青岛市职工医疗互助保障计划申请表
职工保险互助会办事处医疗互助保险报销申请表模版
被保险人姓名
身份证号码
社保卡号码
计划书号
参保年限
年
保险期限
自年月日至年月日
免责期
自年月日至年月日
入院时间
联系电话
诊治医院
本年报销次数
第次
患病
名称
单位工会
意见
单位工会盖章
年月日
被保险人申请报销提供资料
1、被保险人身份证原件已核对,退回;复印件已收
2、医疗互助保险个人参保资料原件已核对
3、社保统筹支付结算单原件已核对，退回；复印件已收
4、出院证原件已核对，退回;复印件已收
5、医疗卫单位统一住院费用结算收据原件已核对，复印件已收
6、其他资料
申请时间:年月日
使用说明
为了更好地方便您的理解和使用，发挥本文档的价值，请在使用本模版之前仔细阅读以下说明：
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职工保险互助会办事处
医疗互助保险报销申请表
职工互助金申报表
意外车祸
1、5、9、13、14
意外车祸
死亡
1、13、14、16、17、18、19、20、21
意外事故
死亡
1、15、16、17、18、19、20、21
重大疾病（含女职工特殊疾病）
1、22、23
单位工会审批
（盖章）
单位工会主席签字
年月日
（备注：复印件统一为A4纸。）
申请人签字：经办人签字：
18.户复印件；
21.户口本复印件；
22.首次确诊住院病案复印件（癌症、重大疾病需同时提供病理报告单、血液、影像检查等与疾病确诊相关的检查、检验结果等资料）；
23.病历调查委托书；
慢性病(或重大疾病)门诊
1、6、7、8
意外骨折
1、5、9、10、11
意外非骨折
8.医保中心重大疾病、慢性病审批表复印件；
9.病情介绍书（县级以上医院）；
10.检查报告单；
11.X光片、CT片、核磁片等；
12.数码照片（皮裂伤、软组织伤等，可用优盘存取）；
13.交通事故责任认定书；
14.机动车行驶证、驾驶证复印件（本人为机动车驾驶人员的）；
15.事故证明；
16.死亡证明；
17.火化证明；
职工互助金申报表
单位
姓名
身份证号码
材料份数
计划书号码
保障期限
疾病治疗(或事故)经过
申请项目
应备材料
材料说明
疾病住院
1、2、3、4、5
1.身份证复印件；
2.医保中心报销单（外地就医）；
3.住院收费专用票据原件；
4.住院费用总清单；
5.出院小结(需加盖医院医务处或病案室章)；
职工互助金申报表2019新.doc
5.出院记录或出院小结(需加盖医院医务处或病案室章)；
6.病情介绍书（县级以上医院）；
7.检查报告单；
8.X光片、CT片、核磁片等；
9.数码照片（皮裂伤、软组织伤等，可用U盘存取）；
10.交通事故责任认定书；
11.机动车行驶证、驾驶证复印件（本人为机动车驾驶人员的）；
12.事故证明；
意外车祸
1、5、6、10、11
意外车祸
死亡
1、10、11、13、14、15、16、17、18
意外事故
死亡
1、12、13、14、15、16、17、18
重大疾病
（含女职工特殊疾病）
1、19、20
单位工会审批
（盖章）
单位工会
主席签字
年 月 日
（备注：复印件统一为A4纸。）
申请人签字： 经办人签字：
职 工 互 助 金 申 报 表
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单位
姓名
身份证号码
材料份数
计划书号码
保障期限
疾病治疗
(或事故)
经过
申请项目
应备材料
材 料 说 明
疾病住院
1、2、3、4、5
1.基本信息表（身份证和交行借记卡正面复印在一张A4纸上，并准确抄写银行卡号，留好本人电话）；
2.医保中心报销单（外地就医需要）；
3.住院收费专用票据原件；
13.死亡证明；
14.火化证明；
15.户口注销证明；
16.受益人身份证复印件；
17.结婚证复印件；
18.户口本复印件；
19.首次确诊住院病案复印件（癌症、重大疾病需同时提供病理报告单、血液、影像检查等与疾病确诊相关的检查、检验结果等资料）；
