病例分析(上课1)

病例一：

沈×，女，6岁，因腹泻9天，发热腹痛及脓血便7天而于90年11月19日进院，发病前8天有跌进粪坑病史。

体检：T38℃，BP110/70mmHg(14.7/9.33kPa)，精神萎靡，全腹有轻压痛，脐中可触及肠样肿块，可以移动。

粪检：RBC少量及巨噬细胞0~3/高倍镜。

病程记录：进院后用青霉素治疗，大便呈果酱色，腹痛加重，23日出现全腹痛伴肌紧张，立即剖腹探查，查见右下腹有一炎性肿块，盲肠坏疽有3cm×2cm的穿孔灶，阑尾已坏疽脱落，术后未用抗阿米巴药治疗，因治疗无效手术后46小时死亡。

尸检：腹腔右侧有散在小脓肿20余处。结肠、空肠、回肠均可见溃疡，以结肠为甚，且深。

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病例二：

如格也，女，22岁，回族，西躲自治区卫校教师，已婚。发热、黄疽、肝区疼痛伴肿块，由西躲自治区医院急症转进上海瑞金医院传染科。患者几年前常有痢疾史。

近年来伴发热咳嗽，X线胸透见右肋夹角模糊，当地医院诊断为肺结核治疗半年余，症状未见改善。

近两月来，经常发热、乏力、消瘦、黄疸进行性加重，右上腹出现压痛，经查诊有较大的占位性病变，遂诊断为肝癌，转上海诊治。患者长期居住西躲拉萨地区，平素喜食生的牛羊肉类。两年前曾往中印边界亲戚家作客，当地有喝生水的习惯。

体检：神萎消瘦，皮肤黄染，体温38.7℃，脉搏90/分；右上腹有明显压痛，肝肋下2指可触及；腹部B超见肝区中部有一3cm×4cm×2.5cm的囊肿性灶，可见液平，诊断为肝脓肿。粪检查见某寄生虫某阶段。

1.根据上述简史初步拟诊为何种寄生虫感染?

2.患者为何会误诊为肺结核?

3.哪些理由支持该虫性肝脓肿的诊断?依据?

4.对此病例的首选药物为何?除此以外，还应用些什么药物?

[分析]

1.阿米巴肝脓肿

2.阿米巴肝脓肿多发生在肝右叶，一般情况下呈亚急性发展而伴有弛张热等全身症状，与活动性肺结核十分相似；位于浅表的较大型脓肿，其炎性浸润常可累及横膈乃至上行引起肺底部的炎症反应，在未发现肝区病牡以前是很轻易与结核病或结核性胸膜炎相混的。

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1.滴虫性阴道炎。

患者系浙山河区农村人，当地环境卫生及个人卫生条件均差，轻易获得滴虫传染，工作劳累后促使阴道炎症加重，其丈夫更可能是传染源，促成反复迁延。

细菌性和滴虫性阴道炎均可引起白带增多，有气味，局部瘙痒，而两者常同时存在。

但两者单纯感染引起的白带性状不同：滴虫性者呈泡沫状；细菌性阴道炎的白带则较粘稠，略带黄色。

4.①应用药物治疗，甲硝咪唑(灭滴灵)，口服与坐药并用；②配偶同时药物治疗；③加强个人卫生，和浴、厕具用品的隔离；④改坐厕为蹲厕。

5.患者回乡探亲后，可从其配偶重新获得感染，即通常所谓的乒乓感染。

病例四：

患者，男，23岁，海南省东方县农民。2001年10月上旬天天发冷、发热，伴头痛、全身酸痛，当地乡卫生院拟诊感冒，给予服速效伤风胶囊、银翘解毒片、肌注青霉素等三天，无效，收治进院。

进院后体验；体温39.5℃，贫血貌，RBC210×1010/L(正常值400~550×1010/L)，脾肋下3cm，血涂片镜检查到红细胞内有某寄生虫的几个时期，杀虫治疗后，症状很快消失，病人自我感觉良好，治疗三天后病人要求出院。

11月下旬，患者又出现前述症状，并有恶心、呕吐、剧烈头痛，连续6天后，因昏厥、神智不清、抽搐而送乡医院抢救。

进院检查：体温40℃，贫血貌，瞳孔对光反射迟钝，颈强直；RBCl50×1010/L，WBC3.6×109/L，血涂片查见红细胞内有某种寄生虫。

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[分析]

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但

门诊检查；双眼视力均为0.08，眼底检查见双眼后极部视网膜水肿，黄斑部有新鲜渗出灶，中心凹陷，有视网膜坏死，右眼渗出灶下方可见出血，拟诊为中心性渗出性视网膜炎而收治进院。

进院检查：WBC19×109/L，N0.80，E0.02，L0.15，M0.03。

血清某虫抗体检查：

IHA(+)，滴度1：1280，IFA中IgG(+)1：50，IgM(+)1：10，脑脊液检查：清，无色，潘氏试验(-)，蛋白质0.02g/L；脑脊液离心取沉淀涂片镜检见虫体，虫体密度1200/mm3。

1周后内科及脑外科专家会诊：

体温39.8℃，腋窝及腹股沟浅表淋巴结肿大如蚕豆大小，左上肢出现痉挛性屈曲，双下肢伸肌强直，并伴有精神

脑电图示高度弥漫性异常，说明脑组织广泛受累。

肺部X光透视显示双肺云雾状弥散性阴影，有胸水液界面，抽取胸水检查见弓形虫，结核菌素试验(一)。

经用乙胺嘧啶25mg/日，磺胺嘧啶4g/日，地塞米松5mg/日加5%葡萄糖液中静滴，以及其它辅助抢救治疗，三天后终因呼吸衰竭死亡。

1.该病例诊断为什么病?

2.患者死亡的原因是什么?

3.该虫如何引起上述病?

[分析]

1.该病诊断为：弓形虫引起的中心性视网膜炎；脑膜脑炎；弓形虫肺炎。

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就好了。

及，四肢(

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[分析

1.患者发病前3个月曾到过湖北，湖南血吸虫病流行区，并且有下水历史；当时足，手臂等处皮肤有小米粒状的红色豆疹，发痒，可能是尾蚴性皮炎；1~2个月开始发热，拉痢，大便有脓血；进院检查：体温39℃，肝剑突下3cm，有压痛，血常规WBC增高，特别是嗜酸性粒细胞增高17%。根据上述情况初步怀疑为血吸虫病急性期。

2.血吸虫病的诊断包括病原诊断和免疫诊断两大部分。

因疑为急性期，故以病原诊断为主，从粪便检查到虫卵或孵化出毛蚴即可确诊。

3.对此病人应即时处理，包括对症治疗和病原治疗。对症治疗；由于病人有明显的症状如发热拉痢，食欲不振等，应给于对症治疗。病原治疗：首选吡喹酮，是一种安全·，有效、使用方便的治疗药物。剂量：成人40~60mg/kg总量，分两次服用。