第二单元 胸壁和胸膜疾病
胸外科临床诊疗指南
胸外科目录第一章胸壁疾病 (1)第一节先天性胸壁畸形 (1)第二节胸廓出口综合征 (4)第三节胸壁结核 (6)第四节胸壁肿瘤 (7)第二章胸膜疾病 (8)第一节胸膜间皮瘤............................................................８第二节自发性气胸 (14)第三节脓胸 (20)第四节乳糜胸 (24)第三章肺部疾病………………………………………………………２６第一节非小细胞肺癌......................................................2６第二节小细胞肺癌 (32)第三节肺良性肿瘤 (36)第四节肺隔离症............................................................４2 第五节肺脓肿...............................................................4４第六节支气管扩张......................................................４8 第七节肺结核 (51)第八节肺包虫病……………………………………………………５3第九节肺大泡和肺气肿 (56)第十节肺真菌病 (59)第四章气管疾病............................................................６２第一节气管癌............................................................６２第五章食管疾病 (82)第一节先天性食管闭锁及食管气管瘘 (82)第二节食管穿孔及破裂 (84)第二节贲门失弛缓症 (86)第四节食管憩室………………………………………………8９第五节食管腐蚀性狭窄……………………………………………９５第六节反流性食管炎………………………………………………９6 第七节食管平滑肌瘤………………………………………………９8 第八节食管癌及贲门癌……………………………………………１０0 第六章膈肌疾病………………………………………………………1１4第一节先天性膈疝.........................................................11４第二节食管裂孔疝.........................................................１16 第三节膈肌膨出............................................................1１8 第七章纵隔疾病...............................................................１2 1 第一节胸腺瘤...............................................................1２1 第二节神经源肿瘤 (127)第三节生殖细胞肿瘤 (2)第四节胸内甲状腺肿 (134)第五节重症肌无力症......................................................13６第六节纵隔气肿............................................................1４１第七节纵隔感染 (144)第八章胸部创伤………………………………………………………１4８第一节肋骨骨折............................................................1４8 第二节胸骨骨折............................................................１50 第三节浮动胸壁(连枷胸） (152)第四节开放性气胸 (154)第五节张力性气胸.........................................................１55 第六节气管与支气管损伤 (157)第七节创伤性血胸 (163)第八节食管创伤……………………………………………………１67 第九节膈肌创伤……………………………………………………1７5第一章胸壁疾病第一节先天性胸壁畸形【概述】先天性胸壁畸形是一泛称，是指胸壁先天性发育异常导致外形及解剖结构发生的改变,形成各种胸壁畸形。
胸壁、胸膜疾病知识点整理
胸壁、胸膜疾病知识点整理●先天性胸壁畸形●漏斗胸●通常胸骨体与剑突交界处凹陷最深，是最常见的胸壁畸形●临床表现●限气性通气功能障碍●心电图常有顺钟向旋转，X线常有心脏向左移位●治疗●手术时机以2~5岁最佳●胸骨抬举术●胸骨翻转术●带蒂胸骨翻转术●鸡胸●胸骨前凸的畸形，常伴有两侧肋软骨和肋骨凹陷●第二种常见的畸形●临床表现●治疗●锻炼身体塑形矫形、胸廓动力按压装置矫形和手术矫形●健身活动特别是游泳对畸形矫正有帮助●脓胸●病因和病理●致病菌多来自肺内感染灶●继发于脓毒血症或败血症的脓胸，则多通过血行播散引起●致病菌种类以肺炎球菌、链球菌多见，但由于抗生素的应用，这些细菌所致肺炎和脓胸已较前减少；而葡萄球菌特别是耐药性金黄色葡萄球菌引起的脓胸则明显增多●致病菌进入胸膜腔的途径包括●直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔●经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔●血源性播散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔●病程●1 期（肺炎旁积液期）●胸液大量渗出。
