胸壁及胸膜疾病(特选内容)

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2、包裹性积液 在胸片上呈宽基底位于胸 膜面上扁丘状阴影为包裹性胸腔积液影，最 宽径在2cm或2cm以上时多有积液。CT上呈靠 胸壁圆形或凸透镜形状高密度区，密度较均 匀。包裹性脓胸胸膜内面光滑，壁层胸膜较 薄且均匀，称为边缘征。靠近肺实变或肺不 张的脏层胸膜面厚而不规则，称为胸膜裂隙 征。
（1）肋骨软骨瘤的X线表现为肋骨限局性偏 心破坏灶，病灶边缘清楚，破坏灶部位限局 性骨膨胀，病灶内可见钙化。
（2）骨血管瘤、骨囊肿为中心性骨质破坏， 破坏灶边缘清楚，破坏灶部位骨质膨胀，骨
皮质变薄。
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4、骨转移瘤疼痛是主要临床症状，并 呈进行性加重。肋骨转移瘤多为肺癌转 移，可单发或多发，破坏灶边缘不规则， 破坏灶处可伴大小不同软组织肿块，增 大较快。
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5、 胸膜增厚 结核性胸膜炎经过治疗
胸腔积液可完全吸收，或残留程度不同 胸膜增厚、胸膜钙化。钙化发生在肋骨 与胸膜外脂肪层之间。肥胖从胸膜下脂 肪层较厚，易误诊为胸膜增厚，不同处 为对称性两侧胸中下部沿胸壁走行的宽 度不同带状影。
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患者男性，26Y，咳嗽、咳痰、发热、盗汗5m
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＆2 胸膜疾病
胸膜疾病中以外伤、炎症、结 核和肿瘤常见，其中又以外伤、
结核、间皮瘤和转移瘤更常见。 SLE伴胸膜病变较其他胶原病多 见。
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一、 结核性胸膜炎
结核菌侵犯胸膜或对结核菌过敏均可引起胸 膜炎。胸膜浆液性、纤维素性渗出是基本病 理变化，分别称渗出性胸膜炎、干性胸膜炎。 在渗出性胸膜炎进程中由于纤维素渗出使脏 层胸膜与壁层胸膜粘连形成包裹性胸膜炎。 胸膜炎时可有胸痛，呼吸时疼痛加重，同时 可有低热，全身乏力及食欲不振等结核中毒 症状。随着胸腔渗出液的增多，可逐渐出现 呼吸困难。
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影像学表现
1、限局型：从胸膜向肺部突出扁丘状 或半球形肿物，边缘光滑清楚，密度均 匀。肿物与胸膜夹角成钝角（此为胸膜 外征），发展较慢，多数无肋骨破坏。 手术后可复发。少数限局型发展较快， 可发生转移。CT表现呈实性肿块，增强 不明显。
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2、弥漫型：有多种表现 （1）以广泛胸膜增厚为主，胸膜增厚表面可 见多发结节，患侧胸廓不同程度进行性塌陷。 （2）以胸膜积液为主，抽液后胸腔积液增加 较快。
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3、 叶间积液 胸片正侧位上相当于叶间部 位呈梭形阴影，边缘清楚。在CT上叶间积液 因部分体积效应边缘较模糊，此与肺内肿瘤 不同，叶间裂两侧胸膜增厚不增强，但与从 叶间发生的良性间皮瘤不易区别。根据CT值 可鉴别包裹性积液与胸膜发生的实性肿瘤， 但与胸膜囊肿鉴别困难。
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4、 肺底积液 在胸片上呈与横膈 升高类似影像，外侧较内侧位置高 与横膈升高不同，卧位胸片因胸腔 积液散开呈胸部一侧阴影。
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影像学表现
(1) 胸片主要表现胸腔游离性积液，若胸腔积 液增长较快，病从年龄在45岁以上应怀疑胸
膜转移。因胸膜转移多为粟粒或小结节，在
胸片不易显示这些特征性表现。在较短时间
