妊娠期合并内外科疾病

妊娠合并心脏病诊疗常规【概述】妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要原因之一，发病率为1%~4%，随着风心病的减少，先天性心脏病成为目前最常见的妊娠期心脏病，这是由于随着诊疗技术的不断提高，风湿热得到及时治疗，而许多先天性心脏病的患者能够存活到成年，这些患者将面临妊娠期的严重考验。

由于妊娠期生理变化，血容量增加及变化增加了心脏负担，尤其是妊娠32—34周、分娩期及产后3天内（尤其24小时内）是心脏负担最重的三个阶段，易于发生心力衰竭。

产科大夫应与内科医生密切合作，对这些妇女进行孕前评估、孕期监护和分娩期处理，以决定最佳处理方案。

诊断（一）临床表现1、器质性心脏病史或严重妊娠并发症。

2、心力衰竭临床表现：心慌、气短、呼吸困难，夜间端坐呼吸等。

3、检查：两肺底部湿罗音，心脏杂音，心率失常等。

4、心脏超声波、胸部X线、心电图表现心脏增大。

（二）辅助检查1、血常规：妊娠早、晚期及住院时各1次。

2、胸部X线检查，妊娠期必要时摄片。

3、心电图：常规检查。

4、超声心动图检查。

5、心脏Holter检查。

（三）妊娠合并心脏病的种类1、先天性心脏病：1 / 28（1）左向右分流型先天性心脏病：房缺、室缺、动脉导管未闭。

①房缺：缺损面积<1.0cm2多无症状，可耐受妊娠和分娩。

缺损>2cm2孕前应手术矫治。

听诊：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，P2亢进。

②室缺：缺损面积<1.0cm2，可耐受妊娠和分娩。

缺损面积较大，妊娠期危害性大，孕早期行人工流产终止妊娠或孕前应手术矫治。

听诊：胸骨左缘第三、四肋间有响亮而粗糙的全收缩期返流行杂音伴有震颤，P2亢进。

③动脉导管未闭：听诊：胸骨左缘第二肋间有连续性机器样响亮杂音。

（2）右向左分流型先天性心脏病①法洛氏四联症：室缺、肺动脉口狭窄、主动脉骑跨和右心室肥厚，胸骨左缘第二、四间隙喷射样收缩期杂音。

②艾森曼格综合征：室缺、房缺或动脉导管未闭伴有肺动脉高压、右心室肥厚，原有左向右分流杂音消失，肺动脉区有喷射样收缩期杂音。

此二类患者对妊娠期血容量增加和血流动力学改变耐受力极差，妊娠时母体和胎儿死亡率极高。

2、风湿性心脏病（1）二尖瓣狭窄：血流从左房流入左室时受阻，可发生肺淤血和肺水肿。

主要体征：心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常伴有舒张期震颤。

轻度二狭（＜2.0cm）可耐受妊娠，重度二狭（瓣口＜1.0cm）妊娠危险性大，尤其在分娩和产后死亡率高。

（2）主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区高调哈气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾和深呼吸时易闻及。