早期脓液稀薄，在胸膜腔内可自由流动，其胸液特点是呈浆液性，白细胞计数低，乳酸脱氢酶（ LDH ）水平低于血清的 1/2，pH 和葡萄糖水平正常，无病原微生物生长。
在此期内若能有效引流胸液，肺组织容易复张●2 期（脓性纤维蛋白期）●随着病程进展，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，胸液中脓细胞及纤维蛋白增多，纤维蛋白逐步沉积于脏、壁胸膜表面形成纤维素层，可将胸液分隔成多个小腔。
胸液特点是 pH<7. 20 ，葡萄糖含量小于 2. 2mmol/L,LDH> 1000IU/L●初期纤维蛋白膜附着不牢固，质软易于脱落，在此阶段胸壁活动尚不受限制●3 期（慢性机化期）●随着纤维素层不断增厚，在壁层和脏层胸膜表面形成瘢痕组织，纤维蛋白沉着机化形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁●急性脓胸（6周以内）●临床表现●诊断●胸部 X 线检查病侧存在积液所致的致密阴影，伴有气胸时则可见气液平面●超声是目前最常用的检查方法●CT●胸腔穿刺术可抽出脓液送检，是确诊的主要方法●支气管镜检查有助于明确是否存在支气管胸膜瘘，对脓胸诊断没有帮助●治疗●控制原发感染●彻底排净脓液，促使肺组织尽快复张●局限性脓胸或胸腔积液较少的脓胸可采用胸腔穿刺抽脓，并向胸膜腔内注入抗生素●若脓液稠厚不易抽出，或经过治疗脓量未减少、病人症状无明显改善，或发现有大量气体，疑似伴有气管－食管瘘或腐败性脓胸等，均应及早施行胸腔闭式引流术●急性感染期不宜行脓胸的开放引流术●若空腔闭合不满意，可早行胸腔扩清及纤维膜剥除术●慢性脓胸（6周至3个月）●病因●急性脓胸未及时治疗●急性脓胸处理不当，如引流太迟、引流管拔除过早、引流管过细或引流位置不当致排泻不畅●脓腔内有异物存留使胸膜腔内感染难以控制●存在其他并发症，如支气管瘘或食管瘘而未及时处理，或毗邻胸膜腔的慢性感染病灶（如膈下脓肿、肝脓肿、肋骨骨髓炎）等反复侵入感染，导致脓腔不能闭合●存在特殊病原菌，如结核菌、真菌感染●病理●胸膜脏层和壁层纤维性增厚，形成致密坚韧的脓腔厚壁，使肺膨胀受限，脓腔无法缩小，感染难以控制●壁层胸膜增厚还可使肋间隙变窄，胸廓塌陷●脓腔壁收缩使纵隔向病侧移位●临床表现和诊断●慢性全身中毒症状●肋间隙变窄，胸廓增陷，纵隔向患侧移位，叩诊呈实音●限制性呼吸功能障碍●慢性脓胸患者若怀疑有支气管胸膜瘘时，应通过自瘘口注入少量美蓝咯出蓝色痰液证实●治疗●原则●改善全身情况，消除中毒症状和营养不良●消除致病原因和脓腔●尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能●改进引流手术●胸膜纤维板剥脱术●对于肺萎陷时间过久，肺组织已纤维化不能复张；或肺内存在广泛炎症、结核性空洞或支气管扩张等病变者，均不宜行胸膜纤维板剥脱术，应采取胸膜肺切除术●胸廓成形术●肋间肌，前锯肌，背阔肌，大网膜可用来填充脓腔（欠了网呗＂花呗＂－－前肋网背●胸膜肺切除术●胸壁结核●病理●胸壁结核脓肿起源于胸壁深处淋巴结者较多，穿透肋间肌蔓延至胸壁浅部皮下层，往往在肋间肌层里外各存在一个脓腔，中间则有孔道相通，从而形成哑铃状脓肿●临床表现和诊断●以青少年和年老体弱者多见●活动期，病人则有疲倦、盗汗、低热、虚弱等症状●多数病人除存在局部不红、不热、无痛的脓肿外，几乎没有症状，故称为寒性脓肿，●脓肿穿破皮肤，常排出无臭的混浊脓液，伴有干酪样物质排出，经久不愈，形成溃疡或瘘道●胸壁无痛软块，按之有波动，首先应考虑胸壁结核的可能性。
胸壁胸膜疾病
胸壁胸膜疾病一、前言胸壁胸膜疾病是一种常见的临床状况，可能由多种原因引起，包括感染、炎症、创伤或肿瘤等。
这类疾病可能会影响呼吸功能，引起疼痛，甚至可能危及生命。
本文将详细讨论胸壁胸膜疾病的相关概念、可能的原因、诊断方法和治疗方案。
二、胸壁胸膜的解剖和功能胸壁是胸腔的组成部分，它由肋骨、胸骨和胸椎构成。
胸膜是覆盖在肺和胸壁表面的薄膜，它有助于维持肺的稳定性和提供润滑作用。
当这些结构或膜发生异常时，就可能引发胸壁胸膜疾病。
三、胸壁胸膜疾病的病因1、感染：细菌、病毒或其他微生物的感染可能导致胸壁胸膜发炎和疼痛。
2、炎症：一些慢性炎症性疾病，如类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮，可能累及胸壁和胸膜。
3、创伤：胸部外伤，如骨折或刺伤，可能导致胸壁胸膜受损。
4、肿瘤：原发性或转移性肿瘤也可能侵犯胸壁和胸膜。
四、胸壁胸膜疾病的诊断诊断通常基于患者的症状、体格检查和可能需要的进一步检查，如光、CT或MRI等影像学检查。
血液检验和其他特殊检查也可能有助于诊断。
五、胸壁胸膜疾病的治疗治疗取决于疾病的类型和严重程度。
对于感染性疾病，抗生素可能是首选治疗方法。
对于炎症性疾病，可能需要使用抗炎药物。
对于创伤，可能需要使用止痛药或手术修复。
对于肿瘤，可能需要手术切除，放疗或化疗等。
六、结论胸壁胸膜疾病是一种复杂的临床状况，需要医生根据患者的具体情况进行诊断和治疗。
理解这些疾病的病因、诊断方法和治疗方案对于医生和患者都是非常重要的。
虽然这些疾病可能带来严重的健康问题，但通过及时诊断和治疗，大多数患者可以改善症状并恢复健康。
恶性胸腔积液是一种常见的胸膜疾病，是指由恶性肿瘤引起的胸腔积液。
这类疾病通常伴随着呼吸困难、咳嗽和胸痛等症状，对患者的生活质量产生严重影响。