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影像学表现
结核性胸膜炎初期，胸透可见患侧横膈运动 受限。胸腔出现积液时由于积液部位不同， 在胸片上表现不同： 1、 胸腔游离积液 胸腔少量积液时表现肋膈 角部阴影，侧位可见液体在后肋膈角，胸透 可见肋膈角液体随呼吸上下移动。液体较多 时，上缘呈外高内低抛物线形状，上缘模糊， 纵隔向对侧移位。
右侧包裹性脓胸，右中下肺膨胀不全，胸膜脏、壁层水肿增厚。
病理：符合结核伴大量干酪样坏优死选及内慢容性化脓性炎症
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患者男性，51Y
咳嗽、右侧胸痛伴发热7d
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患者男性，76Y，咳嗽、咳痰10d，伴上腹部疼痛
右侧肺底积液
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二、 胸膜肿瘤
*胸膜间皮瘤 胸膜间皮瘤可分为限局型和弥漫型。前者多 为良性，后者多为恶性。在病理上为胸膜间 皮细胞呈瘤样增生，可发生在任何年龄，从 儿童到老年，男性较女性多见。限局型胸膜 间皮瘤无明显临床症状，弥漫型多以进行性 胸闷、气短及疼痛为主诉。
（3）胸腔积液及胸膜结节或肿块。胸部CT对 诊断有帮助，可显示胸膜广泛增厚，最厚超 过1cm，胸膜面结节及肿块，胸腔积液以及肋 骨破坏。
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患者男性，14Y，左侧胸部疼痛5d
左侧胸恶性间皮瘤-侵及胸壁优选横内容纹肌并第2肋骨破坏
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*胸膜其他肿瘤
比较少见，为从胸膜间皮以外结缔组织 发生的肿瘤，包括纤维瘤、脂肪瘤、血 管瘤、神经鞘瘤等良性肿瘤，恶性肿瘤 包括脂肪肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤 及恶性淋巴瘤。
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2、 胸壁软组织肿瘤可无任何临床症状， 肿块硬，增长较快，疼痛不明显，肿物 表面皮肤正常，随着肿块增大，局部疼 痛加重。良性中可见血管瘤、脂肪瘤等。 恶性中肉瘤较癌瘤多见。
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3、 肋骨良性肿瘤中可见软骨瘤、血管瘤、 巨细胞瘤、骨囊肿，多因局部肿块就医，无 其他临床症状，增大缓慢。
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*胸膜转移瘤
以肺癌转移较多见，此外还见于乳癌、恶性 淋巴瘤、恶性胸腺瘤、消化道癌、胰腺癌、 肾癌及卵巢癌。组织学大部分为腺癌。恶性 胸腺瘤或恶性淋巴瘤也容易发生胸膜转移。 在临床上以进行性呼吸困难为主诉。肺癌中 的周围型腺癌发生胸膜转移较常见，可以是 肺癌的首发表现。由于原发灶不明确，有时 诊断较困难。胸水中找癌细胞或胸膜活检是 确诊常用的方法。
胸壁及胸膜疾病

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＆1 胸壁疾病
胸壁疾病包括胸壁软组织疾病和 肋骨疾病。前者可见于胸壁结核、 软组织肿瘤。后者较常见于肿瘤， 也可见于结核、骨纤维异常增殖 症等。一般根据临床检查可作出 诊断，观察有无肋骨病变则需作 X 线检查。胸部CT可根据CT值 鉴别囊性、脂肪性及实性病变。
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1、胸壁结核肿块中等硬度，部分较软， 可有全身其他部位结核，特别是肺部， 血沉正常或较快，PPD一般阳性或强阳 性。CT表现具有特征性：胸部平扫胸壁 肿块中央为液性密度，其周围为软组织 密度，增强后肿块中央部不增强，其周 围部不同程度增强。