39-40℃ 较重 有 无 低压 +++ 重 ≥40℃ 严重 5d 2d 有 伴严重出血 危重 ≥40℃ 危重 >5d >2d 难治性 各种严重并发症
五、实验室检查
血常规检查：与病情相关。第3日起WBC15-30×109/L， 亦有50～100×109/L，类白血病反应。初期中性粒增多， 4～5日后，淋巴细胞增多，出现异淋。PLT第2日起下降。
纠酸：5%碳酸氢钠溶液。 血管活性药及皮质素应用：补液、纠酸后血红蛋白已
复常，强心等后，血压仍不稳，可给多巴胺10~20mg, 山莨菪碱（654-2）10~20mg,Dxm 10~20mg ivgtt。
少尿期治疗 稳、促、导、透 稳定内环境（补液、纠酸、支持等） 促进利尿（甘露醇、呋塞米、酚妥拉明等） 导泻（大黄、芒硝、番泻叶等）和放血 透析
一、病 原 学
病原体：汉坦病毒,属于布尼亚病毒科汉坦病毒 属，负性单链RNA病毒。
≥10个血清型，我国主要为汉滩病毒（Ⅰ型） 和汉城病毒（Ⅱ型）。
对热、酸、消毒剂、紫外线敏感。
二、流行病学
1、传染源
宿主动物：有170余种脊椎动物，我国53种， 主要是啮齿类动物，鼠猪猫狗兔；
主要宿主动物和传染源是：黑线姬鼠-农村野 鼠型出血热；褐家鼠-家鼠型出血热；大林姬 鼠-林区；
低血压休克至多尿早期： DIC、、血小板减少、血小板功能异常、肝素类物 质增多、尿毒症
急性肾功能衰竭机制
肾血流不足 肾免疫损伤 肾间质水肿和出血 肾缺血性坏死 激活RAAS系统 肾小管管腔阻塞
四、临床表现
潜伏期4～46天，一般7～14天，以2周多见 典型临床表现分为5期，轻型可有越期，重型
多尿期治疗：移行期和多尿早期同少尿期。多尿 后期为： 维持水、电解质平衡：平衡液为主，口服为主， 不必补足，也不能过少；尿量>5000ml可用 双克或消炎痛；要防二次肾衰。 防继发感染：卫生，消毒，抗菌素应用。
恢复期治疗：营养，休息，复查；休息1-3月。
九、预防
控制传染源 防鼠，灭鼠，疫情监察。 切断传播途径 食品及个人卫生，个人保护
（尤其野外作业时）。 提高人群免疫力 95年起已预防接种，0、7、
28天，HFRS-I型鼠脑灭活纯化疫苗，阳转率 近100% 。
5、恢复期
尿量恢复至2000 以下，精神、食欲基本复常。 尿量回升突然增多，轻症；500～1000ml后不回升，
肾损重，预后差。 后遗症：高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体
功能减退等；
6、临床分型
入院定度（轻、中、重） 出院分型（轻、中、重、危重与非典型） 分型依据 体温、中毒症状、出血、休克与肾功能损害程度
地区性：亚洲、欧洲、非洲； 我国疫情最重，2004-2012年全国除青海和新疆
外，31个省市均有病例发生； 人群分布：男性青壮年农民和工人高发 季节性和周期性：
野鼠型
传染源 黑线姬鼠，大林姬鼠
发病地区 农村，林区，垦区
流行类型 散发为主，局部点状
发病季节 秋末冬初，初夏
周后4倍以上增高有意义。特异性强，敏感性高。
六、并发症
腔道出血 中枢系统合并症：脑炎、脑膜炎，脑水肿，
颅内出血，蛛网膜下腔出血。 肺水肿 其它：继发感染、自发性肾破裂、心肌损害、
肝损害等；
七、诊断与鉴别诊断
流行病学资料 临床表现：
发热后症状加重 三痛、三红（酒醉貌）、出血、球结膜水肿 肾脏损害 五期经过：发热、休克、少尿、多尿、恢复 实验室检查：血WBC↑，异淋↑，血小板↓，蛋白尿， 尿中膜状物等 确定诊断：免疫学检查阳性结果
表现为尿毒症，酸中毒，水电解质紊乱，重者出现高血容 量综合症（体表静脉充盈，脉洪大，脉压差增大，脸部胀 满，心率加快）和肺水肿。病情与少尿、肾衰相平衡。 出血症状加重：皮肤瘀斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯 血、血尿、阴道出血，甚至颅内出血或其它内脏出血；
4、多尿期
第9～14日，短者1日，长可达数月，常为7～14日。 为高渗利尿（BUN），肾小管吸收功能未复常所致。