妊娠期外周阻力降低，可使主动脉瓣关闭不全者返流减轻，一般可耐受妊娠。

3、妊娠期高血压性心脏病：2 / 28（1）冠状动脉痉挛，心肌缺血，心肌收缩力减弱。

（2）外周血管痉挛，阻力增加血液粘度增加，心脏后负荷增加。

（3）水钠潴留，前负荷增加，最终诱发心衰。

合并贫血、低蛋白血症时更易发生心衰。

4、贫血性心脏病：严重贫血，心肌缺血缺氧，心肌收缩力下降；水钠潴留，心脏负荷加重或诱发心衰。

5、甲亢性心脏病：严重甲状腺功能亢进病史，妊娠期发现心脏增大，心率加快，心律失常，心衰等。

6、围生期心肌病：妊娠期最后3个月至产后6个月内发生的扩张型心肌病。

可能与病毒感染、自身免疫因素、多胎妊娠、高血压、及营养不良等有关。

心脏普遍增大，心脏收缩力减弱，心衰。

临床表现：呼吸困难、心悸、咳嗽、端正呼吸等肺淤血、心衰。

7、心肌炎：感染病毒后的1~3周发病：乏力、心慌、呼吸困难，心衰，心律失常等。

检查：心动过速、心律失常、房室传导阻滞、心脏扩大等。

白细胞增加、血沉加快、C反应蛋白增加，心肌酶谱增加等。

急性心肌炎病情控制良好时，可耐受妊娠分娩，心功能不全者，妊娠和分娩的危险性极大。

（四）、心功能分级I级：一般体力活动不受限制。

II级：一般体力活动稍受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。

III级：一般体力活动显著受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或者既往有心衰史。

IV级：不能进行任何体力活动，休息仍有心悸、呼吸困难等心衰表现。

3 / 28（五）、心力衰竭的早期判断1、轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。

2、休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。

3、夜间常因胸闷而坐起。

4、肺底部出现少来持续性湿罗音，咳嗽后不消失。

（六）、预测器质性心脏病患者对妊娠的耐受能力1、心脏病的种类2、病变程度3、心功能级别4、是否手术矫治5、具体医疗条件等因素处理（一）可以妊娠1、心脏病变较轻2、心功能I级~II级3、既往无心衰史，亦无其他并发症者，妊娠后注意监护，多数能承受妊娠和分娩。

（二）、不宜妊娠或终止妊娠的指征：1、心功能：III级~IV级2、有肺动脉高压3、严重心律失常4、联合瓣膜病变5、并发细菌性心内膜炎6、有心衰史7、先天性心脏病紫绀型4 / 288、急性心肌炎（三）、妊娠期处理产前检查自妊娠12周后每2周1次，20周起每周1次，严密观察心脏功能，及早发现早期心衰及时处理，并注意以下情况：1、注意休息，限制体力活动，避免劳累和情绪激动。

