留置尿管

留置尿管患者的护理
定义:留置尿管术是在严格无菌操作下，用无菌导尿管经尿道插入膀胱引流出尿液的方法，是目前临床上常用的一项护理操作技术。

一．导尿术的目的：1、直接从膀胱导出不受污染的尿标本，作细菌培养，测量膀胱容量、压力及检查残余尿量，鉴别尿闭及尿潴留，以助诊断。

2、为尿潴留病员放出尿液，以减轻痛苦。

3、盆腔内器官手术前，为病员导尿，以排空膀胱，避免手术中误伤。

4、昏迷、尿失禁或会阴部有损伤时，保留导尿管以保持局部干燥，清洁。

某些泌尿系统疾病手术后，为促使膀胱功能的恢复及切口的愈合，常需做留置导尿术。

5、抢救休克或垂危病员，正确记录尿量、比重，以观察肾功能。

二、了解病情，做好心理护理
在置管之前，护士应面带微笑与患者交谈，语气亲切、温和，举止文雅，态度诚恳，耐心细致地向患者讲解其病情，介绍留置尿管的目的和重要性，尿管长度、操作步骤和置管过程中如何配合等注意事项，让其患者对留置尿管有所认识，有心里准备，增强患者信心、勇气，使其及时得到救治，身体早日康复。

三、正确选择尿管
在了解患者病情的情况下，根据患者情况，正确选择尿管，橡胶导尿管对粘膜的刺激较大，乳胶尿管易造成尿粪石、磷酸钙沉积而致引流不畅，使残尿增加，而致尿路感染。

气囊硅胶尿管，组织相容性较大；头端较硬，便于顺利插入尿道；管壁柔软，对粘膜刺激小，毒性很小；气囊的内固定也避免了胶布外固定易污染及固定不牢的缺点。

另外，尿管的选择还要注意口径大小的选择，应根据尿液的颜色、性质、导尿的目的、性别等综合考虑。

如尿液澄清，可选择口径较小的尿管；尿液混浊或有沉淀及凝块时，应选择口径较大的尿管。

前
列腺切除术的病人常规选用F18～20的尿管。

四、导尿方法的选择
清醒病人应该向其解释导尿的重要性和必要性，要求配合的注意事项，取得病人积极，主动的配合。

操作人员应该处于病人右侧，病人取仰卧位，在严格无菌操作的原则下将选好的尿管男性插入20～22cm，女性插入4～6cm。

气囊导尿管因为其头部到气囊的距离为5～6cm，要将气囊完全送入膀胱，还应该见尿再插6厘米以上才能避免损伤尿道。

在往气囊内注水的时候还应该试气囊内压力，如果压力太大，必须确定是否在膀胱内，应该再进一段再注水。

男性病人由于生理特点尿道长，有三个狭窄和两个弯曲，导尿时困难更大，病人的痛苦更明显，如果尿管刺激引起尿道痉挛完全可能造成插管困难甚至失败。

可以使用利宁（利多卡因凝胶）由尿道口注入，起到松弛尿道肌肉，减轻疼痛及疼痛引起的尿道括约肌痉挛，减少阻力，减轻对尿道黏膜的刺激，避免损伤黏膜而导致出血，减轻病人痛苦，利于插管成功。

前列腺肥大的病人导尿常不能顺利的插入，病人取侧卧位，垫高臀部呈30度角即可插入。

个别用此办法不能插入的，也可将导尿管顶端自侧孔钻入5mm，取直径1.5mm、比导尿管长约50mm的针丝，距前端15mm处弯成约145°角，将导丝绷紧状固定于导管中，可克服
金属导尿管太硬易损伤尿道以及橡皮导管太软不易插入的特点。

女病人由于生理的原因，更不容易保持会阴部的清洁，因此要求做好前期的准备，会阴的冲洗和两次消毒。

高龄女病人由于肌肉结缔组织萎缩，萎缩的阴道牵拉尿道口使之陷于阴道壁之中，同时又因阴道黏膜缺乏雌激素作用而显的苍白，光滑，阴道口也变小，更使这些病人的尿道口暴露困难，对于这些病人应该在消毒好会阴之后戴好无菌手套，左手食指、中指并拢，伸于阴道2cm，屈曲远端指间关节，将阴道前壁拉紧外翻，并可以调整手指的位置，可以见到阴道前壁的所有黏膜，即可以找到尿道口，然后便可以插管。

五．尿管的护理
熟练的导尿技术在尿管的护理里是很重要的，应该严格的掌握导尿及留置尿管的适应证，严格无菌操作，操作时动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜。

