重症肌无力的中西医治疗进展

重症肌无力的中西医治疗进展

重症肌无力是一种由抗体参与，神经肌肉传导失调的疾病。临床表现从单纯仅累及眼肌到威胁生命而出现呼吸不足的肌无力危象。本病有病理生理学的改变，出现乙酰胆碱受体或抗MuSK抗体的存在或缺乏以及胸腺瘤的存在。乙酰胆碱酯酶抑制剂可以暂时缓解症状，但是绝大多数患者接受了免疫治疗。中医中药的治疗也取得了良好的效果。重症肌无力的死亡率在20世纪明显减少，但是治疗的副作用、患者的护理以及严格的治疗指南还依然不明确。

标签：重症肌无力；治疗；西医；中医

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是指乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与、主要累及神经肌肉接头突触后膜AChR的获得性自身免疫性疾病。临床特征是一部分或全身骨骼肌异常地容易疲劳，休息后或服用抗胆碱酯酶药物，肌力又恢复。典型临床表现为晨轻暮重的肌无力症状。病情严重时出现肌无力危象和胆碱能危象。MaryWalker于1934年首次使用毒扁豆碱和新斯的明注射治疗MG，Blalock在1940年成功施行了首例胸腺切除术，20世纪50年代，开始应用滕喜龙和吡啶斯的明作为MG的治疗手段[1]。MG的现代疗法有胆碱酯酶抑制剂、胸腺切除术、免疫疗法等，中医多根据病因病机的不同采用相应的方法治疗，进行辨证施治。本文就MG中医及西医的最新治疗进展综述如下：

1 胆碱酯酶抑制剂

胆碱酯酶抑制剂为MG的一线治疗药物，该类药物被认为是安全有效的[2]，对于全身型症状轻微非进展性MG患者，可以用于长期治疗，同时也可作为免疫疗法的辅助治疗，通过抑制神经肌肉接头乙酰胆碱酯酶（AChE）浓度的减少，从而改善神经肌肉传递。其使用剂量应个体化。此类药物不能治愈MG，仅用于缓解症状。不良反应常见恶心、呕吐、腹泻、流泪、流涎等，过量时可导致胆碱能危象。常用的AChE抑制剂有吡啶斯的明、溴吡斯的明、甲基硫酸新斯的明、溴化新斯的明、安贝氯铵等。Mehndiratta等[3]和Sieb等[4]通过随机对照试验并未证实AChE抑制剂有效，但是病例报告以及临床经验都显示出客观和显著的临床疗效。AChE抑制剂作为MG的症状疗法用药具有短效性，需要频繁给药，多数患者单用AChE抑制剂开始疗效明显，几个月后即使加大剂量疗效也会减弱，Yu等[5]合成了长效的新斯的明和吡啶斯的明的N-单氨基苯酸酚酯类似物，仅具有微小的抗胆碱酯酶作用，而毒扁豆碱的苯氨基甲酸类似物Phenserine、Tolserine、Cymserine、Phenethylcymserine经转换为溴化甲氨基类似物时比它们的母化合物保持等摩尔或更显著的效力，这些四價盐类的水溶性更好，在鼠类动物身上疗效作用时间长。

2 免疫抑制治疗

2.1 糖皮质激素

糖皮质激素已被广泛应用于MG的治疗，是MG免疫抑制剂的首选药物。适用于单纯眼肌型重症肌无力（ocular myasthenia gravis，OMG）患者，AChE 抑制剂疗效不理想而不愿或无法作胸腺切除的全身型MG患者以及病情严重不适合作胸腺切除的患者。糖皮质激素能抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，使肌肉处AChE的数量可能增加，抑制淋巴细胞DNA合成和有丝分裂，破坏淋巴细胞，使外周淋巴细胞数量减少，抑制Th1细胞和B细胞，使抗体生成减少，抑制细胞因子如肿瘤坏死因子（TNF）、白介素1（IL-1）和白介素2（IL-2）等生成，减轻效应器的免疫性炎症反应。为了减轻副作用，根据患者特性控制药物剂量、治疗时间是很必要的[6]。泼尼松在免疫抑制治疗中用于治疗大部分的患者[7]，研究发现，应用泼尼松治疗OMG比对照组（仅使用吡啶斯的明）降低了患者在2年内发展为全身型重症肌无力（generalized myasthenia gravis，GMG）的概率，Fattorossi等[8]分析了MG患者及健康成人调节性T细胞在经免疫抑制治疗（糖皮质激素联合或不联合硫唑嘌呤）后的水平，实验证实，对照组循环的调节性T细胞少于健康成人，而治疗组水平正常，还证实了调节性T细胞存在于MG患者的胸腺中，对外周血的贡献是非必要的。刘汝宏等[9]检测单用糖皮质激素患者治疗6周后血清sIL-6水平评分明显低于治疗前水平。病程0.05），提示两者发病过程可能不同，胸腺增生的MG患者可能较胸腺瘤者的Th2细胞免疫功能紊乱明显。康晓萍等[10]发现MG患儿外周血CD4+T细胞和CD4+/CD8+较健康儿童明显升高，而CD8+T细胞叫健康儿童明显降低，提示机体Th处于活化状态而Ts处于抑制状态。经糖皮质激素治疗3个月，CD4+T细胞下降，而CD8+T细胞上升，CD4+/CD8+恢复至正常，提示糖皮质激素对儿童MG细胞紊乱的纠正作用。

