围手术期的血压管理PPT

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18.06.2020
5
心脏排血能力
• 心率 CO=HR*SV
严重心动过缓使心排出量下降 • 心包缩窄、心包填塞病人,心率决定心排出量,
必须保持一定的心率(宜快)。
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6
心脏排血能力
• 窦性心律 • 心房收缩的作用
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7
心房收缩对血压的影响
时间: 04:50:04
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心肌收缩力
• 心肌缺血 • 心衰 • 罢工 • 维持冠脉血流
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血容量
• 回心血量决定心排出量 • 血容量决定回心血量 • 血容量
≈ 7% 体重 • 失血、腔静脉压迫、血管扩张→血容量不足。
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血容量不足
• 血压 • CVP • PCWP • TEE: LVEDV(LVEDP) • SVV
• 病人入室心率较快,120-125bpm。常规全静脉复 合麻醉,3h完成,术中血压稳定120130/80mmHg水平,输液2000ml余。
• 术后5小时病人不苏醒。
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临床病例1
• 呼吸:拔管后自主呼吸,SpO295%,PetCO2 41mmHg。
• 循环:BP 125/80 mmHg, HR 105bpm;监护导 联ECG大致正常。
围手术期血压管理
南京医科大学第一附属医院麻醉科 丁正年
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麻醉
• 无痛 • 无意识 • 肌肉松弛 • 记忆缺失 • 保护重要脏器功能 ←监测和调控生命体征
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生命体征监测
• CNS • 呼吸 • 循环(心率、血压…) • 内环境 • ….
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3
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例4
• 血气:乳酸达6.0mmol/L • 使用HAES500ml,泵注去氧肾上腺素,维持IBP
在140~160mmHg/80~90mmHg左右。 • 约30min后病人唤之有反应,约60min后病人唤
之睁眼,渐渐能服从命令,但左侧上下肢不能活 动,疑为中风。
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Renal blood flow and blood pressure
MAP虽低,但在正常自 动调范围内,正常排尿
血压“正常”,但低于自动调 节下限,肾血流量不足,少尿
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Renal blood flow in this patient
高血压病人肾血流 自动调节范围右移
临床病例1
• 疑组织灌注不足,升血压140-170/85100mmHg,1小时后,病人呼之能睁眼。
• 术前已有组织灌注不足(血气)。术前准备(灌 肠)脱水,术中血压…加重组织灌注不足。
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Cerebral Autoregulation
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Cerebral Autoregulation in hypertensive patients
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全身组织器官
• 血压↓ 脑血流↓ 苏醒延迟。 • 血压↓肾血流↓尿量↓。 • 血压↓ 组织灌注↓酸中毒。 • 血压↓ 冠脉灌注↓,心梗、心率失常。 • 脱水加重了血压“正常”后的组织损害。
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高血压病人的麻醉(例2)
• 女,16岁,因头痛检查270/120mmHg入院, 诊断:右侧肾动脉狭窄,左肾动脉缺失(腰升 动脉分枝入肾),拟右肾动脉狭窄切除重植。 术前血压200/90mmHg左右,已使用三联降压 药物约三周,经治医师认为难以降压。
mmHg时患者诉说严重头晕. • 重复降压后再次发生类似表现。
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高血压病人的麻醉(例2)
• 术中血压维持在此水平或以上; • 术后3h病人清醒。 • 术中无尿,术后6h开始产尿,术后三天开
始多尿,约1周后肾功能转正常。
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高血压病人的麻醉(例3)
• 女,100岁,右侧股骨颈骨折,拟股骨头置换。 • 精神尚好,ECG房颤,S-T段下移,血压:
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追记
• CT,可能夹层血栓脱落形成脑栓塞,拟行溶栓。 • 再查:广泛脑组织缺血、梗塞,未发现血栓形成。 • 康复治疗,出院时,左侧上肢肌力稍差,其余一
切正常。
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沙滩椅位
• 肩关节镜、锁骨手术 • 骨科医生的愿望 • A-line 零点 • 病人状态
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22
血压过高
• 左室负荷过重,左心衰、肺水肿 • 脑血管破裂出血 • 高血压脑病
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血压过低
• 压力不足,不能克服阻力 • 组织供血不足(flow 不足)
----脑:头晕、眼前发黑、中风…. ----肾:肾小球滤过不足,尿少…. ----心:窦房结—过缓、不足
• 不能快、不能慢:主动脉瓣狭窄。
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传导系统疾病
