围手术期的血压管理

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心房收缩对血压的影响
时间：04:50:33
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前后相差数分钟
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瓣膜病变
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时相
二尖瓣
血流方向
快速充盈期 开放早期 左房→左室
减慢充盈期 开放后期 左房→左室
• 病人入室心率较快，120-125bpm。常规全静脉复 合麻醉，３h完成，术中血压稳定120130/80mmHg水平，输液2000ml余。
• 术后5小时病人不苏醒。
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临床病例1
• 呼吸：拔管后自主呼吸，ＳpO295%，ＰetCO2 41mmHg。
• 循环：BP 125/80 mmHg, HR 105bpm；监护导 联ECG大致正常。
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血压过高
• 左室负荷过重，左心衰、肺水肿 • 脑血管破裂出血 • 高血压脑病
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血压过低
• 压力不足，不能克服阻力 • 组织供血不足(flow 不足）
----脑：头晕、眼前发黑、中风…. ----肾：肾小球滤过不足，尿少…. ----心：窦房结—过缓、不足
• 体温：36.6℃ • 拮抗：新斯的明、氟吗西尼、纳络酮
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临床病例1
• 内环境(?)血气分析：BE-19mmol/L，其余 电解质正常，血色素正常，PaO2,PaCO2。补 充碳酸氢钠至BE-3mmol/L后意识水平无改善。
• 尿量：尿袋200ml。
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围手术期血压管理
南京医科大学第一附属医院麻醉科 丁正年
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麻醉
• 无痛 • 无意识 • 肌肉松弛 • 记忆缺失 • 保护重要脏器功能 ←监测和调控生命体征
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生命体征监测
• CNS • 呼吸 • 循环（心率、血压…） • 内环境 • ….
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临床病例1
• 疑组织灌注不足，升血压140-170/85100mmHg，1小时后，病人呼之能睁眼。
• 术前已有组织灌注不足（血气）。术前准备（灌 肠）脱水，术中血压…加重组织灌注不足。
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Cerebral Autoregulation
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Cerebral Autoregulation in hypertensive patients
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心脏排血能力
• 心率 CO=HR*SV
严重心动过缓使心排出量下降 • 心包缩窄、心包填塞病人，心率决定心排出量，
必须保持一定的心率（宜快）。
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心脏排血能力
• 窦性心律 • 心房收缩的作用
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心房收缩对血压的影响
时间: 04:50:04
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血压
• 血管内的液体对侧壁的压力。
• 心肌收缩泵血产生压力（差）。
Pressure = Flow * Resistance
• 压力差克服阻力产生流量。
• 血液循环，使全身的器官相互联系，相互 支持。
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决定血压的因素
• 心排出量 心脏排血能力 血容量--回心血量
• 外周血管阻力
室心早搏 • 全身组织供血不足….乳酸升高、酸中毒…
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临床病例1
• 男，70岁，肾盂结石，入院时血压较高1７0/110 mmHg，其余大致正常。
• 宜快：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不 全。
• 不能快、不能慢：主动脉瓣狭窄。
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传导系统疾病
• A-V传导阻滞（P-R间期） • 心室增大、束支传导阻滞 • 扩张性心肌病：左右心室同步起搏
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心包缩窄或填塞
• 舒张受限 • 心室充盈依靠前负荷 • SV恒定 • CO依靠心率 • 心率不能慢，前负荷不能低
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冠脉血流调节
• 冠状动脉在60mmHg～150mmHg范围内自动调节。 • 动物实验提示：在正常心率的情况下，心内膜血流
自动调节的压力低限为38mmHg，而当心率增快1 倍时，则自动调节的压力低限升至61mmHg。
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全身组织器官
• 血压下降“正常”，组织灌注压不足； • 脱水，容量不足，组织灌注不足； • 组织缺血、缺氧，无氧代谢； • 代谢性酸中毒；
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Renal blood flow and blood pressure
MAP虽低，但在正常自 动调范围内，正常排尿
血压“正常”，但低于自动调 节下限，肾血流量不足，少尿
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Renal blood flow in this patient
高血压病人肾血流 自动调节范围右移
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心肌收缩力
• 心肌缺血 • 心衰 • 罢工 • 维持冠脉血流
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血容量
• 回心血量决定心排出量 • 血容量决定回心血量 • 血容量
≈ 7% 体重 • 失血、腔静脉压迫、血管扩张→血容量不足。
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Biblioteka Baidu20
血容量不足
• 血压 • CVP • PCWP • TEE: LVEDV（LVEDP) • SVV
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全身组织器官
• 血压↓ 脑血流↓ 苏醒延迟。 • 血压↓肾血流↓尿量↓。 • 血压↓ 组织灌注↓酸中毒。 • 血压↓ 冠脉灌注↓，心梗、心率失常。 • 脱水加重了血压“正常”后的组织损害。
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高血压病人的麻醉（例2）
• 女，16岁，因头痛检查270/120mmHg入院， 诊断：右侧肾动脉狭窄，左肾动脉缺失（腰升 动脉分枝入肾），拟右肾动脉狭窄切除重植。 术前血压200/90mmHg左右，已使用三联降压 药物约三周，经治医师认为难以降压。
心房收缩期
关闭前
左房→左室
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快速充盈期
减慢充盈期
二尖狭窄
心房→心室↓ ↓
心房→心室↑ ↑
（二尖瓣口狭窄） （左房压力增大）
二尖瓣正常
心房→心室
心房→心室
心率增快时，主要是减慢充盈期缩短
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心脏疾病与心率
• 宜慢： 二尖瓣狭窄、冠心病人、肥厚性心 肌病。