2.2 硫唑嘌呤

硫唑嘌呤适用于因有高血压、糖尿病、溃疡病而不能应用糖皮质激素或对糖皮质激素无效的患者。单独使用虽有免疫抑制作用但其作用程度不及糖皮质激素，与糖皮质激素联合使用较单用效果更好。多于使用后3个月左右起效[11]。常见的不良反应有流感样症状、恶心、呕吐、白细胞减少、肝功能损害等。有巯基嘌呤甲基转移酶功能缺陷的患者，小剂量硫唑嘌呤即可引起严重的骨髓抑制。Rawoot等[12]发现应用硫唑嘌呤的MG患者在5年内患癌症的风险并未增加。

2.3 甲氨蝶呤

甲氨蝶呤适应证同硫唑嘌呤，常在激素减量过程中加用，可减轻“反跳”现象，减少复发。甲氨蝶呤在临床大量应用中较硫唑嘌呤价格低，所以Heckmann等[13]比较了甲氨蝶呤和硫唑嘌呤在作为糖皮质激素联合用药的差别，发现二者有相似的疗效和耐受度，故而甲氨蝶呤在卫生条件受限时可被选择使用。2.4 环磷酰胺

环磷酰胺适应证同甲氨蝶呤，近年来有很多关于环磷酰胺治疗顽固难治性MG患者的报道，Drachman等[14]和Gladstone等[15]将大剂量环磷酰胺应用于对胸腺切除术、血浆置换、常规免疫治疗无效的患者，发现耐受性良好，血清中AChE抗体数量明显下降，“AChE-Ab阴性”的患者抗MuSK抗体也呈下降水平。

2.5 环孢霉素A

环孢霉素A不能耐受糖皮质激素和环磷酰胺等药物，但仍需免疫抑制治疗的MG患者，可考虑使用环孢霉素A。Lavrnic等[16]应用环孢霉素A治疗MG 患者52例，其中8例（15%）无效，17例（33%）好转，20例（38%）显效，7例（14%）症状完全缓解。

2.6 新的免疫抑制药物

2.6.1 麦考酚酸酯许多文献报道了临床研究中麦考酚酸酯对MG患者有效，麦考酚酸酯服用后能改善或辅助减少糖皮质激素的剂量，该药耐受性和安全性能好，被大多数患者所耐受，并且也能很好地与其他免疫抑制剂如环孢霉素A、糖皮质激素等联合使用。但是有关麦考酚酸酯的长效性、最佳剂量、最适合人群、使用的最佳长度，对比其他治疗的优势以及长期使用的安全性依然有待于进一步的研究[17]。

2.6.2 他克莫司由于其显著的免疫抑制作用，近些年来已经开始逐渐应用于临床治疗MG，并在许多临床试验性应用中获得成功。

2.6.3 利妥昔单抗利妥昔单抗与B淋巴细胞上的CD20结合，并引发B细胞溶解的免疫反应。细胞溶解的可能机制包括补体依赖性细胞毒性（CDC）和抗体依赖性细胞的细胞毒性（ADCC）。对于耐药性MG患者，利妥昔单抗开始显现疗效。在一项回顾性分析[18]中，应用利妥昔单抗的1～3个周期后，泼尼松各自平均减量65.1%、85.7%和9

3.8%，在第3个治疗周期结束后，不再需要血浆置换。

2.6.4 沙丁胺醇沙丁胺醇短期及长期应用对MG均具有一定的辅助治疗作用，但其单独应用疗效及其机制有待于进一步研究[19]。

3 免疫调节治疗

3.1 血浆置换

血浆置换适用于重症肌无力危象的抢救、胸腺摘除术前准备、免疫抑制治疗开始和治疗过程中病情加重时的治疗，包括免疫吸附（immunoadsorption，IA）和双重滤过（double filtration，DF），血浆置换能较快缓解无力症状，迅速清除血浆中AChR-Ab及免疫复合物。Yeh等[20]通过试验认为，IA和DF两种疗法都能改善MG患者的症状，两法在肌肉强度改善的程度上并无差别，而IA的AChR-Ab清除率高于DF（66%比54%，P < 0.05），同时DF法比IA剔除了更多的IgA（72%比21%，P < 0.05）和IgM（89%比57%，P < 0.01）。

3.2 靜脉注射免疫球蛋白