小儿急救——儿科脓毒症

小儿急救——儿科脓毒症【概述】严重感染的患者不断增加，每1000个人中就有3人患严重感染性疾病。

在美国,成人严重感染是第10位的致死原因。

严重感染或感染性休克患者的死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。

脓毒症也是世界范围内造成婴儿和儿童死亡的最常见原因之一。

在发达国家，如美国每年有4万多名严重脓毒症患儿，分别是婴儿和儿童死因的第4和第2位。

肺炎等严重感染性疾病始终是我国儿童健康的最大威胁。

脓毒症是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。

过去临床常用的术语，如败血症、菌血症、毒血症等，现统一称脓毒症（sepsis）。

引起感染的病原体可以是细菌，也可以是病毒、真菌、支原体、立克次体等，其中以细菌占多数。

儿童脓毒症最常见的感染部位是肺部和血流感染。

<1岁以血流感染最多见，其次是肺部感染，而>1岁则是肺部感染最多，其次是血流感染。

其他常见感染源有泌尿系统、腹腔、创伤和软组织等。

致死率最高的是心内膜炎和中枢神经系统感染。

值得注意的是不同国家、地区及医院的病原种类可能存在较大差别。

【诊断标准】（一）脓毒症有炎症的症状和体征加上发热或低体温（肛温＞38.5℃或＜35℃），心率快（低体温患儿可能不存在）同时存在以下至少1个器官功能改变的指证：精神状况改变，低氧血症，血乳酸水平升高，或有洪脉。

（二）严重脓毒症脓毒症出现心血管功能障碍，急性呼吸窘迫征，2个或更多其他器官功能障碍时，称为重症脓毒症。

（三）感染性休克（脓毒性休克）分为2期：1. 代偿期(早期) 临床表现符合下列6项中3项。

①意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠。

意识模糊，甚至昏迷、惊厥(多见于失代偿休克)；②皮肤改变面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。

如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克；③心率脉搏外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；④毛细血管再充盈时间≥3 s(需除外环境温度影响)；⑤尿量<1ml／（kg·h）；⑥代谢性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素)。

2. 失代偿期代偿期临床表现加重伴血压下降。

收缩压<该年龄组第5百分位或<该年龄组正常值2个标准差。

即：1～12个月<70 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，1～10岁<70 mmHg+[2×年龄(岁)]，≥10岁<90 mmHg。

（四）临床分型1. 暖休克为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。

此期容易漏诊，且可很快转为冷休克。

心率快，血压低，过度通气，中心静脉压高，心输出量低多为失代偿表现。

2. 冷休克为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长，儿科以冷休克为多。

学术上对感染性休克有不同的定义，针对发展中国家的情况，WHO提出3项诊断标准：①手发凉；②毛细血管再充盈时间大于3s；③脉搏弱快。

为条件有限的地方提供了一个方便快捷的判断方法。

有学者提出，患者1小时内静脉输入等张液体40 ml／kg仍有血压下降或需用血管活性药物始能维持血压在正常范围时，才够诊断标准。

这一标准可用于科研，不利于识别早期休克并及时治疗，欧美国家临床也未普遍采用。

（五）实验室炎症指标1. 白细胞增多(>12×109／L)，白细胞减少(<4×109／L)，自细胞计数正常，有超过10％的不成熟白细胞。

2. 血浆C反应蛋白（CRP）水平超过正常值的2个标准差。

3. 血浆前降钙素（PCT）水平超过正常值的2个标准差。

【治疗】（一）初始治疗对存在呼吸窘迫及低氧血症的患儿，给予面罩吸氧，必要时也可给予高流量鼻导管或鼻咽持续气道正压通气(CPAP)。

中心静脉通路难以建立时，可先建立外周血管通路或骨髓通路进行液体复苏及使用正性肌力药物。

若必须行插管机械通气治疗，先进行适当的心血管复苏支持，以免在插管过程中出现心血管系统不稳定。

1. 液体复苏：对感染性休克患儿，充分液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。

①第1 h快速输液常用0．9％氯化钠，首剂20 ml／kg，10—20 min推注。

然后评估循环与组织灌注情况(心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等)。

若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每剂均为10-20 ml ／kg。

总量最多可达40-60 ml／kg。

第1 h输液既要避免液量不足，又要注意心肺功能(如肺部罗音、奔马律、肝大、呼吸作功增加等常示心动能衰竭、肺水肿)。

条件允许应监测中心静脉压。

第1 h液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5-1 g／kg纠正，婴儿输液时葡萄糖的摄取糖速在4～6 mg／kg·min，新生儿在6～8 mg／kg·min；血糖应控制在≤180mg/dl，当血糖大于200 mg／dl时，可静脉输注胰岛素0.05 u／kg·h。

②继续和维持输液由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，感染性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。

因此要继续和维持输液。

继续输液可用l／2-2／3张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，6-8 h内输液速度5-10 mL／kg·h。

维持输液用1／3张液体，24h内输液速度2-4 ml／kg·h，24 h后根据情况进行调整。

③休克纠正后，若液体负荷过大超过体重的10%，应使用利尿剂减轻液体过负荷，若无效，可使用持续静脉滤过治疗。

继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。

2. 血管活性药物在液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善组织灌注。

①正性肌力药物：包括中等剂量的多巴胺5-10ug/kg·min、多巴酚丁胺5-10ug/kg·min、小剂量肾上腺素0.05-0.3ug/kg·min，主要增加心肌收缩力，用于血压正常而心肌收缩功能降低（心输出量降低）的严重脓毒症或脓毒性休克患儿。

