中医护理文件书写PPT课件
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20
记录要 求
• 听取患者的主诉 • 寒热、专病主症、胃纳、二便、睡眠、
用药后反应等
21
中医护理方案
• 证候要点 • 症状/证候施护 • 中医特色治疗护理 • 健康指导
22
证候要点
• 辩证发型参照国家中医药管理局医政司 “304”个病种中医诊疗方案书写
• 与中医诊疗方案中“证候诊断”相一致
23
39
护理文件书写中普遍 存在的问题
完整性 真实性 及时性 准确性
40
常见的问题
影响记录真实性的问题：
编造数据、涂改内容或提前记录
影响记录准确性的问题：
出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一
41
常见的问题
书写水平的问题：
关键点反应不详细、不及时或无记录
不使用医学用语，自造用语
1
护理有关记录属于医疗机 构应患者要求可以复印或 者复制的病历资料，为此， 护理人员必须重视护理文 书书写，严格病历管理， 严禁任何人涂改、伪造、 隐瞒、销毁护理文书等资 料。
2
护理文件的作用
护理病人的连续性 提示观察及工作重点 法律的证明文件
3
节约护 士书写 时间
提高基 础护理 质量
• 如实描述异常情况，并记录处理措施。
36
表格填写管道置入
37
出入量记录
使用可计量的容器计量
饮水 食物含水量
TEN
大小便量
入出 量量
呕吐咯血量 痰量
胃肠减压
输液输血量
各引流液
38
其他
特殊用药：记录用药名称、剂量、速 度、时间及途径
转科护理记录 • 生命体征
• 目前治疗 • 护理措施 •ห้องสมุดไป่ตู้主诉
12
护理记录
书写要求
13
护理记录
危重患者护理记录单 一般患者护理记录单
14
基本要求
用笔颜色要求 书写内容要求
15
书写要求
准确 简练 合法 及时 不允许涂改
16
文字要求
使用医学术语，通用的外文缩写和无正 式中文名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文
避免使用自编缩略语、俗语、习语等
9
表格绘制
体温绘制
曲线绘制 脉搏绘制
体温不升
在35℃线 处画记体 温标记
外出/拒测 与体温重叠 脉搏短绌
在35℃线以
下相应时间 则先画体温， 栏内用蓝黑 再将脉搏用 墨水笔纵向 红圈画于其 填写“外出”、 外
“拒测”等
字样
心率用红“O”表 示，两次心率之间 也用红直线相连， 在心率与脉搏曲线 之间用红斜线填满
32
护理记录
• 凡是需汇报医生的，必须写护理记录 • 新病人入院当天 • 即刻记录 • 疼痛评分
33
记录内容
住院护理记录
• 病情变化 • 主诉症状 • 手术患者术前术后情况 • 与护理有关的特殊阳性化验及特殊用药 • 护理措施及效果
34
35
护理记录
根据专科情况和病情需要填写观察内容 • 患肢血运、皮肤、胃肠道反应、疼痛 • 肿胀、轻度黄染、恶心呕吐等
大于180次/分
心率绘制 于180次 /分处
10
体温达到 38.5℃及 以上者须行 物理或药物
降温。
降温后画降 温体温。
物理降温后 体温未降或 上升则记录 于护理记录
单
11
大便次数的填写方法
大便次数填写在前一日内（记录前一日2PM至当日2PM 间的次数） 1/E表示灌肠一次,大便一次 0/E表示灌肠一次,无大便 1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次 “﹡”记号：表示大便失禁。 ☆表示人工肛门 三天无大便时应给予处理，特殊情况例外
4
困惑
医嘱要求观察的体现在？ 入院评估单的实用性？ 交班报告书写见护录单，无 患者无不适?书写的频次？ 简写指导？具体？ 哪些该写？哪些不该写？
5
护理文件
体温单
医嘱单
住院患者 护理记录单
危重患者 护理记录单
手术清点记录
6
基本要求：客观 、真实、准确、 及时、完整、规
范
7
入院评估单
8
体温单的绘制
中医术语的描述
24
25
中医特色治疗护理
中药：内服、静脉、外用药 内服：剂量成人每次200ml,心衰及限制入
量患者，每次100ml 服法 服用时间 不良反应
26
中医特色治疗护理
特色技术：记录实施过程中、后患者的局 部及身体情况，实施的部位、时间、患 者自身感受
27
常用症状/证候施护
• 现阶段对本病应用的中医护理方法
文字描述不准确
记录流水帐
记录内容与医嘱不一致
记录内容超出范围
42
常见的问题
书写不规范的问题：
错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观、慢扁、化扁 替别人签名
资料不完整的问题：
缺项 记录不及时
43
44
45
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48
49
50
51
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54
55
28
健康指导
• 生活起居 • 饮食指导 • 情志调理
29
效果评价
• 症状 • 体征 • 中医护理效果 • 护理难点的解决情况
30
手术病人
• 当天简单记录手术情况 • 包括送手术时间、地点、麻醉方式、手
术名称、术后回病房时间、术后与术中 特殊情况、术后患者一般情况。
31
手术情况
• 患者返回病室时生命体征 • 体位 • 皮肤情况 • 伤口、各种管道及引流情况 • 各种引流液的色、质、量。
文字工整、字迹清晰、表达准确、语句 顺畅、标点正确
17
记录内容
体温
出入量
脉搏
护士
护理措施 效果
签全名 病情变化
呼吸
体温根据体 温记录要求
血压
18
处理后患 者效果
针对异常 采取的措
施
病情变化
药物反应
详细 记录
皮肤、饮 食、睡眠、
排泄
异常化验 结果
19
病情变化记录内容
• 患者意识 • 病情变化 • 仪器的设定参数或模式 • 管道及引流的性质 • 疾病观察要点 • 护理措施
记录要 求
• 听取患者的主诉 • 寒热、专病主症、胃纳、二便、睡眠、
用药后反应等
21
中医护理方案
• 证候要点 • 症状/证候施护 • 中医特色治疗护理 • 健康指导
22
证候要点
• 辩证发型参照国家中医药管理局医政司 “304”个病种中医诊疗方案书写
• 与中医诊疗方案中“证候诊断”相一致
23
