铰链式膝关节置换

主动训练
被动训练

压腿练习:术后第2天病人可坐起练习按 压膝关节。将腿伸直放在床上，用软垫 垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方， 轻轻下压，使腿尽量伸直，每次要维持5 min左右，到病人可以忍受疼痛的程度为 止。

术后3～6天：有 条件者介入下肢 CPM活动，早期 10°～40°，根 据伤口愈合情况 来增加运动角度 ，到出院时达到 90°。

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Rand等报告50例 Kinematic假体进行初 次膝关节置换 , 早期 至中期的满意率只有 80 %。 Springer等报告58 例 69 膝复杂的初次全膝 关节置换或翻修术 , 使用 Kinematic 旋转 铰链膝假体 , 平均随 访75.2个月 , 满意率 只有 68 %。
并发症

深静脉血栓也是膝关节置换术后严重 的并发症，尤其是旋转铰链式膝关节置 换术中软组织剥离范围较大，术后发生 深静脉血栓较一般膝关节表面置换发生 几率大，术后加强主动的功能锻炼，使 用低分子肝素钠可明显降低深静脉血栓 发生率。
并发症

膝关节假体术后松动多发生于术后2年。 原因很多，与病人的体重、活动量有关， 也与术中截骨是否正确合理，假体安放 的对线、对位情况及假体关节的稳定性 有关。
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有关骨肿瘤瘤段切除应用人工假体修复 的报道日渐增多，且取得了显著的疗效， 是骨肿瘤保肢的理想方法之一。 应用带人工骨干的铰链式膝关节置换术 治疗膝关节临近粉碎性骨折尚未见文献 报道。
铰链式全膝关节的定制
定制要求： 1、铰链式胫、股全膝关节的定制依 据病变性质而设计，恶性骨肿瘤及良性 侵袭性者要求人工胫、股干的长度为距 肿瘤远或近端5cm。 2、良性骨肿瘤者要求人工胫、股干 的总长度为超出肿瘤远或近端2cm。
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Gehrke 等报告5100例 Endo2Modell 旋转 铰链膝关节置换 , 假体生存率 10年为91 % , 15年为83 %。患者满意率为 87 %。
他们认为旋转铰链关节假体可以作为初 次全膝关节置换病人最常用的假体。

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Jones 等报告使用 S -ROM假体进行30例 膝关节置换 , 平均随访49个月 , 结果显示 中期效果非常满意。 Shaw等报告 38 例 Kinematic 旋转铰链假 体随访至少 25 个月，初次置换者满意率 90%。
手术方法

5、膝关节仍保持生理外翻角5度左右。 6、手术后护理及康复锻炼。
操作步骤


1、腰麻或连硬外麻醉，患者仰卧位，在 止血带下操作。 2、取膝关节前正中切口，一次切开皮肤、 皮下及筋膜层，切开髌旁内侧支持带， 髌骨翻向外侧，显露膝关节。 3、截骨，扩髓。 4、安装假体。 5、充分止血、冲洗，屈曲位逐层缝合。 6、术后冰敷。
疗效评分标准
疗效 优 良 疼痛 无 无 活动范围 >90度 80-90度 有无跛行 无 轻跛行，生活 自理 轻跛行，生活 尚自理 跛行，生活自 理差 肌力 V V
可
差
源自文库
负重隐痛
负重疼痛
80-90度
<80度
Ⅳ
Ⅳ
End
铰链式全膝关节的定制



3、粉碎性骨折要求人工胫、股干的 总长度与粉碎性骨段等长。 4、人工骨干长度的测算皆从膝关节 正位X片的关节间隙中心线向远或近端测 量，该假体进入髓腔部分长度为15-18cm。 5、在人工骨干的近端或远端配置的 带孔的金属皮质骨外套长约定4cm（起加 强固定作用）。
病例1
康复锻炼

康复训练
被动为主 主动为辅 持续CPM理疗
主动训练

踝泵动作：麻醉苏醒后即可开始足和踝 关节伸屈活动，每次2～3分钟，每小时2 ～3次。
主动训练

足跟滑移屈膝练习：引流管拔掉后开始 。仰卧，使足底在床上向臀部滑动，同 时使膝关节屈曲到最大限度，并在此位 置保持5～10秒钟，重复多次，直到腿部 感到疲劳为止。
出院指导