②扩血管药物：当心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时（即低排高阻型休克）应给予正性肌力药物加用扩血管药物，可降低心室后负荷，有利于心室射血和心输出量增加。

正性肌力药物可选用多巴酚丁胺或多巴胺。

扩血管药物一般用短效制剂，如硝普纳0.5-8ug/kg·min,应从小剂量开始，避光使用。

磷酸二酯酶抑制剂（如氨力农、米力农、依诺昔酮等）具有增加心肌收缩力和扩血管作用，也可用于此类低排高阻休克患儿。

目前临床常用剂量：米力农负荷量25-50μg/kg(>10min,IV)，维持量0.25-1.0μg/kg min持续静脉输注；氨力农负荷量0.75-1.0mg/kg(>5min,IV)，维持量3-10μg/kg⋅min持续静脉输注。

③升压药物：当心输出量增加、外周血管阻力降低（即高排低阻型休克）时首选去甲肾上腺素输注0.05-0.3ug/kg·min，当需要增加药物以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。

当心输出量、外周血管阻力均降低时（即低排低阻型休克）给予多巴胺（≥10ug/kg·min）或肾上腺素(≥0.3-2.0ug/kg·min)或多巴酚丁胺加去甲肾上腺素。

在治疗过程中进行动态评估，适时调整药物剂量及药物种类，使血流动力学指标达到治疗目标。

切勿突然停药，应逐渐减少用药剂量，必要时小剂量可持续数天。

3. 初始治疗目标在第一个6小时内达到：CRT≤2s，血压正常（同等年龄），外周及中央动脉搏动均正常，肢端温暖，尿量>1ml/kg·h，意识状态正常，中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%，心脏指数（CI）3.3-6.0L/min/m2。

（二）抗感染治疗和感染源控制1. 抗微生物制剂治疗诊断严重脓毒症和脓毒性休克后的1小时内应静脉使用有效抗微生物制剂。

需依据流行病学和地方病原流行特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗,如粒细胞缺乏症、难治性或多重耐药菌感染等可联合用药治疗。

如诊断病毒感染所致的严重脓毒症，应尽早抗病毒治疗。

尽可能在应用抗生素前获取血培养（外周、中央或深静脉置管处各1份）或其它感染源培养（如尿、脑脊液、呼吸道分泌物、伤口、其他体液等），但也不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。

每日评估抗微生物治疗方案，经验性治疗 3～5天。

一旦明确病原应降阶梯到恰当的单药治疗。

疗程一般7～10天，如果患者病情改善缓慢、存在不能引流的脓腔、金黄色葡萄球菌血症、真菌与病毒混合感染、免疫缺陷，可延长疗程。

2. 感染源控制积极寻找感染源，可选择合适的影像学检查，尽快确定和去除感染灶，如采取清创术、引流、冲洗、修补、感染装置去除等极其重要。

（三）肾上腺皮质激素：无休克的脓毒症患者不推荐使用糖皮质激素，对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下(如流脑)、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用。

目前主张小剂量、中疗程。

可用氢化可的松3～5 mg／(kg·d)或甲泼尼龙2～3 ms／(kg·d)，分2～3次给予。

有人建议低剂量的氢化可的松持续输注，而不是重复推注。

（四）纠正凝血障碍：早期可给予小剂量肝素5～10 IU ／kg皮下注射或静脉输注(注意肝素钠不能皮下注射)，每6 h 1次。

若已明确有DIC，则应按DIC常规治疗。

（五）严重脓毒症或脓毒性休克常伴有消化道出血或应激性溃疡，可给予H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂治疗。

对机械通气患儿常需要H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡。

（六）其他辅助支持治疗1. 血液制品应用：严重脓毒症或脓毒性休克患儿在初始复苏期间，当中心静脉血氧饱和度<70%时，需要保持血红蛋白目标值10g/dl。

当病情稳定后或休克和低氧血症纠正后，则血红蛋白目标值>7g/dl即可。

严重脓毒症患儿血小板<10⨯109/L（没有明显出血）、或血小板<20⨯109/L（有明显出血倾向），应预防性输血小板；当活动性出血、侵入性操作或手术，需要维持较高血小板(≥50⨯109/L)。

2. 丙种球蛋白输注：对严重脓毒症患儿可应用静脉丙种球蛋白输注治疗。

3. 镇痛镇静应用：严重脓毒症机械通气患儿应给予适当镇静治疗，可降低氧耗和有利于维持血流动力学稳定。

脓毒性休克的患儿需避免或谨慎使用依托咪酯或右美托咪啶，因其分别影响肾上腺轴及交感神经系统，不利于血流动力学的稳定。

4. 营养支持治疗：能耐受肠道喂养的严重脓毒症患儿及早予以肠内营养支持，如不耐受可予以肠外营养。

10％葡萄糖(通常是葡萄糖氯化钠溶液)维持输注提供了新生儿和儿童的葡萄糖输送要求，脓毒症时糖的输送要求提高。