39
护理文件书写中普遍 存在的问题
完整性 真实性 及时性 准确性
40
常见的问题
影响记录真实性的问题：
编造数据、涂改内容或提前记录
影响记录准确性的问题：
出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一
41
常见的问题
书写水平的问题：
关键点反应不详细、不及时或无记录
不使用医学用语，自造用语
1
护理有关记录属于医疗机 构应患者要求可以复印或 者复制的病历资料，为此， 护理人员必须重视护理文 书书写，严格病历管理， 严禁任何人涂改、伪造、 隐瞒、销毁护理文书等资 料。
2
护理文件的作用
护理病人的连续性 提示观察及工作重点 法律的证明文件
3
节约护 士书写 时间
提高基 础护理 质量
• 如实描述异常情况，并记录处理措施。
36
表格填写管道置入
37
出入量记录
使用可计量的容器计量
饮水 食物含水量
TEN
大小便量
入出 量量
呕吐咯血量 痰量
胃肠减压
输液输血量
各引流液
38
其他
特殊用药：记录用药名称、剂量、速 度、时间及途径
转科护理记录 • 生命体征
• 目前治疗 • 护理措施 •ห้องสมุดไป่ตู้主诉
12
护理记录
书写要求
13
护理记录
危重患者护理记录单 一般患者护理记录单
14
基本要求
用笔颜色要求 书写内容要求
15
书写要求
准确 简练 合法 及时 不允许涂改
16
文字要求
使用医学术语，通用的外文缩写和无正 式中文名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文
避免使用自编缩略语、俗语、习语等
9
表格绘制
体温绘制
曲线绘制 脉搏绘制
体温不升
在35℃线 处画记体 温标记
外出/拒测 与体温重叠 脉搏短绌
在35℃线以
下相应时间 则先画体温， 栏内用蓝黑 再将脉搏用 墨水笔纵向 红圈画于其 填写“外出”、 外
“拒测”等
字样
心率用红“O”表 示，两次心率之间 也用红直线相连， 在心率与脉搏曲线 之间用红斜线填满
32
护理记录
• 凡是需汇报医生的，必须写护理记录 • 新病人入院当天 • 即刻记录 • 疼痛评分
33
记录内容
住院护理记录
• 病情变化 • 主诉症状 • 手术患者术前术后情况 • 与护理有关的特殊阳性化验及特殊用药 • 护理措施及效果
34
35
护理记录
根据专科情况和病情需要填写观察内容 • 患肢血运、皮肤、胃肠道反应、疼痛 • 肿胀、轻度黄染、恶心呕吐等
大于180次/分
心率绘制 于180次 /分处
10
体温达到 38.5℃及 以上者须行 物理或药物
降温。
降温后画降 温体温。
物理降温后 体温未降或 上升则记录 于护理记录
单
11
大便次数的填写方法
大便次数填写在前一日内（记录前一日2PM至当日2PM 间的次数） 1/E表示灌肠一次,大便一次 0/E表示灌肠一次,无大便 1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次 “﹡”记号：表示大便失禁。 ☆表示人工肛门 三天无大便时应给予处理，特殊情况例外
4
困惑
医嘱要求观察的体现在？ 入院评估单的实用性？ 交班报告书写见护录单，无 患者无不适?书写的频次？ 简写指导？具体？ 哪些该写？哪些不该写？
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护理文件
体温单
医嘱单
住院患者 护理记录单
危重患者 护理记录单
手术清点记录
6
基本要求：客观 、真实、准确、 及时、完整、规
范
7
入院评估单
8
体温单的绘制
中医术语的描述
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25
中医特色治疗护理
中药：内服、静脉、外用药 内服：剂量成人每次200ml,心衰及限制入
量患者，每次100ml 服法 服用时间 不良反应
26
中医特色治疗护理
特色技术：记录实施过程中、后患者的局 部及身体情况，实施的部位、时间、患 者自身感受
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常用症状/证候施护
• 现阶段对本病应用的中医护理方法
文字描述不准确
记录流水帐
记录内容与医嘱不一致
记录内容超出范围
42
常见的问题
书写不规范的问题：
错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观、慢扁、化扁 替别人签名
资料不完整的问题：
缺项 记录不及时
43
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46
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53
54
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健康指导
• 生活起居 • 饮食指导 • 情志调理
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效果评价
• 症状 • 体征 • 中医护理效果 • 护理难点的解决情况
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手术病人
• 当天简单记录手术情况 • 包括送手术时间、地点、麻醉方式、手
术名称、术后回病房时间、术后与术中 特殊情况、术后患者一般情况。
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手术情况
• 患者返回病室时生命体征 • 体位 • 皮肤情况 • 伤口、各种管道及引流情况 • 各种引流液的色、质、量。
文字工整、字迹清晰、表达准确、语句 顺畅、标点正确
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记录内容
体温
出入量
脉搏
护士
护理措施 效果
签全名 病情变化
呼吸
体温根据体 温记录要求
血压
18
处理后患 者效果
针对异常 采取的措
施
病情变化
药物反应
详细 记录
皮肤、饮 食、睡眠、
排泄
异常化验 结果
19
病情变化记录内容
• 患者意识 • 病情变化 • 仪器的设定参数或模式 • 管道及引流的性质 • 疾病观察要点 • 护理措施