职工住院医疗互助合作保障计划(青岛)
职工住院医疗互助合作保障计划(青岛)为了配合城镇职工基本医疗保险制度的实施，缓解职工因患病造成的经济困难，中国职工保险互助会特制定《职工医疗互助保障计划（青岛）》（以下简称本计划）。
第一章保障对象第一条在国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位中的在职职工，凡已参加青岛市城镇职工基本医疗保险并成为中国职工保险互助会会员的，均可作为被保障人参加本计划。
符合上述条件的职工，由所在单位统一组织，集体投保，参加本计划。
投保时要求每一单位投保人数不少于全体职工的80%；职工总数小于或等于20人的，必须100%参加。
投保单位在一年的保险期内只办理一次投保，有新调入或新招聘的职工除外（提供相关证明）。
第二条投保时单位代办员带工会章，并提供以下材料：1、一式二份参保职工名单；2、用EXCEL数据格式（文本属性）制作的参保职工名单的电脑盘片（姓名、身份证号或会员证号、金额）；用手工报表按办事处提供的表格填写；3、填写好的会员证（续保无须带证）。
4、最近月份社保收据复印件或工资表。
第三条单位工会有义务向被保障人宣传、解答本计划的内容，使被保障人知晓本计划。
第二章保障期限第四条每次保障期为一年。
初次参加本计划，自投保之次日零时起至保障期满日之二十四时止（免责期除外）；期满按规定续保，每次保障期仍为一年。
第五条免责期是指，在被保障人初次参加本计划时，自本办事处收取保费并签发互助保障计划书之次日零时起至30天期满日之二十四时止的期间。
在免责期内，本会不承担保障责任。
符合投保条件和要求的续保者，自保险期满之日起三日内续保，不再执行免责期；延期办理续保手续的，将重新执行30天免责期。
第三章保费和保障责任第六条本计划年保费42元，投保或续保时一次性交纳。
一年期满，如保险费调整，按新标准执行。
参加本计划并生效后一律不退保费。
第七条参加本计划不得重复投保。
每个职工只能投保一份，超过的份数无效。
第八条本计划的保障责任为：1、对《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》（青岛市人民政府令第176号）中第二十条规定的，社会统筹基金支付医疗费的起付标准，本会将按150元支付保障金。
职工互助医疗保险申请表
（盖章） 年 月 日 年
（盖章） 月 日
注：1、此表由申请人自愿填报，在职工所在单位自行办理,请按照各公司规章办理 2、医疗费用先由个人或单位垫支，报销时须提供病历、费用收据、费用明细清单、出院小 结、医疗保险卡等资料。 3、本表一式两份，参保人留存一份，社会保险经办机构留存一份。请各自 名 在 职 企业 机关 身份证号码 退休 企业 机关 其它
医 保 号 单位名称 安置地 详细地址 异地就医原因 异地定点医院名称
联系人
联系电话
安置□
定居□
派驻□ 医院盖章
其他□ 医保办联系电话
医院级别
年
月
日
年
月
日
年
月
日
当地社保机构意见
用人单位意见
社保保险经办机构审批意见
（盖章） 年 月 日
c6f4e9c6-25ea-403f-b186-2ece341d1386
单位名
工会主席签填表人及联系电青岛互助计划汇总表
备注：1.“职工身份”必须用下拉选项选取类别；2.“社会保障卡”开户银行一般为中国银行市南二支行；3.“社会保障卡”银行卡号
保卡下方19位数字，如没有可填写其他银行借记卡号（校友卡不是借记卡），并同时修改开户行；4.此表格不要做任何修改，否则系统将无法识别;5.青岛互助计划将实现网上赔付，所以请填表人让每一位参保教职工核对个人信息并签字确认；6.咨询电话：66782079。
行卡号为社修改，否则系统将无82079。
大病医疗表格
职工大病医疗互助团体申请表（第 六 期）
说明：1、此表由经办人填写，书写时要字迹清晰。
2、此表市属单位、企业一式两份，报市互助中心审核盖章后，一份单位工会存，一份市互助中心存。