4.不要在伤口上涂抹药膏或药水。 5.避免穿紧身裤，减少摩擦。
出院指导




预防关节感染 如果身体受到感染，则细菌有机会随血 液流进人工关节内，导致关节发炎。为 了预防关节感染，须注意以下事项： 1.注意预防和治疗身体疾病，如：呼吸 道感染、尿道炎、脓肿等。 2.保持牙齿健康，如脱牙或补牙应通知 医生，给予预防性使用抗生素。 3.保持均衡营养
出院后注意事项



出院后注意事项 1.保持适量步行运动 2.避免扭动膝部关节 3.如发现伤口红肿、流脓或疼痛增加， 请道医院检查。 4.如身体过胖，必需减肥，可减少膝关 节的劳损。
出院后注意事项

5.定时到医院复诊。 6.以后如身体患上其他疾病或遇到创伤 ，必须告诉医生您曾接受全膝关节置换 术。医生会给您服预防性抗生素，以减 低膝关节受到病菌感染的机会 。

例1， 患者女性，58岁，右侧严重膝 外翻畸形13年，入院后行旋转铰链膝（ LINK公司）置换术，术后13天拆线步行 出院。
术前
术后
病例2

例2， 患者男性，69岁，全身类风湿 性关节炎30多年，近3年间断性卧床，丧 失活动能力，行旋转铰链膝置换术，术 后恢复下地活动能力，生活能自立。
术前
后期康复
术后第2周，重点加强患肢不负重状态下的 主动运动，改变关节主动活动的范围。 术后第3周，继续行主动直腿抬高，巩固训 练效果，恢复负重能力，可下地行走， 进行身体平衡训练，逐渐过渡到行走及 上下楼梯训练。出院时教会患者脱离拐 杖后正确的行走及上下楼梯的方法，在 不增加膝关节疼痛的前提下发展肌力。
两代铰链膝的比较


第一代铰链膝关节假体只允许在一个平面上的 屈伸活动 , 没有内外翻和轴向旋转运动 。这种 假体限制了膝关节的生理活动 , 在铰链以及骨 骨水泥界面产生过大的应力 , 因此其无菌性松 动和磨损发生率较高。 旋转铰链膝关节假体允许轴向的旋转和股骨胫 骨假体分离 , 符合膝关节的生理活动 , 除了用 于膝关节肿瘤术后的关节重建和翻修术外 , 还 用于一些严重不稳定和大块骨缺损膝关节的初 次关节置换。
并发症

腓总神经在矫正畸形时也可发生，发 生率约为5%。多为矫正畸形时牵拉所致， 多数可经非手术疗法恢复。
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Shaw 等报告初次置换时髌骨不稳的发生 率高达 21 %。 认为可能与假体设计不理想有关 ，因为 大多数假体滑车沟较浅且短，与髌骨的适 合性差，假体前方凸缘相对较平 ，加上 屈伸活动时非限制性的胫骨股骨的旋转， 都可能导致髌骨不稳。
术后
我院首例病例

患者 余娥娥，女，36岁，甘肃庆城县 人。患者诉左膝关节间断疼痛不适3年余 ，未给予正规检查及治疗，近2月患膝疼 痛加重，来我院拍片以“左股骨远端骨 巨细胞瘤”收住我科。
术前
术前
术后
术中
术中
术中
假体
假体
手术方法




1、采用瘤段切除+定制型铰链式全膝关 节置换，假体均采用骨水泥固定。 2、依据肿瘤性质及大小确定截骨距离， 并广泛切除肿瘤。 3、胫骨、股骨假体间有高分子聚乙烯垫 片。 4、保留髌骨，髌骨位置与股骨侧髌骨关 节面相对和，复位后无弹跳。
铰链式膝关节置换
庆阳市人民医院骨一科 李 浩
膝关节假体的发展史