2、限制钠盐摄入，预防水肿。

3、防治贫血、上呼吸道感染及便秘。

4、预产期前2周入院待产。

5、心功能III级~IV级者住院治疗。

6、如需输血宜多次少量，200ml/日。

补液量限制在500~1000ml/24h，滴速10~15滴/min或按病情处理。

（四）、待产及临产的处理1、待产时的处理：（1）卧床休息，间断吸氧，进少盐饮食。

（2）测体温、脉搏、呼吸、EKG、血尿常规、必要时作血钠、钾、氯测定及血气分析。

（3）水肿明显者，可用呋塞米（速尿）20~40mg肌注。

（4）适量镇静剂：地西泮（安定）2.5mg tid。

（5）纠正贫血，少量多次缓慢输血，红细胞，滴速＜16滴/min。

2、临产时处理，心功能I级~II级可经阴道分娩。

（1）第一产程①注意饮食摄入量，保证必要休息，适当使用哌替啶、地西泮等，使患者安静。

②半卧位，吸氧，测体温，脉搏，呼吸及血压，每4h/次，必要时2h/次。

5 / 28③抗生素预防感染。

④心率>120次/min，呼吸>28次/min，用西地兰0.2~0.4mg+5%葡萄糖液20ml，缓慢静注。

（2）第二产程：缩短第二产程，防止孕妇用力屏气，可用产钳助产。

（3）第三产程：①预防产后出血胎盘娩出后以按摩子宫为主，如出血较多，可肌注或宫底注射缩宫素。

②产后立即用哌替啶50mg肌注（肺心、紫绀者禁用），或地西泮10mg肌注，产妇休息。

③腹部置砂袋，防止腹压突然下降、内脏血管充血而发生心衰。

④产房观察2小时，待病情稳定后送修养室。

3、剖宫产（1）适应症①心功能III级~IV级。

②心功能II级，同时存在产科指征。

（2）麻醉：选择连续硬膜外麻醉，麻醉平面不宜过高。

（3）体位：为防止仰卧位低血压综合征，可采取左侧卧位30°，上半身抬高30°。

（4）严格限制输液量500ml左右。

（5）术中和术后密切监测心率、血压、呼吸。

（6）防止产后出血。

（7）术后1—2天可在ICU监护，病情稳定后转出。

（五）产褥期处理1、产后1周尤其在头24小时内，要严密观察呼吸、脉搏，每4h/次，心功能III级~IV级者，每2h一次。

严密观察心衰症状，最好采用心电监护仪。

6 / 282、产后24h内绝对卧床休息。

3、密切观察心率、呼吸、血压等变化。

4、应用广谱抗生素，预防感染直至产后1周左右，无感染征象时停药。

5、心功能III级或以上不宜者哺乳。

（六）急性心衰的处理1、病人取坐位，双腿下垂，以减轻静脉回流。

2、高流量氧气吸入。

3、吗啡3~5mg，iv，3min内推完，但伴颅内出血、神志障碍、慢性肺疾病等禁用。

4、快速利尿，速尿20~40mg iv 2min内推完。

5、血管扩张剂：酚妥拉明，硝普钠。

6、西地兰0.4mg+5%GS40ml iv 慢，注意：重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者禁用。

重度妊高征患者在解痉基础上使用。

7、氨茶碱0.25+5%GS40ml iv 慢。

8、去除病因：经过上述处理无明显减轻，在心内科医生配合下及时终止妊娠，行剖宫产可减轻心脏前后负荷从而挽救患者生命。

妊娠并心律失常（一）、病态窦房结综合征：1、心电图检查：（1）持续而显著的窦性心动过缓（＜50次/min）。

（2）窦性停搏与窦房阻滞。

（3）窦房阻滞与房室传导阻滞同时并发。

（4）心动过缓—心动过速综合征。

2、治疗7 / 28（1）窦性心动过缓症状明显：可用阿托品0.5~1.0mgiv 4~6h/次。

（2）病窦：心动过缓症状明显时，可选择起搏治疗。

应用起搏治疗后，病人仍有心动过速发作，可同时应用抗快速心律失常药物治疗。

（二）妊娠合并早搏病史：1、妊娠期间有感冒、发热等。

2、器质性心脏病病史如：风心、先心、心肌炎等。

临床表现：1、常无症状，部分可有心悸、胸闷、偶有短暂眩晕。

2、频繁出现的早搏往往有缺脉，听诊过早搏动呈持续性或频发以及二联律等，提示病理性。

3、功能性早搏，当加快心率，早搏消失或明显减少。

4、器质性心脏病的早搏，运动时常常早搏增多。

辅助检查：1、心电图。

2、Hotler24小时监测。

3、心功能检查4、彩色心脏B超检查。

处理：凡功能性或无症状性者，一般无需治疗，如有早搏频繁或者症状明显者可用以下药物：（1）镇静剂地西泮2.5mg tid。

β）2 -受体阻滞剂，哮喘者禁用。

（①普萘洛尔（心得安）：10mg tid②阿替洛尔（氨酰心安）：12.5mg bid（3）钙通道阻滞剂：8 / 28①美西律片（慢心律）50~100mg tid ，肝肾功能不全、传导障碍、心动过缓者禁用。

②维拉帕米（异搏定）：40mg tid ，传导障碍、心动过缓者禁用。

（4）心力衰竭而出现心律失常时，洋地黄为首选药物，西地兰0.4mg+5%GS 20ml 缓慢iv。

若无效1h后再次注射0.2~0.4mg,总剂量不超过0.8~1、0mg.（三）阵发性室上性心动过速1、心电图检查：（1）心率为150~250次/min。

节律规律。

（2）QRS波群形态与时限均正常。

（3）P波逆行型（Ⅱ、Ⅲ、avF导联倒置）（4）通常由一个房性早搏触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。

2、治疗：（1）刺激迷走神经，包括压迫颈动脉窦，Valsalva动作。

（2）升压药物：通过升高血压，引起颈动脉压力感受器反射迷走神经兴奋，终止心动过速，如苯福林1mg+5%GS 10ml iv ,但器质性心脏病不用。

（3）心律平70mg+5%GS 20ml iv 慢,5~10min推完。

（4）洋地黄：西地兰0.4mg+5%GS 40ml iv 慢。

对心功能不全首选。

（5）对于反复发作或药物难于奏效的病例，可应用具备抗心动过速功能的起搏器治疗。

（6）手术治疗，导管销蚀技术，具备安全、迅速、有效且能治愈心动过速的优点，可优先考虑应用。