本文将结合英国胸科协会胸膜疾病指南，对恶性胸腔积液的控制进行探讨。
关键词：恶性胸腔积液、控制、英国胸科协会、胸膜疾病、指南恶性胸腔积液的发病机制主要是由于恶性肿瘤细胞侵犯胸膜，导致胸膜毛细血管通透性增加，胸水积聚在胸腔内。
外科学-胸壁胸膜疾病
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治疗
对症治疗：非甾体类抗炎药物， 如扶他林、吲哚美辛等
手术治疗：症状较重或不能排除 肿瘤，手术切除肿大的肋软骨。
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第三节 脓 胸 Empyema
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脓胸：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的 化脓性感染。
分类： 急性和慢性 化脓性、结核性、和特异病原性脓
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二 慢性脓胸
病因：1、未及时治疗，2、处理不 当，3、脓腔内有异物存留，4、瘘 未及时处理，或临近感染灶反复感 染，5、有特殊病原菌存在。
特征是脏壁层胸膜纤维性增厚。严 重影响肺功能。
部分病人有杵状指（趾）。
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临床表现和诊断
慢性全身中毒症状 长期低热，食欲 减退，消瘦，贫血，低蛋白血症等。 有时有气促、咳嗽、咳脓痰。
液性--治疗最佳时期 脓细胞和纤维蛋白增多，转为脓性，纤
维蛋白沉积 纤维素层不断增厚，肺膨胀受限。
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慢性期 肉芽形成，纤维蛋白沉着机化 在壁脏层胸膜上形成韧厚致密的纤
维板，构成脓腔壁：内有脓液沉淀 物和肉芽组织 肺组织受缚，胸廓内陷 纵隔移位，呼吸受限
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全脓胸 包裹性脓胸 多房性脓胸 脓气胸 自溃性脓胸
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Байду номын сангаас
第四节 胸壁结核
tuberculosis of chest wall
概念：是继发于肺或胸膜结核感 染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结 核病变。多表现为结核性寒性脓 肿或慢性胸壁窦道。
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病理
结核蔓延至胸壁的主要途径： 1、淋巴径路：肺或胸膜结核通过
淋巴系统至胸壁淋巴结，引起干酪 样变，破溃至胸壁其他组织，形成 结核性脓肿。是胸壁结核最多见的 一种发生径路。胸骨旁有较多淋巴 结，所以多见于该处。
胸膜疾病
胸膜基本病变影响学表现1．胸腔积液多种疾病可累及胸膜产生胸腔积液。
病因不同，可以是感染性、肿瘤性。
变态反应性，也可以是化学性或物理性。
液体性质也不同，可以是血性、乳糜性、胆固醇性，也可以是脓性。
可以是渗出液，也可以是漏出液。
X线检查：（1）游离性胸腔积液（free pleural effusion）：少量积液最先积聚于位置最低的后肋膈角，因而站立后前位检查多难以发现。
液量达250ml左右时，于站立后前位检查也仅见肋膈角变钝，变浅或填平。
随液量增加可依次闭塞外侧肋膈角，掩盖膈顶，其上缘在第4肋前端以下，呈外高内低的弧形凹面。
中量积液上缘在第4肋前端平面以上，第2肋前端平面以下，中下肺野呈均匀致密影（图9－17a）。
大量积液上缘达第2肋前端以上，患侧肺野呈均匀致密阴影。
有时仅见肺尖部透明，可见肋间隙增宽，横膈下降，纵隔向健侧移位。
（2）局限性胸腔积液（localized pleural effusion）：包裹性积液（encapsulated effusion）为胸膜炎时，脏、壁层胸膜发生粘连使积液局限于胸膜腔的某一部位，多见于胸下部侧后胸壁。
切线位片上，包裹性积液表现为自胸壁向肺野突出之半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸壁的夹角呈钝角，密度均匀，边缘清楚，常见于结核。
（3）叶间积液（interlobar effusion）为局限于水平裂或斜裂的叶间裂积液，可单独存在，也可与游离性积液并存。
发生于斜裂者，正位X线检查多难以诊断，侧位则易于发现，典型表现是叶间裂部位的梭形影，密度均匀，边缘清楚。
游离性积液进人叶间裂时多局限于斜裂下部，表现为尖端向上的三角形密度增高影。
叶间积液可由心衰或结核引起，少数肿瘤转移也可表现为叶间积液。
（4）肺底积液（subpulmonary effusion）为位于肺底与横膈之间的胸腔积液．右侧较多见。
被肺底积液向上推挤的肺下缘呈圆顶形．易误诊为横隔升高。
肺底积液所致的“横隔开高”圆顶最高点位于偏外l/3，且肋膈角深而锐利．可资鉴别。
胸膜疾病PPT课件
渗出性胸腔积液
总结词
由炎症、肿瘤等原因引起的胸腔积液
详细描述
渗出性胸腔积液通常由炎症、肿瘤等原因引起。炎症反应导致胸膜腔内液体增多 ，形成积液。肿瘤细胞侵犯胸膜腔，也会引起积液。
胸腔积液的病因和病理生理
总结词
病因和病理生理机制的介绍
详细描述