对于留置尿管的病人应该每周换导尿管一次，每天换尿袋一次，及时排空，并记录尿量。

女病人用消毒液棉球擦拭外阴及尿道口，男病人用消毒液棉球擦拭尿道口、阴茎头及包皮，每日1～2次。

在尿道口周围不能有分泌物和血迹。

病人应该多饮水，保证每日尿量在1000ml以上，并且尿的pH值在6.5-7.0。

禁饮茶和咖啡，最好不用氨基糖甙类和磺胺类的抗生素。

保证引流袋的位置和引流管的通畅。

不要让引流袋的位置高于膀胱，避免尿液倒流，引起逆行感染。

病人离床活动时，引流管和集尿袋应安置妥当，不可高于耻骨联合，以防尿液逆流。

保持引流通畅引流管应妥善放置，避免受压、扭曲、堵塞等导致引流不畅。

4.注意倾听病人的诉说，并经常观察尿液，每周查一次尿常规。

若发现尿液混浊、沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。

5.训练膀胱功能常采用间歇性夹管方式来阻断引流，使膀胱定时充盈、排空，以促进膀胱功能的恢复。

一般每2-3小时开放一次。

长期使用留置尿管的的病人，不同程度存在导尿管结壳垢及堵塞引起的引流不畅以及尿液从导管渗漏的问题，皮壳形成与导尿管材料、尿液成份、细菌感染及促成或抑制因素有关，形成部位主要在尿液接触的导尿管内壁及球囊表面。

目前，防止导管结壳的方法很多，但很大程度是依赖膀胱冲洗的作用，而冲洗剂的清垢作用，主要依靠物理冲力。

膀胱冲洗，被认为是预防和控制感染、保持尿管通畅、减少尿管结皮壳的一种主要措施。

在膀胱冲洗的时候，应该使用密闭式膀胱冲洗引流系统，冲洗时压力要小，避免膀胱表面黏膜受损，细胞脱落加大感染的危险。

六、拔除尿管的方法
拔除尿管也是留置导尿管护理中的一个重要内容。

气囊尿管以固定牢靠、方便、置于会阴部清洁之优点而广泛应用于临床，但由于其结构、质量、患者自身原因及护士操作技巧等因素，致使部分病人在留置气囊尿管拔管时发生困难，增加了病人痛苦。

拔管时遇患者精神紧张，气囊回缩不良及尿垢形成等因素致拔管困难者，不得硬行拔出。

应先安慰病人，使其情绪稳定。

护士本身保持冷静，分析问题才能解决问题，不要强行拔管从而损伤尿道。

患者精神紧张导致尿道痉挛应该先让病人平静5～10min，或请示医生使用解痉剂。

气囊回缩不良的可以在排空小便后使用石蜡油或者是利宁从尿管开口处往膀胱内注入，润滑尿道后用拇指与食指将外露尿管拧搓数遍，然后将注射器乳头插于气囊外口部，注入5ml气体后再慢慢抽吸或者剪断尿管让气囊内液体或空气自行排出。

拔管后应该早让病人自行解小便，避免尿储留。

七、留置导尿的常见问题及对策
1.尿道损伤
原因:①操作因素。

操作粗暴或插管速度过快,损伤尿道。

②选择导尿管过粗,导尿管插入深度不够。

根据气囊导尿管的特点,未注水时气囊位于导尿管前端3~5cm处,紧包导尿管外侧,按常规要求插导尿管时见尿液再插入2cm,导尿管头部刚越过膀胱颈进入膀胱,而气囊尚在尿道中,对于男性患者此时气囊正好位于膜部尿道,如此时向气囊内注水,膨胀的水囊就会将尿道膜部撑破,导致尿道损伤出血。

对策
①选择粗细适宜的导尿管,操作时应动作轻柔,如遇阻力应稍停片刻,特别是患儿,对疼痛特别敏感,易引起尿道括约肌强烈收缩,使尿道阻力增加,此时应嘱患者深吸气,尽量放松,待其注意力分散后重新缓慢插管。

②操作过程中见尿液流出后再进入4~5cm以上[4],使气囊完全进入膀胱后才能向囊内注液体,一旦出现尿道损伤,即暂停导尿,寻找原因或请医生会诊。

2.尿管脱出
原因:①气囊注水不足;②气囊破裂;③外塞松动,而出现慢性漏尿;④气囊本身漏尿;⑤气囊内注入了空气;⑥病人烦躁不安,自己将尿管强行拔出。

对策①插管前检查气囊是否完整。

②气囊内主张注水,而不注气,因空气易弥散。

③发现外塞松动时,先回抽气囊的水,测知气囊内液体够不够,再按规定剂量注入。

④对烦躁不安者应妥善固定尿管,不要牵拉过紧,必要时使用约束带。

3 血尿
原因尿管插入深度不够,便注水固定;尿管插入长度虽然足够但因气囊尿管前端反折,未见尿液流出便注水固定;尿管太粗,操作粗暴,反复插管引起尿道黏膜水肿,损伤黏膜致出血;囊内液体尚未抽出即自行拔除尿管;留置导尿时间过长,管周有尿酸盐沉积,影响外周光滑度;其他各种原因引起的尿道黏膜损伤引起出血。