县属单 位、企业一式三份，报市互助中心审核盖章后，一份单位工会存，一份县工会互助代办处存，一份市互助 中心存。
3、此表可以复印使用，复印时统一使用A4纸。
4、参加互助的单位，报此表时要附表二《互助人员名册》一式两份，用EXCEL 格式打印，并交互助中心电脑 盘片。
单位名称
单位序号xuhao
单位地址
工会负责人
经 办 人
联系电话
单位在册 职工人数
人
参加大病 互助人数 人
参加互助 会员人数
人
缴费标准和 人数及金额
36.5元/人
人 金额 元 缴费总额 (小写)
元
20元/人 人 金额 元
困难劳模
人
缴费总额 人民币（大写）
较上期增(减) 职工在册人数 人
较上期增(减) 参加互助人数
人
占上期参加 互助比例
%
单位经办人签字：
工会负责人签字：
单位工会: (盖章)
年 月 日
互助时间： 年 10 月 1 日 至
年 9 月30日
审核员签字：
职工大病医疗互助中心 （盖章）
年 月 日
表一。
员工医疗保险申请表
员工医疗保险申请表
员工医疗保险申请表
尊敬的员工，
为了保障您的健康和福利，本公司提供全面的员工医疗保险计划。
请您填写以下申请表，以便我们为您办理医疗保险。
个人信息：
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 家庭住址：
6. 联系电话：
7. 电子邮件：
就业信息：
1. 入职日期：
2. 部门：
3. 职位：
4. 员工编号：
5. 员工类型：全职/兼职/合同工/临时工
家庭成员信息：
请提供您的家庭成员信息，包括配偶和子女的姓名、性别、出生日期和身份证号码。
医疗保险计划选择：
请在以下选项中选择适合您的医疗保险计划：
1. 基本医疗保险：提供基本的医疗费用报销，包括住院费用、手术费用和药品
费用等。
2. 附加医疗保险：提供额外的医疗费用报销，包括门诊费用、体检费用和牙科
费用等。
3. 家庭医疗保险：为您和您的家人提供全面的医疗费用报销，包括住院、门诊、手术和药品等费用。
保险受益人：
请提供您的保险受益人信息，包括姓名、关系和联系方式。
申请人声明：
我确认以上填写的信息真实有效，并同意按照公司规定参加员工医疗保险计划。
我了解保险计划的具体细则和责任范围，并愿意遵守相关规定。
申请人签名：
日期：
请将填写完整的申请表交至人力资源部办公室，如有任何疑问，请随时与我们
联系。
感谢您的合作！
人力资源部。
员工互助基金申请表
员工互助基金申请表亲爱的员工：感谢您对公司的支持和贡献！为了进一步关心和照顾员工的生活，提升大家的福利待遇，我们特别设立了员工互助基金。
该基金旨在帮助员工在遇到特殊困难或突发事件时提供一定的经济援助，以缓解困境。
为了向基金申请救助，请您填写以下员工互助基金申请表。
个人信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.职务：5.部门：6.联系电话：7.邮箱地址：突发事件情况请在下面详细描述您遇到的突发事件或特殊困难。
请尽可能提供详细的时间、地点和情况描述，以便我们更好地了解您的困难和需要。
受援对象信息1.受援对象姓名：2.受援对象关系：3.受援对象年龄：4.受援对象现状描述：5.受援对象所需救助的原因和金额：申请理由和金额请在下面详细阐述您的申请理由和所需救助的金额。
请说明您所遇到的困境对您的生活造成的影响以及您对救助金额的合理解释。
申请材料提交请在下面列出您所需提交的相关申请材料。
如有必要，请附上相应材料的扫描件或照片。
1.身份证复印件（受援对象身份证复印件也需提供）2.事发地点相关证明材料（如医院诊断证明、事故报告等）3.相关费用收据、票据或账单4.其他相关证明材料（任何可以支撑您申请的材料）请您在填写完以上申请表后，将申请表及相关申请材料提交至人力资源部门。
为了确保申请的及时处理，请您务必尽快递交申请。
我们将保证所有信息的保密性，并会尽力提供必要的协助与支持。
一旦申请获得批准，我们将尽快安排相关事宜，并将所需援助金额直接汇入您的银行账户。