胸腔积液的病因和病理生理机制较为复杂，涉及多种因素。常见的病因包括炎症、肿瘤、心血管疾病等。这些病 因导致胸膜腔内液体增多，形成积液。同时，病理生理机制也涉及多个方面，如血管通透性增加、淋巴回流受阻 等。
急性胸膜炎的治疗通常包括 抗生素治疗和休息，严重时 可能需要胸腔穿刺抽液。
慢性胸膜炎Байду номын сангаас
01
02
03
04
慢性胸膜炎通常由急性胸膜炎 未得到彻底治疗或反复发作引
起。
慢性胸膜炎的症状可能包括持 续的胸痛、呼吸困难、疲劳和
体重减轻等。
慢性胸膜炎的诊断通常需要胸 部CT扫描和血液检查。
慢性胸膜炎的治疗可能包括抗 生素治疗、胸腔穿刺抽液和手
发热
胸膜疾病常伴有发热，可表现为低热或高 热。
咳嗽
多见于胸膜炎和胸膜肿瘤，咳嗽时可能伴 有胸痛。
02
胸膜炎
急性胸膜炎
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急性胸膜炎是一种常见 的胸膜疾病，通常由细 菌或病毒感染引起。
02
03
04
急性胸膜炎的症状包括 胸痛、呼吸困难、咳嗽 和发热等。
急性胸膜炎的诊断通常 通过胸部X光片和血液检 查来完成。
术治疗等。
胸膜炎的病因和病理生理
胸膜炎的病因可以是细菌、病毒或其 他微生物感染，也可以是自身免疫性 疾病、肿瘤或创伤等。
胸膜炎可能导致胸腔积液的积聚，影 响呼吸功能和胸部疼痛。
医学生理学考研从业资格考试外科题库-腹腔镜
B:中转开腹只是手术治疗手段由首选向次选的转变，并非手术治疗失败
C:腹腔镜手术和中转手术率与术者技术有关，与术者选择手术适应证无关
D:被动中转开腹增加手术危险性和并发症
E:腹腔镜中转开腹不完全表示手术医师技术不佳
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标准答案：C
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课程目录选择课程名称
人卫外科学资格考题2013
第一篇 外科学基础部分
第一单元 外科患者的体液失衡
第二单元 外科输血
第三单元 外科休克
第四单元 麻醉
A:手术时须保持有效的气腹，腹内压应保持在12～15cmH2O
B:腹腔镜与手术器械的方向宜一致
C:一般来讲，穿刺孔间的距离应足够大，以免腹腔镜与手术器械相互干扰
D:主要操作套管之间应成90°
E:手术器械以腹壁为支点，操作方向和常规手术相反
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标准答案：D
答案解析：
第四单元 吸入性损伤
第五单元 烧伤感染
第六单元 特殊原因烧伤
第七单元 严重烧伤常见并发症
第九篇 整形外科学
第一单元 整形外科急诊
第二单元 体表肿瘤
第三单元 头面部缺损和畸形
第二单元 原发性颅脑损伤
第三单元 继发性颅脑损伤
第四单元 颅内肿瘤
第五单元 脑血管疾病
第六单元 脊柱和脊髓疾生殖系统疾病的主要症状与检查诊断方法
11.[1分]腹腔镜胆囊切除，预防胆管损伤的措施中，不正确的是
A:胆囊管>4mm，术中行胆道造影，除外胆总管结石
胸壁胸膜疾病
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（二）病因：致病菌进入胸膜腔，引起感染
1. 直接扩散
（1）靠近脏层胸膜的肺部炎症 （2）开放性胸外伤，气管、支气管、肺裂伤，食管损伤 （3）胸部手术后胸膜腔被污染 （4）胸穿或闭式引流造成胸膜腔污染
2. 淋巴播散：
膈下脓肿、肝脓肿、纵膈脓肿等，通过淋巴管侵犯胸膜腔
3. 血性播散
全身败血症、脓毒血症，致病菌经血循环进入胸膜腔
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三、鉴别诊断
1. 化脓性肋软骨炎 2. 化脓性肋软骨骨髓炎 3. 肋软骨肿瘤 4. 胸壁肿瘤 5. 胸壁结核
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四、治疗
休息、对症治疗。 如症状重、病程长、思想压力大、不能
除外肿瘤时，可考虑手术切除。
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第三节 胸壁结核
——胸壁软组织、肋骨或胸骨发生结核病变。
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急性脓胸
（二）治疗： 1. 控制感染
根据致病菌对药物的敏感性，合理选用有效 抗生素
2. 彻底排除脓液，使肺早日复张
（1）胸穿 （2）闭式引流 （3）脓胸扩清术
康复
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慢性脓性期
脓胸的病理变化
粘连期
病程进展
脓细胞和纤维蛋白增多 渗液变为粘稠、混浊，呈脓性
纤维蛋白沉积于脏层、壁层胸膜表面，形成纤维素膜
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脓胸的病理变化
机化期
病程进展
胸膜表面纤维素膜机化，肉芽组织形成
胸膜表面纤维蛋白沉着机化，形成致密纤维板，构成脓腔壁
纤维板限制肺膨胀，使胸廓内陷，纵隔向患 侧移位，肋间隙变窄，并限制胸廓的活动性
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一、概述
➢ 也称Tietze病，简称肋软骨炎。为肋软骨 的非化脓性炎症。
➢ 好发于青壮年，女性多于男性。 ➢ 好发部位：2～4肋软骨，偶发于肋弓。