1960‘s，股骨侧、胫骨侧铸造型半膝关节
这种关节置换后无法缓解患肢疼痛
膝关节假体的发展史

1960‘s后期，铰链型 全膝关节置换术 手术失败原因： 松动、感染、金 属滑膜炎、髌骨退变。

膝关节假体的发展史
膝关节假体的发展史

旋转铰链膝（rotating hinge knee）假体

多数学者都认为旋转铰链膝关节 假体近、中期效果非常好 , 但长期效 果仍不乐观 , 并发症较高。所以对其 手术适应证应慎重选择。
并发症

文献报告旋转铰链膝关节假体的并发症较高。 包括：髌骨不稳、感染、股骨髁骨折、聚乙烯 磨损、假体松动、脱位、假体断裂等。 其中髌骨不稳是旋转铰链膝关节的主要并发症。
旋转铰链膝的应用

目前旋转铰链膝关节假体主要用于膝关 节的恶性肿瘤和翻修手术。 文献报告其适应证还包括: 严重的膝关节 退变合并周围韧带损伤; 侧副韧带断裂或 功能丧失导致膝关节不稳; 股骨远端和胫 骨近端大块骨缺损合并韧带不稳定; 老年 人或严重的股骨远端粉碎性骨折 , 股骨髁 上骨折不愈合; 先天性膝关节脱位; 不稳 定膝关节的伸膝装置功能丧失需要重建 等。

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Westrich 等报告 24 例 Finn 旋转铰链膝关 节置换 , 髌骨轨迹异常仅 4.2 % 。

他们认为滑车沟加深是减少髌骨轨迹异 常的主要因素。
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有报道认为：手术时定位点不准确，不 能获得很好的膝关节力线 , 旋转轴仍可能 将铰链关节面的较高应力传导到骨 - 骨水 泥界面， 可能会导致早期松动。 因此建议在进行旋转铰链膝关节置换时 要求术者具有较丰富的关节置换经验 , 使 假体植入更为精确 , 以获得满意的临床效 果。
旋转铰链膝手术指征


膝关节韧带不完整 严重不稳和完全缺失 内外翻畸形大于25° 严重的膝关节屈曲挛缩畸形 以上都膝关节表面置换的禁忌症，可 选择可旋转铰链式全膝关节置换。
手术效果
旋转铰链膝关节 假体种类较多 , 因为 使用假体类型不同 , 手术适应证选择差别 也较大 , 文献报告其 治疗效果也有很大的 不同。


并发症

感染：术后感染是膝关节置换灾难 性的并发症，有文献报道感染率为1%1.5%。感染不但给患者带来痛苦，而且 带来巨大经济损失。铰链式膝关节置换 切除及剥离软组织较多，假体植入髓腔 长，感染发生率较表面膝关节置换高。 严格的无菌操作，术前、术中、术后应 预防性实用抗生素，术中彻底止血，术 后关节腔充分引流是预防的关键。
主动训练

伸膝抬高练习：下肢伸直，如同作股四 头肌练习，将腿抬离床面十几厘米，维 持5～10秒钟，慢慢放下，重复此动作， 直到大腿感到疲劳为止。也可以在坐位 时做直腿高举练习，通过收缩大腿肌肉 ，使膝关节伸直并保持5～10秒
主动训练

坐位辅助屈膝练习：下地后开始, 坐在 床旁或椅上，慢慢将膝关节自然下垂屈 曲到到最大限度。将一侧足移至另一侧 足的背部，利用重力压迫使膝关节再尽 量屈曲，并维持5～10秒钟，重复多次， 直到腿部感到疲劳为止 。
假体的保护
① 不可蹲跪及过度扭曲膝关节 ② 避免剧烈运动 ③ 选择比较适合的运动，如步行等。 ④ 有需要时（如长途步行等），应使用助 行器，减少受伤机会。 ⑤ 避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应 注意控制体重和负托重件。
出院指导



伤口护理： 1.如伤口出现不正常情况，应及时导医 院求诊，如：红肿；剧痛；渗液、流脓 、伤口裂开；高热等。 2.在手术后3个月内，膝关节轻微发热和 肿胀是正常的情况，不必惊慌. 3.注意个人卫生，沐浴后保持伤口干爽 。