妊娠期合并内外科疾病

妊娠合并心脏病诊疗常规

【概述】

妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要原因之一，发病率为1%~4%，随着风心病的减少，先天性心脏病成为目前最常见的妊娠期心脏病，这是由于随着诊疗技术的不断提高，风湿热得到及时治疗，而许多先天性心脏病的患者能够存活到成年，这些患者将面临妊娠期的严重考验。由于妊娠期生理变化，血容量增加及变化增加了心脏负担，尤其是妊娠32—34周、分娩期及产后3天内（尤其24小时内）是心脏负担最重的三个阶段，易于发生心力衰竭。产科大夫应与内科医生密切合作，对这些妇女进行孕前评估、孕期监护和分娩期处理，以决定最佳处理方案。

诊断

（一）临床表现

1、器质性心脏病史或严重妊娠并发症。

2、心力衰竭临床表现：心慌、气短、呼吸困难，夜间端坐呼吸等。

3、检查：两肺底部湿罗音，心脏杂音，心率失常等。

4、心脏超声波、胸部X线、心电图表现心脏增大。

（二）辅助检查

1、血常规：妊娠早、晚期及住院时各1次。

2、胸部X线检查，妊娠期必要时摄片。

3、心电图：常规检查。

4、超声心动图检查。

5、心脏Holter检查。

（三）妊娠合并心脏病的种类

1、先天性心脏病：

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（1）左向右分流型先天性心脏病：房缺、室缺、动脉导管未闭。

①房缺：缺损面积<1.0cm2多无症状，可耐受妊娠和分娩。缺损>2cm2孕前应手术矫治。

听诊：胸骨左缘第二肋间收缩期杂音，P2亢进。

②室缺：缺损面积<1.0cm2，可耐受妊娠和分娩。缺损面积较大，妊娠期危害性大，孕早期行人工流产终止妊娠或孕前应手术矫治。

听诊：胸骨左缘第三、四肋间有响亮而粗糙的全收缩期返流行杂音伴有震颤，P2亢进。

③动脉导管未闭：听诊：胸骨左缘第二肋间有连续性机器样响亮杂音。

（2）右向左分流型先天性心脏病

①法洛氏四联症：室缺、肺动脉口狭窄、主动脉骑跨和右心室肥厚，胸骨左缘第二、四间隙喷射样收缩期杂音。

②艾森曼格综合征：室缺、房缺或动脉导管未闭伴有肺动脉

高压、右心室肥厚，原有左向右分流杂音消失，肺动脉区有喷射样收缩期杂音。

此二类患者对妊娠期血容量增加和血流动力学改变耐受力极差，妊娠时母体和胎儿死亡率极高。

2、风湿性心脏病

（1）二尖瓣狭窄：血流从左房流入左室时受阻，可发生肺淤血和肺水肿。主要体征：心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常伴有舒张期震颤。轻度二狭（＜2.0cm）可耐受妊娠，重度二狭（瓣口＜1.0cm）妊娠危险性大，尤其在分娩和产后死亡率高。

（2）主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区高调哈气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾和深呼吸时易闻及。妊娠期外周阻力降低，可使主动脉瓣关闭不全者返流减轻，一般可耐受妊娠。

3、妊娠期高血压性心脏病：

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（1）冠状动脉痉挛，心肌缺血，心肌收缩力减弱。

（2）外周血管痉挛，阻力增加血液粘度增加，心脏后负荷增加。

（3）水钠潴留，前负荷增加，最终诱发心衰。合并贫血、低蛋白血症时更易发生心衰。

4、贫血性心脏病：

严重贫血，心肌缺血缺氧，心肌收缩力下降；水钠潴留，心

脏负荷加重或诱发心衰。

5、甲亢性心脏病：

严重甲状腺功能亢进病史，妊娠期发现心脏增大，心率加快，心律失常，心衰等。

6、围生期心肌病：妊娠期最后3个月至产后6个月内发生的扩张型心肌病。可能与病毒感染、自身免疫因素、多胎妊娠、高血压、及营养不良等有关。心脏普遍增大，心脏收缩力减弱，心衰。临床表现：呼吸困难、心悸、咳嗽、端正呼吸等肺淤血、心衰。

7、心肌炎：

感染病毒后的1~3周发病：乏力、心慌、呼吸困难，心衰，心律失常等。检查：心动过速、心律失常、房室传导阻滞、心脏扩大等。白细胞增加、血沉加快、C反应蛋白增加，心肌酶谱增加等。急性心肌炎病情控制良好时，可耐受妊娠分娩，心功能不全者，妊娠和分娩的危险性极大。

（四）、心功能分级

I级：一般体力活动不受限制。

II级：一般体力活动稍受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。

III级：一般体力活动显著受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或者既往有心衰史。

IV级：不能进行任何体力活动，休息仍有心悸、呼吸困难等

心衰表现。

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（五）、心力衰竭的早期判断

1、轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。

2、休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。

3、夜间常因胸闷而坐起。

4、肺底部出现少来持续性湿罗音，咳嗽后不消失。（六）、预测器质性心脏病患者对妊娠的耐受能力

1、心脏病的种类

2、病变程度

3、心功能级别

4、是否手术矫治

5、具体医疗条件等因素

处理

（一）可以妊娠

1、心脏病变较轻

2、心功能I级~II级

3、既往无心衰史，亦无其他并发症者，妊娠后注意监护，多数能承受妊娠和分娩。

（二）、不宜妊娠或终止妊娠的指征：

1、心功能：III级~IV级

2、有肺动脉高压

3、严重心律失常

4、联合瓣膜病变

5、并发细菌性心内膜炎

6、有心衰史

7、先天性心脏病紫绀型

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8、急性心肌炎

（三）、妊娠期处理

产前检查自妊娠12周后每2周1次，20周起每周1次，严密观察心脏功能，及早发现早期心衰及时处理，并注意以下情况：

1、注意休息，限制体力活动，避免劳累和情绪激动。

2、限制钠盐摄入，预防水肿。

3、防治贫血、上呼吸道感染及便秘。

4、预产期前2周入院待产。

5、心功能III级~IV级者住院治疗。

6、如需输血宜多次少量，200ml/日。补液量限制在

500~1000ml/24h，滴速10~15滴/min或按病情处理。（四）、待产及临产的处理

1、待产时的处理：

（1）卧床休息，间断吸氧，进少盐饮食。

（2）测体温、脉搏、呼吸、EKG、血尿常规、必要时作血钠、钾、氯测定及血气分析。

（3）水肿明显者，可用呋塞米（速尿）20~40mg肌注。