《诊断学》第二节胸壁、胸廓与乳房（PDF）
第二节胸壁、胸廓与乳房一、胸壁检查胸壁（chest wall）时，除应注意营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育的情况外，还应着重检查以下各项。
1．静脉正常胸壁无明显静脉可见，当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。
上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。
2．皮下气肿胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿（subcutaneous emphysema）。
以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感。
用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻动头发的声音。
胸部皮下气肿多由于肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。
亦偶见于局部产气杆菌感染而发生。
严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延。
3．胸壁压痛正常情况下胸壁无压痛。
肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者，胸壁受累的局部可有压痛。
骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛，见于白血病患者。
4．肋间隙必须注意肋间隙有无回缩或膨隆。
吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞使吸气时气体不能自由地进入肺内。
肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿患者用力呼气时。
此外，胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童时期心脏明显肿大者，其相应局部的肋间隙亦常膨出。
二、胸廓正常胸廓的大小和外形个体间具有一些差异。
一般来说两侧大致对称，呈椭圆形。
双肩基本在同一水平上。
锁骨稍突出，锁骨上、下稍下陷。
但惯用右手的人右侧胸大肌常较左侧发达，惯用左手者则相反。
成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为1：1．5，正常人的胸廓外形见图2-5-5a。
小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆柱形。
常见的胸廓外形改变见图2-5-5b，c，d，e。
1．扁平胸扁平胸（flat chest）为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。
见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。
胸壁和胸膜疾病习题及答案
胸壁和胸膜疾病习题及答案A1型题1.下列对胸壁结核临床特点的描述中，错误的是（）A.是包括胸壁软组织、肋骨或胸骨的结核性病变B.继发于肺、胸膜或纵隔的结核病变，为结核病的局部表现C.胸壁无痛性肿块，有波动感和轻压痛，冷脓肿穿破皮肤形成慢性窦道D.可合并化脓性感染E.一旦形成脓肿，应及时切开引流2.胸壁无痛软块，有波动感，或软块穿破皮肤形成经久不愈的窦道，最可能的是（）A.胸壁慢性化脓性感染B.胸壁囊性积液C.胸壁感染性窦道D.胸壁结核E.胸壁急性化脓性感染3.胸壁无痛性、有波动感的脓肿，正确的穿刺部位是（）A.脓肿上方皮下潜行后刺入B.脓肿最低部位刺入C.脓肿正中垂直刺入D.脓肿左侧壁刺入E.脓肿右侧壁刺入4.以下选项中，哪项不是胸壁结核的临床表现（）A.一般多无明显全身症状B.明显的红、肿、热、痛C.溃破形成经久不愈的溃疡D.可形成曲折、分叉多的窦道E.脓液黄白色稀薄，内含干酪样物质5.关于胸壁结核的手术要点，下列不正确的是（）A.彻底切除病变的皮肤及窦道口B.胸壁受累区域组织均需清除干净C.脓肿形成先切开引流，愈合后再切除病变区D.窦道行至肋骨后方时，应切除该段肋骨E.局部敷撒链霉素，放置引流，缝合切口，加压包扎6.下列对脓胸的叙述中，错误的是（）A.脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染B.按病理发展过程可分为急性和慢性C.按致病菌可分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸D.按波及范围可分为全脓胸和局限性脓胸E.胸膜腔受致病菌感染，大量炎性渗出的过程7.脓胸常继发于（）A.脓毒血症B.膈下脓肿C.肺内感染D.胸膜腔积液E.胸部开放伤8.脓胸最常见的致病菌是（）A.肺炎球菌和链球菌B.耐药金黄色葡萄球菌C.大肠埃希菌和铜绿假单胞菌D.结核菌E.真菌9.以下选项中，哪项不是脓胸的感染途径（）A.直接由化脓病灶侵入胸膜腔B.外伤、手术污染胸膜腔C.直接由化脓病灶破入胸膜腔D.病原菌一般不经淋巴道播散E.血源性播散10.以下急性脓胸的临床表现描述中，错误的是（）A.高热、脉快、呼吸急促等中毒症状B.胸痛、食欲减退、乏力、白细胞增高等急性感染征象C.积脓较多者胸闷、咳嗽、咳痰，甚至发绀D.