员工互助基金的设立是为了给予员工更多的关怀与支持，帮助您度过困难时期。
如果您遇到任何问题，请随时联系人力资源部门。
谢谢！人力资源部门日期：。
在职工职工住院互助金申请表
互助金申请表
单位名称 计划书编号
互助活动 名称
会费(元)
经办人
联系电话
手机号码
会 会员姓名员 信Leabharlann 治疗医院息 开户行名
称
情 况 说 明：
性别
身份证号
治疗时间
至
银行账号
户名 单位证明
经办人签名：
（单位盖章）
申请人签名：
申请日期：
请同时按申请项目提供相应材料：
13.受益人或继承人身份证复印件及与会员的关系证明
住院津贴 1、2、3、4、5、14、15 14.受权委托书（委托适用） 15.受托人身份证明（委托适用）
4.由二级(含)以上医疗机构出具的住院病案首页、医嘱单 、住院用药治疗清单、入院记录、出院记录或出院小结(需 加盖医院病案室专用章)以及需要由会员提供的其他证明 5.基本医疗管理机构报销单据（社会医疗保险或基本医疗 保险费用结算单）
6.基本医疗保险管理机构批准的重大疾病审批表
7.基本医疗保险管理机构批准的慢性病审批表
意外伤残 互助金
1、2、3、4、5、8、9、 14、15
8.医疗费用收据原件、相应处方 9.由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明 10.户籍管理机关出具的户口注销证明
意外身故 互助金
11.医疗机构出具的死亡证明
1、2、3、4、5、8、10、 11、12、13、14、15
12.事故处理机关出具的死亡证明
互助项目
应提供资料编号
资料内容
住院医疗 1、2、3、4、5、8、14、 1.会员身份证复印件
互助金 15
2.会员本人(或受益人、继承人)银行卡或定期存折复印件
青岛市职工医疗互助保障计划A
青岛市职工医疗互助保障计划(A方案)为更好地发挥工会的维护职能，缓解职工因病造成的经济困难，根据国家有关政策和全国总工会的有关规定，制定《青岛市职工医疗互助保障计划》（以下简称：本方案）。
第一章保障对象第一条凡已参加青岛市城镇职工基本医疗保险的在职职工，按规定缴纳互助金，即可成为本方案的保障对象，享受本方案提供的保障待遇。
第二条本方案由基层工会组织本单位职工集体参加。
50人以上的单位，参加人数不能少于本单位缴纳职工基本医疗保险费人数的80%；50人以下的单位，参加人数应达到本单位缴纳职工基本医疗保险费人数的100%。
第二章互助金筹集第三条互助金标准每人每年90元。
由参加单位、职工缴纳60元，青岛市总工会给予补助30元。
第四条互助金一次性缴纳，每人限缴一份。
单位行政或工会为职工缴纳全部或部分互助金的，参加人数必须与本单位缴纳职工基本医疗保险费的人数相一致，不得只给部分职工缴纳。
企业单位为职工缴纳的互助金可按财政部、国家税务总局【2009】27号文件的规定，在税前列支；其他单位可从福利费等项目中列支。
基层工会办理参加手续时，须提供本单位《工会组织基本情况简表》、本月或上月的基本医疗保险缴费凭证、统一格式的参加职工名单。
第五条单位或职工缴纳的互助金标准将根据保障金支出情况，按年度进行调整。
青岛市总工会（或区、市工会）补助的医疗互助金，将根据专项资金筹集和结余、互助保障资金收支变化等情况按年度进行调整。
第三章互助资金管理第六条互助保障资金设立专户管理，接受本级政府审计部门及工会财务和经审部门的监督。
利息和结余全部并入下年度，任何组织和个人都不得擅自挪作他用。
第七条中国职工保险互助会青岛办事处负责互助保障资金的管理和使用。
资金的预决算和其它重大事项由青岛市职工互助保障管理委员会决定。
涉及本方案资金的筹集、支付和标准的调整等重大事项必须经管理委员会讨论通过。
青岛市职工互助保障管理委员会设立互助保障经费审查委员会，负责职工互助保障资金的监督审计。
在职职工医疗互助金申请审批表式样
意见
经审核，该被保障人参加职工医疗互助期限为年月
日至年月日，提供资料符合申请条件，自费金额
元，补助比例应为%,可享受医疗互助补助费元，报请领导审批。
经办人：年月日
