医疗纠纷防范及医院的自我保护教学文案

临床工作中医务人员的自我保护

第一阶段：临床期间的注意事项

医疗纠纷发生的原因虽然十分复杂，涉及到医疗过程中的每一个环节，但是要真正的避免医疗纠纷也是有可能的。大量的纠纷案件证明，纠纷很少发生在危重复杂病人和新近开展的疑难技术项目上。很少见到因脑干手术、脑瘤手术、心脏手术而发生医疗纠纷的。相反恰恰越是常规手术、常见病，如阑尾摘除手术、取内固定的钢板、妇科的卵巢输卵管手术、正常的孕产等平时被看作是单纯的简单的疾病，越容易出现问题。因此防范医疗纠纷既要重视危重疑难病人，又要重视一般的常见病。往往后者更容易出现问题，这并不是疾病本身的复杂性而是重视程度问题以及思想意识上的认识问题。清代著名中医聂继模在一次家书中告诫其当县令的儿子时这样说，“无事寻出有事，无事终归无事，经溪石险人谨慎，终年不见倾覆人，却是平流无石处，时时闻说有沉沦。”把这位著名的老中医的告诫用于医患纠纷的防范也具有深刻的现实意义。越是自己认为简单的、比较熟悉的疾病，越要重视，绝不能因为简单而麻痹大意。除了思想意识上重视以外，在临床及实际操作过程中，也要强调方法和技巧。

1、病史询问要全面细致

病史是病历的重要组成部分，是诊治疾病的依据，临床医生对疾病的正确诊断来自对患者病史的调查和对症状体征检查结果的认识，在诊断具体病人的具体疾病时，全面系统地掌握病史及症状体征变化过程中的真实资料，是取得正确诊断结论的基础。

临床上许多疾病的表现，都是有普遍性和典型性，有经验的医生常常只要抓住一些典型的特征就能做出正确的诊断。注重疾病的典型性与强调全面地掌握病史资料是不矛盾的。同样一种疾病，发生在这个人身上可能表现得典型，而发生在另一个人身上又可能表现得不典型。同样一种疾病，在早期可能表现得不典型，在晚期又可能表现得典型。还有某些病人，本来有典型的临床表现，也许因为在病程中应用了某些药物而变得不典型。因此在诊断过程中，既要注意疾病的典型性，也不能忽视对疾病的全面分析，否则就容易发生误诊。

以甲状腺功能亢进症为例，老年患者较青年患者更容易误诊，就是因为老年人的体征没有青年人典型。不但症状体征不典型，并且变化多端，有些甚至根本没有症状或症状十分轻微，不足以引起重视。转移性右下腹痛可以是阑尾炎的典型特征，但是右侧输尿管结石、宫外孕、胆囊炎，甚至右下肺炎、消化性溃疡穿孔等，在某些特殊的个体也可能出现类似的表现。如果仅凭此特征而诊断，容易发生误诊。上腹部疼痛、发热、黄疸被临床上称为胆道疾病的三联症，但是某些肝癌病人也可以以此三联症为最初表现就诊。如果面对三联症不再全面审查，后果是可想而知的。在诊断病人时，假若不进行全面细致的病史调查和认真地体检及辅助检查，一味依赖典型的体征，势必造成误诊。

2、临床辅助检查宜繁不宜简

临床辅助检查是诊断疾病的重要手段，也是诊断过程中不可缺少的措施和步骤。目前辅助检查主要包括两大部分：一是影像系统，包括超声，X线，CT，核磁共振及各种造影，这些检查都可以留下疾病变化的图像及大小形态特征。二是实验室检查，主要包括对血液及其体液、排泄物的检查，所提供的是定性、定量分析。这些指标不但对判定疾病的程度有重要意义，而且在处理医患纠纷过程中也是不可缺少的数据。