患侧语颤音减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失E.病情虽严重，但不会发生休克11.急性肤胸最可靠的诊断方法是（）A.胸部X线B.胸部B超C.胸膜腔穿刺D.胸部CTE.纤维支气管镜12.急性脓胸的治疗措施中，不宜采取的是（）A.应用广谱抗生素B.全身支持治疗C.胸膜腔穿刺抽脓D.胸腔闭式引流术E.脓胸开放引流13.以下选项中，哪项不是急性脓胸的治疗原则（）A.提高机体免疫力B.控制原发感染C.全身支持治疗D.选择有效抗生素E.彻底排出脓液，促进肺尽早复张14.急性多房性脓胸的治疗方法，宜采取（）A.大剂量抗生素治疗B.胸腔穿刺排脓C.经肋间胸腔闭式引流术D.经肋床插管闭式引流术E.胸廓改形术15.急性脓胸经胸腔穿刺后，脓液又迅速增多，最有效的治疗方法是（）A.加大抗生素用量B.反复穿刺抽脓C.胸腔闭式引流D.全身支持疗法E.开胸手术清除脓液16.急性脓胸并发支气管胸膜瘘者，首选的治疗是（）A.胸腔穿刺排脓B.胸腔闭式引流术C.开放引流术D.瘘口缝合术E.病肺切除术17.脓胸清除或脓胸早期廓清术，适用于（）A.经胸腔闭式引流不见好转或脓腔分隔形成多房性脓胸者B.脓胸急性期为防止形成多房性脓胸者C.急性脓胸病程超过2周者D.有可能形成多房性脓胸者E.肺部炎症未控制者18.急性脓胸的病程一般是（）A.2周以内B.4周以内C.6周以内D.2个月以内E.6个月以内19.下列选项中，哪项不符合慢性脓胸的临床特征（）A.急性脓胸治疗不及时不彻底，病程可超过6周B.形成的胸膜纤维板，限制肺扩张C.杵状指（趾）D.脊柱侧弯并凸向患侧E.结核性脓胸可有干样物质或胸膜钙化20.慢性脓胸肺内无病变者，理想的治疗方法是（）A.胸腔闭式引流术B.开窗引流术C.胸膜纤维板剥脱术D.胸廓成形术E.胸膜肺切除术21.慢性脓胸最重要的病理特征是（）A.胸腔积液B.胸膜积脓C.胸膜增厚D.肋间隙变窄E.杵状指22.下列对慢性脓胸临床表现的描述中，不正确的是（）A.杵状指B.肋间隙增宽C.长期低热、食欲减退、贫血、低蛋白血症D.胸廓内陷，呼吸运动减弱E.听诊呼吸音减弱或消失23.以下选项中，哪项不是慢性脓胸的治疗原则（）A.全身支持，补充营养和维生素，维持水和电解质平衡，纠正贫血B.去除病因，应用敏感抗生素C.改善引流，消除引流不畅因素D.消除脓腔，促使肺复张，恢复肺功能E.纠正引流管过细、引流位置不当A2型题1.患者女，19岁。
胸壁和胸膜疾病考点总结
胸壁和胸膜疾病考点总结好发人群青少年转归结核感染形成脓肿，皮肤破溃后形成胸壁慢性窦道感染途径淋巴途径最为常见，血行扩散最为少见临床表现=低热、盗汗+局部寒性脓肿治疗：改善全身症状+抗结核（全身、局部抽脓液后腔内注射抗结核药物）+彻底切除病变组织二、急性脓胸临床表现=高热、胸痛+患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失X线：有积液所致的致密阴影，若未经胸腔穿刺就已出现液平面，应高度怀疑有气管食管瘘超声：定位用穿刺：最确切治疗：抗感染+彻底排脓+支持治疗+纠正原发病三、慢性脓胸急性脓胸经过4～6周治疗后脓腔未见消失，脓液稠厚并有大量沉积物，提示脓胸已进入慢性期。
后果：慢性脓胸的脓液稠厚，纤维素及脓块沉积在脏、壁胸膜上形成厚层纤维板使肺不能扩张，脓腔不能消失，患者出现限制性呼吸功能障碍。
临床表现=消耗症状（发热、消瘦、贫血和低蛋白血症）+一般表现（气促、咳嗽、咳脓痰）+体征（患侧胸壁下陷、呼吸活动受限、脊柱侧弯+叩诊实音）X线：纵隔向患侧移位治疗原则改善引流消除引流不畅的原因，如引流管过细、引流位置不在脓腔最低位等支持治疗补充营养及维生素，纠正贫血等手术（消除脓腔，促使肺复张）胸膜纤维板剥除术剥除壁、脏胸膜上的纤维板，使肺得以复张，消灭脓腔，改善肺功能和胸廓呼吸运动（较为理想）胸廓成形术目的是切除胸廓局部的肋骨等坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭两层胸膜间的无效腔胸膜肺切除术慢性脓胸合并肺内严重病变，如支气管扩张或结核性空洞或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘，可将纤维板剥除加病肺切除一次完成创伤大，目前少用～九版P258。
胸膜疾病-精品医学课件
胸膜局限性肿块多为良性肿瘤，多发性弥 漫性肿块合并胸腔积液及肋骨破坏者多为恶性 肿瘤。
右后胸壁处胸膜明显不规则增 厚，其内密度不均，边界较清
右侧胸膜间皮瘤：CT平扫纵隔窗示右 侧胸膜肿块影，肿块基底和圆心位于 肺外，肿块与胸廓呈钝角
如果少量气胸仅限于上肺野，则将肺野外带自上而下分 为三等分然后以上述方法中受压1/4时的35%均分，大约 10%~15%
ห้องสมุดไป่ตู้
二.四度法 1度·新月形气体位于肺尖和上肺野外带，肺 尖部发线不低于锁骨外线
2度·发线影位于肺野中外1/3处，肺尖低于锁 骨外缘
3度·无肺纹区达1/3~2/3部分 4度·超过3度，无肺纹区超过肺野2/3以上
气胸
液气胸的X线表现 （hydropneumothorax）
1、胸膜腔内液体与气体同时存在为液气胸。 2、立位X线检查可见横贯胸腔的气液面。 3、如脏、壁层胸膜粘连，可形成局限性或多房性液气胸。
液气胸
气胸和液气胸CT表现
（1）气胸：表现为肺外侧带状无肺纹理的异常 透亮区，其内侧可见弧线状的脏层胸膜，肺组织有 不同程度的受压萎陷，可伴纵隔向对侧移位，横隔 下降。
胸膜转移瘤：
常见于肺癌等肺部恶性肿瘤，可见原 发灶
CT:胸腔积液 胸膜处散在结节 纵膈内淋巴结肿大 增强可见结节强化 常伴肋骨破坏
胸膜转移瘤：CT平扫纵隔窗横断 面（A、B）示胸膜多发结节，结 节内见钙化