护理对策临床操作中,护士应掌握气囊导尿管的结构、性质及特点、使用注意事项等;熟练操作,避免反复插管;选择型号合适的尿管,充盈气囊时注意压力变化及病人的主诉,在气囊充盈过程中要注意用力均匀;对留置导尿患者加强健康教育,说明气囊导尿管的特性,避免擅自拔除尿管;嘱病人多饮水,必要时膀胱冲洗。

4漏尿
膀胱痉挛导致的漏尿; 尿管过细或气囊内液体过少所致漏尿;导尿管堵塞导致漏尿。

原因①有显著膀胱痉挛的病人或膀胱受刺激后痉挛的病人,易出现尿管周围漏尿;②气囊漂浮于尿道内口之上,气囊与尿道内口贴合不严密;③由于尿管头端落在膀胱底或膀胱体处,而非膀胱三角区,三角区内尿液沿尿管流出,将尿管变为引流管。

护理对策① 在不使尿管脱出又有最佳导尿效果原则下可减少注入气囊内的液体或选用气囊容积较小的导尿管;②不要往气囊注气,向气囊内注入与尿液比重相近的液体,气囊注水后将尿管轻轻外拉致尿液不外溢为止③更换尿管,注意操作轻柔,避免损伤尿道黏膜。

5.拔管困难
原因:①注水管阻塞使囊内液体抽不出。

②因注液过多使气囊回缩不良。

③因气囊表面形成尿垢,使体积增大不易拔出。

对策①囊内应注入无菌注射用水或无菌蒸馏水,避免注入晶体溶液,因晶体溶液易造成注水管阻塞。

②每次注液量不易过多,一般以8~15ml为宜。

③橡胶导尿管应每周更换一次,硅胶导尿管每2周更换1次,乳胶导尿管每4周更换1次,防尿垢形成。

④如气囊内液体抽不出,先用拇指、食指搓尿管数遍,再用注射器推注5ml空气,缓缓抽吸,如无效可用无菌钢丝沿气囊尿管插至气囊部将气囊刺破,然后抽出钢丝,拔出导尿管,或向气囊内注入无菌生理盐水30~60ml将气囊涨破后拔出尿管。

⑤对尿垢引起的拔管困难,本院采用沿尿道口逆行注入2%
利多卡因加液体石蜡约3~5min后,在麻醉松弛状态和充分润滑情况下拔出尿管,必要时在腰麻下行膀胱取管术。

6.尿潴留
原因:①留置导尿管临床常采用开放引流放尿和定时间歇放尿,这两种方法均违背了正常排尿模式,特别是开放引流放尿,使膀胱储存功能废用,排尿反射中断,膀胱呈空虚状态,使其逐渐顺应了有尿即流的"惰性状态",拔管后不能及时建立主动排尿意识,而定时间歇放尿不能因人而异掌握膀胱充盈速度及排尿时间,若膀胱尿少时放尿,不足以引起尿意,尿液随压力差流出,患者难以产生排尿感觉,不能充分保护和训练膀胱的功能,尿液过多时,放尿不及时会造成不良后果。

②尿道粘膜损伤,使尿道粘膜水肿。

③留置导尿使膀胱内环境发生改变,变闭合性系统为开放性系统,引起伴随性尿道炎和膀胱炎等。

对策:①按摩下腹部,听流水声,温水冲洗会阴部或用开塞露注入肛门刺激排尿等。

②采用个体化放尿方法,根据每位患者的尿意和膀胱的充盈度确定放尿时间,一般为 1.5~2 h 放尿1次,即患者有尿意时放尿,锻炼膀胱的舒缩功能。

③拔尿管时先注入液体石蜡,防尿道粘膜擦伤。

④在膀胱充盈时或使膀胱冲洗后患者有尿意时拨出尿管可减少尿潴留的发生。

八总结
留置尿管是一种侵袭性治疗,不仅可造成尿道的损伤,也为细菌的逆行感染打开了门户,增加了患者的痛苦和经济负担,因此,我们应该重视留置尿管操作中常见的护理问题,采取正确的防护措施,减少临床并发症的发生。