妊娠合并内外科疾病.ppt

• 本病占孕产妇间接死因的第二位。按 病原分为甲、乙、丙、丁、戊型5种，
以乙型肝炎多见。
一、妊娠肝脏的生理变化：
• 大小形态不变，组织学正常。血清蛋白降 低，以白蛋白为主；ALT、AST多正常， 少数稍升高，AKP升高，孕7个月后可达 非孕时的2倍；孕晚期纤维蛋白原增加 50%，凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X 均增加，凝血酶原时间正常。
2、Intrapartum management ：
（1 ）、分娩方式的选择：
心功能I-II级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件好者，可 考虑严密监护下经阴道分娩；胎儿偏大、产道条件不佳及心功能 III级及以上者，应择期剖宫产 。不宜妊娠者应同时行输卵管结 扎。
（2）、分娩期处理：
第一产程安慰及鼓励产妇，适当应用镇静剂，严密监测生命体征， 一旦发现心衰，立即采取相应措施；
• （2）增大地子宫使膈肌上升，从而使心脏向 左向上移位，导致大血管扭曲，机械性增加 心脏负担。
2. 分娩期(labour)： 为心脏负担最重的时期。
• （1）The first stage:子宫收缩增加周围循环阻 力。
• （2） The second stage :因用力屏气，腹肌和骨 骼肌同时参与工作，周围循环及肺循环阻力均 增加；另外腹压增加，使内脏血液涌向心脏。
• （3） The third stage：子宫内血窦大量血液突 然进入全身循环，腹压骤减，血液向内脏倾流， 回心血量急剧减少。
3. 产褥期 (puerperium)
• 产后3天内是心脏负担加重时 期。子宫复旧及孕期组织间 液回流，血容量暂时性增加。
心脏病孕妇最易发生心力衰 竭的时期：
• 孕32-34周及以后、分娩期、 产后3天内。
• 5、心肌炎（myocarditis）：
妊娠合并心脏病对胎儿的影响：
增加流产、早产、死胎、胎儿宫内发 育迟缓、胎儿窘迫、新生儿窒息的发 生率，治疗药物如地高辛可通过胎盘 屏障，部分先天性心脏病有遗传倾向。
诊断(diagnosis) ：
1、妊娠前有心脏病或风湿热病史 2、出现心功能异常的症状 3、紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张 4、心脏听诊有杂音 5、心电图有严重心律异常 6、X线或超声多普勒显示心界扩大或心
脏 结构异常
心脏病的功能分级(functional capacity classification)：
心脏病代偿功能分级：按日常体力活动耐受力分四 级。
I级 一般体力活动不受限制。 II级 一般体力活动稍受限制，休息时无症状。 III 级 一般体力活动显著受限制，休息后无不适。
IV级 完全不能进行体力活动，休息时仍有心急、 呼吸困难等心衰症状。
妊娠合并心脏病
pregnamcy complicated with cardiovascular disese
汕头大学医学院第一附属医院 妇产科 张永凤
一.妊娠、分娩对心脏的影响
1、妊娠期(pregnancy)
• （1）血容量增加，心排出量增加，心率加快， 心肌耗氧量加大，显著加重了心脏负担。孕6 周开始，孕32-34周达高峰。
Management ：
（2）心力衰竭的预防： 定期产检；充分休息；高蛋白、高纤
维素、低盐、低脂肪饮食；积极预防和及 早纠正各种妨黄。
Management ：
（3）急性左心衰的紧急处理：
原则是减少肺循环血量和静脉回心血量、改善 肺气体交换、增加心肌收缩力和减轻心脏前 后负担。具体操作有半坐卧位、加压给氧、 地塞米松10-20mg、氨茶碱250mg、适当应 用血管扩张剂（如硝酸甘油0.3mg含服）、 西地兰0.4mg；急性肺水肿时，可用吗啡35mg静注。
二、 妊娠合并心脏病的种类
• 1、先天性心脏病（35%-50%）：无紫绀型多能耐受
妊娠，紫绀型不宜妊娠。 • 2、风湿性心脏病：以单纯性二窄最多（2/3-3/4），
还有二漏，主窄和主漏 • 3、妊高征心脏病：全身小动脉痉挛，阻力增加，心
肌缺血，水钠潴留，血粘度增加等，加重心脏负担。
4 围生期心肌病(perinatal cardiomypathy PPCM)：发生于妊娠最后3个月至产后6个 月内。扩张型心肌病，与妊娠有关，病因不 确切，可能为病毒感染、营养不良、冠状血 管病变、激素及遗传免疫因素等。
衰史，有肺动脉高压、紫绀型先心病、 严重心律失常、活动风湿热、心脏并发 细菌性心内膜炎者。
防治
• 心脏病孕产妇的主要死亡原因是 心力衰竭和严重感染；预防应做 到孕前咨询，定期产检。
处理（Management）
1、妊娠期
（1）终止妊娠： 12 周 以 前 人 工 流 产 ； 12 周 以 上 行
钳刮或引产；心衰者控制心衰后终止妊娠； 28周以上不宜施行引产；对顽固性心衰者， 严密监护下剖宫取胎。
第二产程要避免屏气和加腹压，行会阴侧切及阴道助产；第三产程 胎儿娩出后，腹部压沙袋，应用缩宫素，防治产后出血。
Management ：3、产褥期
• 充分休息和严密监护，应用广普 抗 生 素 至 产 后 1 周 ， 心 功 能 III 级 以上者不宜哺乳，不宜妊娠者产 后一周行绝育术。
妊娠合并急性病毒性肝炎 pregnamcy complicated acute virus hepatitis
二、妊娠对病毒性肝炎的影响：
• 妊娠加重肝负担，易感染病毒性肝炎，使 原有的肝炎病情加重,重症肝炎发生率增加。
病毒性肝炎对妊娠的影响：
1、对母体的影响：
孕早期使早孕反应加重，孕晚期易患妊高征,分娩时产后出血率 增高，若为重症肝炎，常并发DIC，死亡率极高。 • 2、对胎儿的影响： • 孕早期患肝炎，胎儿畸形发生率增高2倍，流产、早产、死胎、 死产、新生儿死亡率增高。 • 3、母婴传播： • 乙型、丙型肝炎存在母婴传播，途径可有经胎盘、产道接触母 血及羊水和产后接触母亲唾液及母乳传播。甲型肝炎不存在母 婴传播，丁型肝炎母婴传播少见，戊型肝炎未见母婴传播，但 孕妇易感染且易为重症。
妊娠早期心力衰竭的诊断
1、轻微活动后出现胸闷、心悸、气短 2、休息时心率大于110次/分，呼吸大于
20次/分 3、夜间常因胸闷而坐起 4、肺底出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消
失
心脏病对妊娠耐受力的判断
1、可以妊娠：心功能I~II级，心脏病较轻，无心衰史 2、不宜妊娠：心功能III级以上，心脏病加重，有心