少量
中量
大量
中量气胸
大量气胸
气胸的测量
一.Kircher测量法 在气胸侧，以横突外缘至胸壁内缘为基准范围（为整一
侧肺野） 当肺野外侧受压至上述范围的1/4时，肺组织大约受压35% 当受压至1/3时，肺组织受压50% 当受压至1/2时，肺组织受压65% 当受压至2/3时，肺组织受压80% 当肺组织全部被压缩至肺门，呈软组织密度时，肺组织受压 95%
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第二单元 胸壁和胸膜疾病一、A1型题：每一道考试题下面有A 、B 、C 、D 、E 五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
1．关于脓胸的感染途径，下列错误的是A ．肺炎时病菌可直接侵入胸膜腔B ．肺脓肿穿破入胸膜腔C ．肺结核空洞溃破穿入胸膜腔D ．病菌不能经淋巴道扩散E ．血源性感染 正确答案:D2．慢性脓胸最重要的病理特征是A ．胸腔积液 B．胸膜积脓 C．胸膜纤维性增厚 D．肋间隙变窄 E．杵状指 正确答案:C3．关于急性脓胸的临床表现，下列哪项是错误的A ．严重中毒症B ．高热C ．患侧呼吸音减弱 D．患侧叩诊呈浊音 E ．气管向患侧移位 正确答案:E4．关于胸壁结核病因、病理的描述，以下哪项不正确A ．胸壁结核多为继发性感染B ．胸壁结核多为原发感染C ．胸壁结核常在肋骨内外形成"哑铃状"的两个脓腔D ．胸壁结核性脓肿常因重力作用流注于其他部位E ．胸壁结核可向多个方向延伸形成窦道或瘘管正确答案:B5．无痛性、有波动感且无发热的胸壁肿块，诊断性穿刺部位是A ．上方皮下潜行后刺入B ．最低部位刺入C ．正中垂直刺入D ．左侧刺入E ．右侧刺入正确答案:A解题思路：为避免结核菌沿穿刺方向扩散，形成瘘管及继发感染，穿刺部位宜选择在肿块上方，并皮下潜行后刺入脓腔。
6．急性脓胸的处理，下列哪项是错误的A ．抗生素治疗B ．全身支持治疗C ．胸膜腔穿刺抽脓D ．闭式胸膜腔引流术E ．脓胸开放引流正确答案:E 解题思路：急性脓胸时胸膜腔尚未粘连，纵隔尚不固定，开放引流时发生开放性气胸，出现呼吸、循环功能紊乱。
7．急性脓胸最直接的诊断方法是A ．胸部X 线B ．胸部B 超C ．胸膜腔穿刺D ．胸部CT E ．纤维支气管镜 正确答案:C8．慢性脓胸肺内无病变者，理想的治疗方法是A ．胸腔闭式引流术B ．开窗引流术C ．胸膜纤维板剥脱术D ．胸廓成形术E ．胸膜肺切除术 正确答案:C9．胸壁无痛性包块，有波动感，最可能的诊断是A ．胸壁血肿B ．胸壁囊肿C ．胸壁气肿D ．胸壁脂肪瘤E ．胸壁冷脓肿 正确答案:E10．急性脓胸最常继发于A ．脓毒血症B ．膈下脓肿C ．肺内感染D ．胸膜腔积液E ．胸部刀刺伤 正确答案:C11．平静呼吸时，胸膜腔的正常压力为A ．-5～-10mmH OB ．-5～-10cmHO C ．-5～-10mmI-Ig D ．+5～+10mmHO E ．+5～+10cmH O 正确答案:B12．关于胸壁结核，下列哪项叙述是错误的A ．行脓肿切开引流B ．病变范围较大C ．药物治疗疗效多不明显D ．病变易形成窦道E ．可继发感染正确答案:A 解题思路：只有胸壁结核继发感染时才行脓肿切开引流术。
13．近年来脓胸最常见的致病菌是A．肺炎链球菌 B．金黄色葡萄球菌 C．溶血性链球菌 D ．结核菌E ．真菌正确答案:B 解题思路：青霉素问世以前，脓胸多为肺炎链球菌及溶血性链球菌，近年来尽管结核菌及真菌引起脓胸有所增加，但仍以金黄色葡萄球菌最为常见。
14．关于胸壁结核的临床表现，下列描述错误的是A ．患者一般多无明显全身症状B ．胸壁脓肿表现为红、肿、热、痛C ．皮下溃破形成经久不愈的溃疡D ．可形成曲折、分又多的窦道E ．脓液黄白色稀薄，内含干酪样物质 正确答案:B15．脓胸是指A ．胸膜腔受致病菌感染B ．胸膜腔内脏器感染，胸膜腔积液C ．肺内炎症合并胸膜腔积液D ．胸膜炎的后期阶段E ．胸膜腔的化脓性感染 正确答案:E16．下列哪项不符合胸壁结核的临床表现A ．无痛B ．无红C ．无热D ．无窦道形成E ．无波动 正确答案:D17．下列哪项不属于慢性脓胸的病理生理改变A ．纤维板固定紧束肺组织B ．肋间隙变窄C ．杵状指(趾)D ．脊柱侧弯并凸向患侧E ．肋骨断面呈三角形 正确答案:D二、A2型题：每一道考试题下面有A 、B 、C 、D 、E 五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
18．女，68岁。
半个月前因左脓胸在当地医院行胸腔闭式引流术后10日拔管，近3日高热，伴胸痛。
入院时精神差，体温：38．9℃，心率112次／分，血压90／60mmHg ，呼吸32次／分。
查体气管右移，左胸叩浊，呼吸音弱。
胸片示左胸有一气液面。
入院后的主要处理是A ．胸穿抽出积液B ．再行胸腔闭式引流C ．胸廓成形术D ．开放引流术E ．胸膜纤维板剥脱术正确答案:B19．女，19岁。
近半年来无明显诱因出现疲乏无力。
3个月前发现左侧胸壁局限性隆起，但无明显疼痛。
近日来包块增大，疼痛加重并有低热。
查体：左侧胸壁第6肋间隙腋后线有一包块，质软，横径约3cm ，表面皮肤暗红，触之轻度压痛，胸部平片无明显异常。
最可能诊断是A ．胸壁结核伴感染B ．皮下脓肿C ．肋骨肿瘤D ．肋骨骨髓炎E ．副乳 正确答案:A20．男，23岁。
因脓胸行闭式引流术后已3个月，现每日引流液量约10ml ，脓腔约20ml ，患者一般情况尚好，下一步治疗是A ．开放引流，逐渐拔管B ．拔出引流管C ．继续闭式引流D ．胸廓成形术E ．胸膜纤维板剥脱术 正确答案:A21．男，4岁。
