留守儿童信息登记表

学校留守儿童学生登记表

学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学五年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

1 / 151 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级一班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

2 / 152 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级二班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

3 / 153 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

4 / 154 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

5 / 155 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。

2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。

留守儿童登记表

留守儿童基本情况登记表
镇村（社区）
姓名
性别
出生年月
（1寸
照片）
学校
班级
班主任姓名
联系方式
父母外出情况
称谓
姓名
外出时间
外出地点
联系电话
父亲
母亲
实际
监护人
情况
姓名
与学生的关系
详细地址
联系电话
是否
独生子女
其他子女情况
家庭
情况
学校
表现
亟待关注的问题
留守儿童心愿采集表
姓名
编号
心愿
类别
（在所选类别前的□上打“√”，从一、二、三、四类下面所有小项中选一项，从第五类中选一项）
□保温餐盒
□其他（在横线上填写具体内容）
四、玩具类
□毛绒玩具
□变形金刚
□悠悠球
□其他（在横线上填写具体内容）
五、实践类
□参观图书馆、乡村少年宫
□参观孟良崮战役纪念馆、沂蒙六姐妹纪念馆
□游览蒙山、刘洪文化园
□其他
（在横线上填写具体内容）
六、其他
□课外读物
□词典
□希望小书包（书包、文具盒、笔记本、水杯、彩笔等）
□书桌
□其他
（在横线上填写具体内容）
二、体育用品类
□篮球、足球等球类
（在横线上填写具体种类）
□滑板
□跳绳
□呼啦圈
□其他
（在横线上填写具体内容）
三、生活用品类
□衣服（在横线上填写类型、尺码）
□鞋（在横线上填写类型、尺码）
□围巾+帽子+手套

学校留守儿童基本信息记录表

学校留守儿童基本信息记录表
附1:
学校留守儿童基本信息记录表
监护父亲母亲家庭经品行心理学业学习身体序号姓名性别年级状况去向去向济状况表现状况状况态度状况
注:本表为相关信息栏用A、B、C字母表示。

各字母所代表信息如下:
1、监护状况:A、祖辈监护,B、委托监护,C、无监护
2、父母去向:A、外出务工,B、不确定,C、亡故
3、家庭经济状况根据当地实际确定:A、相对富裕,B、一般,C、相对贫困
4、品行表现:A、优良,B、一般,C、较差
5、心理状况:A、正常,B、有缺陷,C、心理问题表现明显
6、学业状况:A、优良,B、中等与一般,C、较差
7、学习态度:A、良好,B、一般,C、差
8、身体状况:A、良好,B、一般,C、差
附2:
留守儿童情况汇总表
填报单位: 时间: 年月日
一年二年三年四年五年六年七年八年九年年级合计级级级级级级级级级学生总数
其中留守儿童数
男性别女
A 监护状况 B
C
A 父亲去向 B
C
A 母亲去向 B
C
A 家庭经济留
B 状况守
C 儿A 童品行表现 B 信
C 息
A 心理状况 B
C
A 学业状况 B
C
A 学习态度 B
C
A 身体状况 B
C 注:此表由学校、县区教育局分别填报～表中的A、B、C同附件1所表示的信息项。

5。

农村留守儿童基本情况登记表

百度文库- 让每个人平等地提升自我
附件1：
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。

2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。

各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。

3.患病：患有重特大疾病。

4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。

③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。

1
附件2：
农村留守儿童花名册
2
农村留守儿童基本情况排查汇总表
3。

留守儿童信息登记表

村（社区）妇联结对帮扶意见
盖章年月日
— —
附件 1：
留守流动儿童及困境儿童信息登记表
刘集镇下河套村（社区）
填表时间： 2014 年 04 月
编号：
姓名何蕊
性别女出生年月 1998.12
联系电话
13013948165
儿
监护人何邦荣
童
姓名
照
与监护人关系
姑侄女
片
家庭住址
镇下河套村
所在学校或幼儿园及班级
靠姑姑一人打零工挣钱生活。
村（社区）妇联结对帮扶意见
盖章年月日
— —
附件 1：
留守流动儿童及困境儿童信息登记表
刘集镇丁孟村（社区）
填表时间： 2014 年 04 月
编号：
姓名施婉婉性别女出生年月 1999.08
联系电话
13912032270
儿
监护人
施刚
童
姓名
照
与监护人关系
父女
片
家庭住址
盖章年月日
— —
刘集镇中心中学王套教学点
班主任姓名
qq 王海燕
手机
18751515380
学习成绩
良好
健康状况
良好
（内容主要包括父母在何处打工及收入、家庭有何困难、孩子与何人居
住，以及其他特殊情况）
父亲去世了，母亲是一位聋哑人，生活不能自理，现在和姑姑住在
一起，并且姑姑和姑父身体不好，姑父身体有疾病。家庭收入微薄，全基本情况
附件 1：
留守流动儿童及困境儿童信息表
编号：
姓名
性别
出生年月
填表时间：年月