复核意见
年月日
服务中心
负责人意见
年月日
分管领导
审批意见
年月日
能源集团公司在职职工医疗互助金申请审批表
单位名称
联系人
联系电话
被保障人
姓名
性别
被保障人
身份证号码
被保障人电话
申请原因
本人因于年月日至年月日在医院住院天，费用总计元，其中，个人负担元。（附单据张数：张）
被保障人（签章）：年月日
参保ห้องสมุดไป่ตู้位
工会意见
工会主席（签章）年月日
区、局（委）
工会意见
工会主席（签章）年月日
职工医疗互助金补助申请表
医保统筹自负金额
个人负担金额
有效凭证
□ 住记录单 □ 医保核算清单
□ 出院小结 □ 疾病证明书 □ 医疗费用发票
主管领导意见：
签字（盖章）：
年月日
公司职工医疗互助金管理小组意见：
签字：
年月日
总经理意见：
签字：
年月日
签字：
年月日
职工医疗互助金补助申请表
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
身份证号
家庭住址
所在部门
入职时间
联系电话
申请事由
个人参加医疗保险类型 □ 职工医保 □ 城镇居民医保 □ 新农合
医保机构核定报销项
职工医疗互助金补助项
医疗总费用
核定可补助金额
医保实际可报销金额
公司医疗互助金补助比例
医保已核定补贴金额
公司医疗互助金补助金额
在职职工住院医疗综合互助保障计划参加申请书
中国职工保险互助会成都办事处
在职职工住院医疗综合互助保障计划参加申请书产业：
申请单位名称一
级
经办人
联系电话二
级
单位社保编码工会负责人邮政编码联系电话申请单位地址
单位在职
职工人数
单位累计会员数
参保人数人参加《在职职工住院医疗综合互助保障计划》
人数与参加社保职工的比例
%
年缴费标准元/人小计金额￥：新会员人会费标准10元/人新会员会费￥：
支付方式□转账农民工参加
人数
□现金
申请单位工
会意见
年月日区工会意见
年月日
办事处审核
意见
审核人：
年月日
注：申请参加《在职职工住院医疗综合互助保障计划》的职工必须是本单位参加社会基本医疗保险的在职职工和互助会会员。
职工互助基金资助申请表
职工互助基金资助申请表
姓名部门岗位性别联系电话家庭地址
家庭情况
家庭成
员姓名每月家庭
总收入元
申请资助
金额
元
年龄
与本人关系家庭人均
月收入
元批准金额元
申请资助的主要原因：
申请人签字：分管领导签字：年月日委员审核意见：
基金会委员签字：年月日
主任委员审核意见：
签名：年月日总经理审批意见：
签名：年月日
备注：
职工互助基金医疗资助申请表
姓名部门岗位性别联系电话家庭地址
医疗情况
病因治
疗
医
院
医
疗
总
花
费
元
申请资助
金额
元
批准金额元
申请资助的主要原因：
申请人签字：分管领导签字：年月日委员审核意见：
基金会委员签字：年月日
主任委员审核意见：
签名：年月日总经理审批意见：
签名：年月日
备注：。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
单位意见：
部门工会主席（签字）：
（单位公章）
年 月 日
给付计算与金额（三）（以下由工会工作人员填写）
个人负担合计
备 注
计算公式
序号
补助基数
补助比例
补助公式
1
住院起付线（首次补助）
150
2
75%
3
60%
实付金额
备注：1.银行卡号必须为与本人姓名一致的本地借记卡；
2.申请表（一）、（二）项由本人填写，部门工会主席审核盖章后携带证明材料到工会办公室（行远楼542房间）办理报销手续；
青岛市职工医疗互助保障计划申请表
编号：
住院职工基本信息（一）
工号
姓名
： 身份证号：
借记卡号： 开户行：
基本病情及有关证明材料（二）
患病情况
需携带证明材料
该职工自年月日 至年月日
因
在（医院）接受治疗
1.身份证、校园智能卡复印件各一份
2. 2.青岛市基本医疗保险医疗费用结
算单原件及复印件两份
3.结算单及出院记录原件待收到赔付金额后到校工会领取（办理周期大约2个月左右）；
4.咨询电话：66782079。 X