发热、咳脓痰2周。
体温波动于39．0～39．3℃。
胸片示大片致密影，右胸腔积液。
胸穿抽出脓液。
最常见的致病菌是A ．链球菌B ．厌氧菌C ．肺炎球菌D ．金黄色葡萄球菌E ．大肠杆菌 正确答案:D22．男，8岁。
2个月前因左侧脓胸行胸腔闭式引流术，现患儿食欲缺乏，低热，肋间隙变窄，胸片肺内未见明显异常。
治疗应选择A ．抗生素治疗B ．全身支持治疗C ．更换引流部位D ．胸膜纤维板剥脱术E ．脓胸开放引流术正确答案:D23．男，28岁。
脾切除术后第10日，高热，左上腹疼痛，3日后出现胸痛。
胸片示左侧膈肌抬高，胸穿抽出黄色混浊液体，血培养(-)，左侧胸腔积液为A ．反应性积液B ．手术时损伤膈肌污染胸腔引起脓胸C ．膈下感染经膈肌淋巴管致脓胸D ．细菌经血运到右胸腔引起脓胸E ．细菌经血运到右肺，形成肺脓肿破溃形成脓胸 正确答案:C24．女，32岁。
2周前"受凉"后咳嗽，咳黄痰，伴寒战、高热，抗菌治疗后症状缓解，3天前出现胸痛，伴呼吸困难。
胸片见右侧胸腔有外高内低弧形密度增高影，胸穿抽出脓液。
现应采取下列哪项治疗方法A ．静脉应用抗生素，输血补液B ．锁骨中线第2肋间闭式引流C ．胸穿排脓D．腋中线第7肋间闭式引流 E ．腋后线第8肋间开放引流 正确答案:D25．男，23岁。
2个月前诊断为右上肺结核，并给予抗结核药物。
1周前发现右前胸壁包块，有波动，局部皮肤温度正常，血沉18mm ／h 。
此时应行以下哪项处理A ．穿刺以明确诊断B ．切开引流C ．胸壁结核病灶清除D ．脓腔灌洗E ．增加抗结核药剂量 正确答案:C三、A3/A4型题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。
请根据答案所提供的信息，在每一道考题下面的A 、B、C 、D 、E 五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
（26-29题共用题干）男，22岁。
发现左胸前壁无痛性肿物3个月。
查：左胸前壁有一直径约6cm 包块，皮肤温度不高，无压痛，有波动感。
入院后查血沉6mm ／h。
26．患者最可能的诊断是A ．皮下血肿B ．脂肪肉瘤C ．皮下蜂窝组织炎D ．肋骨肿瘤E ．胸壁结核27．为进一步明确诊断，首先应行哪一项检查A ．胸部X 线检查B ．胸部CT检查 C．肿物B 超检查D ．肿物上方穿刺E ．查结核抗体28．下列治疗措施，错误的是A．肿物穿刺抽脓 B．切开引流C ．抗结核治疗D ．结核病灶清除术E ．营养支持29．胸壁结核行病灶清除术的手术适应证，下列哪项是错误的A ．结核活动并继发感染B ．形成哑铃形脓肿C ．药物治疗疗效不明显D ．病变已形成窦道E ．曾经继发感染正确答案:26．E ；27．D ；28．B ；29．A （30-33题共用题干）女，8岁。
寒战、发热、咳脓痰2天。
体格检查：体温39．2℃，左肺闻及湿啰音。
X 线胸片示左下胸部大片致密影。
给予抗生素治疗。
2天后症状加重，胸痛并呼吸困难，左胸呼吸音降低。
胸片显示左胸膜腔积液。
30．最有价值的辅助检查是A ．胸部CTB ．胸膜腔穿刺C ．结核菌素试验D ．胸部超声波检查E ．痰细菌培养及药敏试验31．抽出胸腔积液细菌培养，可能性最大的致病菌是A ．大肠杆菌B ．沙门菌C ．金黄色葡萄球菌D ．真菌E ．结核杆菌32．胸穿抽出脓液，应首选下列哪项治疗A ．反复胸穿抽脓B ．加大抗生素剂量C ．胸腔闭式引流D．脓胸开放引流 E ．胸廓成形术33．经胸腔引流3个月后，每日引流出脓性液体约5ml，脓腔大小约15ml ，下一步治疗采取A ．更换引流管位置，改善引流B ．拨出引流管C ．开放引流，并逐渐退出引流管D ．胸廓成形术E ．脓胸纤维板剥脱术正确答案:30．B ；31．C ；32．C ；33．C （34-37题共用题干）男，18岁。
3个月前因左侧脓胸行胸腔闭式引流，现无明显液体引流出。
查：左胸廓塌陷，肋间隙变窄。
胸部平片肺内未见明显病变。
34．患者处于脓胸哪一期A ．急性期B ．亚急性期C ．慢性期D ．渗出期E ．纤维素脓性期35．患者可发生下列哪项呼吸功能障碍A ．阻塞性呼吸功能障碍B ．限制性呼吸功能障碍C ．混合性呼吸功能障碍D ．中枢性呼吸功能障碍E ．以上均有36．下列治疗措施中，不恰当的是A ．全身应用抗菌药物B ．少量多次输血C ．胸腔内注射抗菌药物D ．改善脓胸引流E ．手术治疗37．最理想的治疗方案是A ．胸腔穿刺抽脓B ．开放引流术C ．胸廓成形术D ．胸膜肺切除术E ．胸膜纤维板剥脱术正确答案:34．C ；35．B ；36．C ；37．E 四、B 型题：以下提供若干组考题，每组考题共用在考题前列出的A 、B 、C 、D 、E 五个备选答案。
请从中选择一个与问题关系最密切的答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
某个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。
（38-39题共用备选答案） A ．应用广谱抗生素 B ．胸腔闭式引流 C ．消除脓腔 D ．胸膜纤维板剥脱术38．急性脓胸最重要的治疗原则是39．慢性脓胸最重要的治疗原则是正确答案:38.E,39.C （40-41题共用备选答案） A ．锁骨中线第2肋间闭式引流 B ．胸腔穿刺排液，细菌培养 C ．胸腔闭式引流 D ．胸腔开放引流 E ．胸膜纤维板剥脱术40．男，45岁。
4个月前因左侧脓胸行胸腔闭式引流术，复查胸片示脓腔已明显局限缩小，左肺结核病灶稳定。