农村留守儿童基本情况登记表

其他救助（
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活周岁农村户籍未成年人。
况登记表
填报日期：
民族汉
是否登记户口小松镇溪头村岭边4号结合医院宿舍5号楼
是
是否学校寄宿中（）中职（）；辍学（）；不在学（）高灼珍出生日期 1957 出生日期莆田莆田联系电话联系电话无监护能力与被监护人关系父亲（）母亲（）祖孙 14759927197
是（）
否（）
结合医院宿舍5号楼受委托监护人监护能力不足（））亲朋接济（）其他（）住房救助（）其他救助（）
填表人（签名）：护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）
姓留守儿童个人基本情况名陈声彬 2008.02.01 性别男
填报日期：
家庭情况
实际监护情况
监护类型家庭经济来源救助帮扶情况
公民身份 350783200802018014 号码户籍所在地福建省建瓯市小松镇溪头村岭边4号现居住地址建瓯市中西医结合医院宿舍5号楼健康（ √ ）残疾（）患残疾类别身体情况患病类型病（）（三选一）及等级幼儿园（）未入园( )；小学（√ ）初中（）高中（）中职（）；辍学（）；不就学情况陈振海高灼珍祖父姓名出生日期祖母姓名 1954 外祖父姓外祖母姓出生日期名名当前务工莆田父亲姓名陈家乐出生日期 19840901 地点当前务工莆田母亲姓名李秀芳出生日期 19861012 地点父亲公民身份号码 3.50783E+17 母亲公民身份号码父母一方外出、另一父母双方是（√）否（）是（）否（）方同时外出父母外出有无委托其他监护人是（√ ）否（）受委托监护人姓名受委托监公民身份 13850991762 护人电话号码居住地地址建瓯市中西医结合医院宿舍5号楼无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人监护能力不足（）打工收入（√ ）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）出生日期享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助（）

留守儿童档案登记表

™™留守儿童档案登记表学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

留守儿童档案登记表文档可编辑学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

留守儿童档案登记表学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

文档可编辑留守儿童档案登记表学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

留守儿童档案登记表文档可编辑学校填报时间：注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

留守儿童档案登记表学校填报时间：文档可编辑注：此表由学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。

农村留守儿童个人信息登记表

xx市农村留守儿童个人信息登记表
填表时间：年月日姓名性别民族出生年月
家庭住址
是否参加
“新农合”
是□
否□
父母外出打工时间一年以内□
1-3年□
3年以上□
多久与务工
父母联系一次
每周
造成留守的
其他原因
就读学校、班级学习成绩优□良□中□差□
班主任姓名电话是否享受
低保
是□
否□
主要监护人身份姓名电话
家庭成员及直系亲属情况
与留守儿童
关系姓名现务工详细地址务工单位电话
困难或诉求
帮扶责任人
姓名
工作单位电话
具体帮扶措施
说明：
1、农村留守儿童的定义：年龄在18周岁以下、父母双方或一方外出打工半年以上，以及父母双方或一方因死亡、劳教、离家出走等原因，留在农村生活的儿童。

2、帮扶责任人是由乡村“三留守”工作机构指定的留守儿童帮扶责任人。

3、该表一式两份，由乡、村两级关爱“三留守”人员工作办公室留存。

农村义务教育学校留守儿童基本情况登记表

填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日填报日期：20学校名称：填报人：年12月日。

控辍保学“一生一案”(留守儿童)登记表

家庭住址
是否残疾
是否孤儿单亲
就读学校
是否为建档立卡贫困户
目前状态
就读年级
接受义务教育
形式
证书发放情况
帮扶教师
联系方式
监护人
联系方式
帮扶措施
备注
附件7控辍保学一生一案留守儿童登记表姓名性别民族身份证号学籍号市州县市区家庭住址是否残疾是否孤儿单亲就读学校是否为建档立卡贫困户目前状态就读年级接受义务教育形式证书发放情况帮扶教师联系方式监护人联系方式帮扶措施备注
附件7
控辍保学“一生一案”（留守儿童）登记表
姓名
周ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ龙
性别
民族
身份证号
学籍号
市州
县市区