腰椎间盘突出病历模板格式 (2)

溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，双下肢未见水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况

腰部疼痛牵扯至下肢2个月，加重1周。日常活动轻度受限，俯卧位腰4-5、腰5骶1椎间隙处明显压痛。膝腱反射存在。直腿抬高实验（++），加强实验（++）。

辅助检查

腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

初步诊断：腰椎间盘突出

医师：

2017-03-2610：20首次病程记录

患者****，男，49岁，以“腰部疼痛牵扯至下肢痛2个月，加重1周”为主诉入院。患者于2

未

。发育

80次/

下肢痛2

2.

医师：

2017-03-278:00

今日查房，患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状未明显改变，腰部扭转动时，仍然有上述症状表现。查体:T36.5℃。BP125/68mmHg。神志清,精神差,饮食欠佳,睡眠质差，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续观察治疗。

医师:

2017-03-298:30

今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状入院时有所减轻；

日常活动仍有轻度受限，腰部扭转动时仍有上述症状。查体:T36.5℃。神志清,精神好,饮食尚可,睡眠改善，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续执行治疗。医师:

2017-03-318:30

今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状明显减轻；日常活动轻度受限，腰部扭转动时上述症状表现轻微。查体:T36.6℃。神志清,精神好,饮食尚可,睡眠改善，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。医嘱停抗生素及甘露醇。余治疗同前。

医师:

2017-04-029:00

今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状明显减轻,已很轻微；腰部扭转动时上述症状表现轻微。日常活动已不受限，查体:T36.2℃。神志清,精神转佳,饮食增加,睡眠良好，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续执行治疗。

医师:

2017-04-038:20

今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状已消失；腰部扭转动时，上述症状消失。查体因

医师：

姓名

性别:

年龄:49

限，“坐

为求

病情顺

2.

医师：