• A-V传导阻滞(P-R间期) • 心室增大、束支传导阻滞 • 扩张性心肌病:左右心室同步起搏
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Fra Baidu bibliotek
心包缩窄或填塞
• 舒张受限 • 心室充盈依靠前负荷 • SV恒定 • CO依靠心率 • 心率不能慢,前负荷不能低
关闭前
左房→左室
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快速充盈期
减慢充盈期
二尖狭窄
心房→心室↓ ↓
心房→心室↑ ↑
(二尖瓣口狭窄) (左房压力增大)
二尖瓣正常
心房→心室
心房→心室
心率增快时,主要是减慢充盈期缩短
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心脏疾病与心率
• 宜慢: 二尖瓣狭窄、冠心病人、肥厚性心 肌病。
• 宜快:二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不 全。
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例4
• 男,62岁,约70kg,胸主动脉瘤,入室血压 160~170/84mmHg,常规静脉复合麻醉,约在 1.5h左右手术完成。
• 麻醉恢复室病人血压(NIBP)一度降至收缩压 93mmHg余,入室1小时后病人不能耐管,拔除 气管导管。
• 查房发现病人不能唤醒,怀疑病人中枢神经系统 灌注不足。
185-207/80-100mmHg,肝肾功能正常。 • 高血压部分由疼痛引起?延期手术?
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高血压病人的麻醉(例3)
• 原有高血压史(具体不清),服药,约一周前 不明原因多次走路跌倒,当地乡村医生测量后 说血压偏低,停用降压药。5天前再次发生跌 倒,发生右侧股骨颈骨折,卧床。
血压
• 血管内的液体对侧壁的压力。
• 心肌收缩泵血产生压力(差)。
Pressure = Flow * Resistance
• 压力差克服阻力产生流量。
• 血液循环,使全身的器官相互联系,相互 支持。
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决定血压的因素
• 心排出量 心脏排血能力 血容量--回心血量
• 外周血管阻力
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心房收缩对血压的影响
时间:04:50:33
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9
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前后相差数分钟
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瓣膜病变
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12
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时相
二尖瓣
血流方向
快速充盈期 开放早期 左房→左室
减慢充盈期 开放后期 左房→左室
心房收缩期
• 主要麻醉风险:房颤、外周血管栓塞;卧床、
深静脉血栓;高血压。
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高血压病人的麻醉(例3)
• 麻醉:TIVA ,手术时间约60min • 目标sBP160-190 mmHg,实际sBP 150-190
mmHg(短时间降至150 mmHg), 术中产 尿约50ml.
• 术后10min内清醒,各项指标接近术前状态。
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高血压病人的麻醉(例2)
• 是否延期手术(血压能否进一步控制)?
• 术中血压应维持在什么水平?
低:组织缺血
高:心、脑、手术(主动脉侧壁钳)等。
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高血压病人的麻醉(例2)
• 硝普钠降压---观察病人状态; • 病人麻醉前清醒状态,测压(包括有创、无创) • 结果:NIBP <140/80 mmHg或iBP<165/90
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冠脉血流调节
• 冠状动脉在60mmHg~150mmHg范围内自动调节。 • 动物实验提示:在正常心率的情况下,心内膜血流
自动调节的压力低限为38mmHg,而当心率增快1 倍时,则自动调节的压力低限升至61mmHg。
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全身组织器官
• 血压下降“正常”,组织灌注压不足; • 脱水,容量不足,组织灌注不足; • 组织缺血、缺氧,无氧代谢; • 代谢性酸中毒;
室心早搏 • 全身组织供血不足….乳酸升高、酸中毒…
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24
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25
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27
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28
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临床病例1
• 男,70岁,肾盂结石,入院时血压较高170/110 mmHg,其余大致正常。
• 体温:36.6℃ • 拮抗:新斯的明、氟吗西尼、纳络酮
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临床病例1
• 内环境(?)血气分析:BE-19mmol/L,其余 电解质正常,血色素正常,PaO2,PaCO2。补 充碳酸氢钠至BE-3mmol/L后意识水平无改善。
• 尿量:尿袋200ml。
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血压管理的技巧
• 麻醉诱导 • 术中维持 • 手术操作 • 容量管理 • 心脏 负荷与休息
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18.06.2020
54
谢谢
18.06.2020
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