从防范医疗纠纷方面讲，辅助检查比单纯的病史了解、症状体征观察更客观，并且会留下当时疾病病理变化

的客观图像及有关数据。这些数据有可保存性及与后续变化的对比性。从纠纷的应诉方面讲，这些资料是可贵的证据，是其他症状体征无法比拟的。因此要防止医疗纠纷从医学角度讲辅助检查是不可缺少的，不能因为诊断已经明确而省略辅助检查项目，更不能把辅助检查项目看作是可有可无的事情。在目前的情况下，不但要检查而且要全面细致，对检查的结果要妥善的保存，对连续性的检查结果要按时间顺序编排序号，以作为举证的依据。

由于目前辅助检查项目多，设备先进，检查费用也较高，在以往，如通过病史询问和对患者症状体征的观察，基本上可以做出推测性的初步诊断。但在目前情况下，由于医患双方利益冲突加剧，很难把握那一个患者会提出质疑，那一个患者不会提出质疑。因此只有从诊断一开始就注意预防纠纷的发生，注意收集有关的证据，才能在医疗纠纷中处于主动地位。

3、初步诊断的疾病种类宜多不宜少

疾病的诊断是一个动态过程，无论多么高明的医生对某一疾病的认识都不是一次完成的，都需要一个反复认识的过程。有些复杂的疾病需要反复多次，甚至还要组织讨论、会诊，进行各方面的检查。这时会对疾病得出一个初步的结论，在临床上叫做初步诊断。初步诊断不是最后的结论。因为疾病还在变化之中，最后的结论这时尚不能确定，还需要进一步的观察。这时病人家属急于知道诊断结果，会向医生多次询问。这时要注意话不要说得太满，医生可以把初步的诊断告诉病人或家属，但是作为经治医生应该知道这个诊断并不是最后的结论，在后续的诊断过程中还可能随时纠正这个诊断，但是病人和病人家属缺乏对医学知识和对诊断规律的了解，常常会把初步的诊断当作结论性的。万一在后续的诊断中出现了与初步诊断不相符的现象，患者就会把初步诊断的名称与最后诊断不符当作了误诊，从而推断所应用的治疗方案存在着失误，并以此提出纠纷。

要避免这种情况，一是在初步诊断时，最好做出几个可能性最大的诊断，不要盲目地下肯定性的结论。这样不仅可以给医生自己提供更广泛的思考空间，为后续的诊断提供条件，也可以给病人比较宽的思想准备空间，不至于把病情想得过于简单，一旦病情变化而缺乏应有的思想准备。二是不要把话说的太肯定，百分之百，这是不可能的。诊断的正确率，全世界的公认数据是70%左右，复杂疑难疾病的误诊率在40%以上。这些数据医生不但要掌握，而且要随时告诫自己，在向患者及家属交待病情时，千万要留有余地，否则就会使得自己陷入被动。

在临床工作中，在疾病的早期无论做出的初步诊断是一个或是几个，都不影响治疗。因为早期的治疗常常带有试探性，多为对症治疗，这种治疗既缓解和减轻病人的痛苦，又通过这些治疗来进一步验证初步的诊断，这是临床医学采取的一举多得的方法。但是对非医务人员来说，他并不理解这种方法的科学性，他可能用最初和最后的诊断名称不符来提出问题，而法律人士不了解医学的特殊性，也会以概念定义前后不符作为判定是非的依据。因此在目前情况下，要避免纠纷，就应当在法律的框架下，在初步诊断时把疾病范围扩大，初步诊断一定要做出几个可能性最大的诊断。

4、选择治疗方案要遵循常规

在目前举证责任倒置的情况下，要防止发生医疗纠纷，应该强调经验性而限制探索性，也就是说在提出治疗方案时，要紧紧的遵循以往的经验，特别是权威性的教科书和常规。按照常规和教科书做事，虽然会存在着某些过时的因素，但是这样更安全，更可靠。无论是专家的鉴定还是司法部门的认可，都比较安全可靠。

相反，如果一味地强调探索性，使用一些新的尚无定论的方法，这虽然对今后的实践，对病人的利益有良好