呼吸机临床应用

其他 允许镇静剂和肌松剂的应 用
降低呼吸氧耗
降低颅内压(过度通气疗法)
逆转呼吸肌的疲劳，改变 压力-容量关系 预防和逆转肺不张
维持胸壁的稳定性 有利于肺和气道的愈合 避免并发症
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机械通气的适应证和应用时机
正压通气适应证
1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉 和骨骼肌肉疾病
2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺 纤维化、限制性肺疾病、胸部创伤
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每一位机械通气者是否都需要 气管插管？
20＋年前答案也许是肯定的， 但今天，无创通气已较普遍应用， 并已有前瞻性对照研究证明， COPD急性加重患者，有相当一部 分经NPPV后可避免IPPV，并缩短 住ICU时间，减少费用。
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每一位气管插管患者是否都需 要机械通气？
有些患者，例如上气道阻塞（急性会 厌炎等）和不能有效廓清气道（严重球麻 痹，不能有效咳痰等），也许需要建立人 工气道，但其通气能力是基本正常的，并 不需要通气辅助，但要考虑气管插管阻力 增加对患者的影响。有些ICU在插管后常 规给予机械通气，加用低水平（5~8cmH2O） 的压力支持（PSV）。
调节参数：压力控制水平，FiO2，RR， I/E。
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容积控制通气（VCV）的具体适应症
中枢或外周驱动能力很差者。 对心肺功能储备较差者，可提供最大的
呼吸支持，如躁动不安的ARDS患者、休 克、急性肺水肿患者（可采用镇静剂和 肌松剂） 需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。
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压力控制通气（PCV）
概念：预设压力控制水平和吸气时间。 吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使 气道压达到预设水平，之后送气速度减 慢维持预设压力到吸气结束，呼气开始。
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这些指标不实用，有些指标是需要在 肺功能室、患者自主呼吸情况下测定的， 危重病患者难以配合和准确测出；有些指 标是撤机指标，不一定适用于建立机械通 气的情况；定这些指标时，CPAP和无创通 气还没有广泛应用；此外，这些指标是 “专家”的意见，没有循证医学的证明。
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呼吸骤停或即将呼吸停止
呼吸骤停如果能及时插管，应用呼吸 机，无疑对挽救病人有极大作用。“即将 呼吸停止”判定比较困难，一般认为突然 发生“叹气样呼吸、抽泣样呼吸、呼吸节 律不等、呼吸暂停伴昏迷、呼吸微弱、极 度烦躁难以控制、心率很慢、严重的低血 压等情况，预示着呼吸即将停止，是紧急 气管插管和机械通气的适应证。
呼吸困难，急性呼吸窘迫 COPD急性加重 急性严重哮喘 免疫缺损患者发生急性低氧性呼吸衰竭 低氧血症作为孤立的发现 颅脑创伤，连枷胸
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禁忌症和相对禁忌症
*气胸和纵隔气肿未进行引流者；
*肺大疱；
*低血容量休克未补充血容量者；
*严重肺出血；
*缺血性心脏病及充血性心力衰竭；
在出现致命的通气和氧合障碍时，机械通气无 绝对禁忌症；
限制：呼吸期间呼吸气流由什么来管理 （限制），一般依靠设置流量（压力可 变）或压力（流量可变）来进行。
切换：呼吸由什么来终止，一般依靠设 置容量、时间、流量来进行。
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通气模式的选择
➢ 明确3个问题：
病人需要完全通气支持还是部分支持通 气；
需要多高的呼气末气道正压才能提供适 当的组织氧合。
呼吸机通气模式与临床应用
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概述
呼吸机(Ventilator)：为增加或代替患者 的自主通气而设计的一种装置
机械通气是一种呼吸支持技术
机械通气的广泛应用将严重呼吸衰竭的 救治提高到崭新水平
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机械通气的目的
改善肺的气体交换
改善顺应性
纠正Fra Baidu bibliotek重的呼吸性酸中毒 预防呼吸机相关肺损伤
纠正低氧血症,缓解组织缺 氧 缓解呼吸窘迫
3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停
4.过度通气疗法：脑水肿
5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的 气道管理和呼吸支持
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1973 年 有 创 正 压 通 气 （ invasive positive-pressure ventilation，IPPV） 广泛用于临床已30多年，但最基本 的问题：具体到某个病人，什么时 候应该进行气管插管和建立IPPV？ 这一基本问题还没有完全解决。
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研究显示：插管导管内径≥ 7V是mE不≤m1，大5LV的/mE≤。in1所0因L增/此m加i可n；的以内呼推径吸断≥辅，8m助如m功，果 插管导管≥7mm，即使需要较大的 每分通气量，一般也不必使用呼 吸机。
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有以下疾病,在试用其他治疗之前, 若没有以上情况,并不是紧急气管
插管和IPPV的指征：
如何避免呼吸机相关肺损伤，实施肺保 护策略。
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机械通气的常用模式
控制通气（CV）
为呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。
✓ 容积控制通气（VCV）
✓ 压力控制通气（PCV）
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容积控制通气（VCV）
需要设置的参数：潮气量（VT）、通气 频率（RR）、吸呼比（I/E）、给氧浓度。
特点：能保证潮气量的供给，完全替代 自主，有利于呼吸机休息；易发生人机 对抗、通气不足或通气过度，不利于呼 吸机锻炼。
同时需要考虑撤机的可能性、社会和经济因 素。。
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呼吸机的操作方法
呼吸机与患者的连接 ✓ 鼻/面罩
用于无创通气，如BiPAP通气方式，选择合适 的鼻/面罩十分重要。 ✓ 气管插管 经口插管比经鼻插管容易进行，适用于急救。 经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射， 易于固定，方便口腔护理。
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呼吸机与患者的连接
气管切开 适应症：
*长期行机械通气患者； *已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌
物； *头部外伤、上呼吸道、上呼吸道狭窄或阻塞的
患者。 *解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。
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通气模式的分类
❖ 呼吸模式的分类主要依据：
触发：可以由机器（控制通气）或病人 （辅助、支持或自主呼吸）来启动；
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成人应用机械通气的生理学指标
通气力学
呼吸频率 每分通气量 最大吸气压 肺活量
气体交换
PaO2(FiO2>0.6) PaCO2 PaO2/FiO2 P(A-a)O2(FiO2=1.0 )
>35次/min <3或>20L/min < 20cmH2O(绝对值) <15ml/kg
<50mmHg >50~60mmHg <200 >350~450mmHg