异常分娩

异常分娩（abnormal labor)
—难产（dystocia)
一． 定义 (definition)
二． 分类、临床表现 (classification Clinical manifestation)
三． 母儿影响（effect)
四． 诊断及处理(diagnosis management)
一、异常分娩（abnormal labor) 的定义
胎位LOA，胎心156次／min，跨耻征阳性 骨盆测量：骶耻外径17cm，坐骨棘间径8cm，
坐骨结节间径7cm 内诊：宫颈消，宫口开大3cm，先露头S-3
问题：
该产妇能否自然分娩？ 为什么？ 将如何处理？
分娩室内…
产妇规律宫缩16小时。
查体： T36.9℃, Bp120／85mmHg， P100bpm，R20bpm，宫缩20sec/6min， 强度弱，胎位LOA，胎心156bpm，妇检： 宫颈消，宫口开大1.5cm，先露头S-2
胎头高直位(sincipital presentation) 前不均倾位(anterior asynelitism) 面先露(face presentation) 臀先露(breech presentation) 肩先露(shoulder presentation) 复合先露(compound presentation)
分级:
Ⅰ级（临界性狭窄）:骶耻外径18cm,入口前后径10cm， 可自然分娩;
Ⅱ级（相对性狭窄）:骶耻外径16.5 ～17.5cm,入口前 后径8.5～9.5 cm，可试产;
Ⅲ级（绝对性狭窄）:骶耻外径≤16.0cm,入口前后径 ≤8.0 cm,必行剖宫产。
分类
单纯扁平骨盆（simple flat pelvis)： 佝偻病性扁平骨盆(rachitic flat pelvis)
不协调性子宫收缩过强
1、强直性子宫收缩
产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，血尿。 胎位胎心不清，病理性缩复环
2、子宫痉挛性狭窄环（constriction ring)
子宫壁局部肌肉痉挛性不协调性收缩形成
子 宫 痉 挛 性 狭 窄 环
2、产 道 异 常 （ Birth canal abnormality）
骨产道异常 软产道异常
骨产道异常
（pelvic abnormality）
狭窄骨盆（pelvic contraction）
骨盆形态异常 骨盆cm或以上 扁平骨盆：骶耻外径＜18cm 漏斗骨盆：坐骨结节间径＜ 8 cm
耻骨弓角度＜ 90 度 偏斜骨盆：两侧径及同侧直径相差＞1 cm
产力曲线异常 潜伏期延长：初>20h、经>14h 活跃期延长：宫口停滞4-6h 第二产程延长:初>3h、经>2h
产程曲线异常
潜伏期延长 活跃期延长 活跃期停滞 第二产程延长 第二产程停滞 胎头下降延缓 胎头下降停滞
1.产力异常（abnormal uterine action)
什么是产力——子宫收缩力，贯穿于分娩全 过程。它的节律性、对称性及极性不正常或 强度、频率有改变，称子宫收缩力异常。
骨盆内测量
扁平骨盆：对角径＜11.5 cm，低岬突出。 中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径＜10cm，
坐骨切迹宽度＜ 2横指。 骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后
矢状径之和＜15 cm。
分类 (classification)
骨盆入口平面狭窄 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄 畸形骨盆
(一）骨盆入口平面狭窄
若为胎臀：可触及肛 门与两坐骨结节连在一 条直线上。
若为颜面：口与两颧 骨突出点呈三形。
B超检查
分娩机制(labor mechanism)
肩先露
(shoulder presentation)
临床表现：
宫缩乏力；胎膜早破；胎膜早破甚至死亡； 忽略性（嵌顿性）肩先露（neglected shoulder presentation)
funnel shaped pelvis 类人猿性骨盆 （横径狭窄骨盆) Transversely contracted
pelvis
漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）
特点： 入口正常 中骨坐骨棘<10cm 坐骨结节<9cm 耻骨弓<90度 出口横径+后矢状径<15cm
横径狭窄骨盆 （transversely contracted pelvis）
妊娠合并子宫肌瘤
胎儿异常
胎位异常 胎儿发育异常
胎位异常 （abnormal fetal position）
持续性枕后位(persistent occipital posterior position )
持续性枕横位(persistent occipital transverse position)
(肩先露、足先露、高直后 位、前不均倾位、颏后位)
巨大胎儿、联体胎儿、 胎儿窘迫（S≤＋2，宫口 未开全）先兆 子宫破裂
不协调性 协调性
宫颈扩张
强镇静剂 人工破膜＋缩宫素
无效伴 胎儿窘迫
有进展
无进展
经阴道 自然分娩
持续性枕 横(后)位
剖宫术
徒手转胎位 为枕前位
阴道助产术
分娩室内…
病史：初产妇，停经38周，规律宫缩8小时。 查体：一般状态良，宫缩40¨/4min，强度中，
原因 (etiology)
骨盆异常:男型骨盆或类人猿型骨 盆
胎头俯屈不良 子宫收缩乏力 头盆不称
临床表现: 产妇自觉肛门坠胀及排 便感,协调性宫缩乏力及宫口扩 张缓慢.宫颈前唇水肿,活跃期晚 期及第二产程延长.
腹部检查: 宫底部触及胎臀,胎背 偏向母体后方或侧方,胎心在脐 下一侧偏外方听的最响亮.
(二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄
分级：
Ⅰ级(临界性狭窄):坐骨棘间径10 cm,坐骨结节间径7.5 cm; Ⅱ级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.5 ～9.5cm, 坐骨结节间径6.0～ 7.0 cm;
Ⅲ级(绝对性狭窄):坐骨棘间径≤8.0 cm, 坐骨结节间径≤5.5 cm。
分类
男性骨盆 （漏斗骨盆 )
特点： 盆腔前半呈三角形，后半呈圆形， 似类人猿骨盆，骶耻外径正常
(三）骨盆三个平面狭窄
均小骨盆:(general contracted pelvis) 骨盆外形属女型骨盆，每个平面径线 均小于正常值2cm或更多。
(四）畸形骨盆
骨软化症骨盆（osteomalacic pelvis）：骶岬前突，
入面三角形坐骨结节短，粗隆间径短，耻骨支间距窄
常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横 位和枕后位等，多属继发性宫缩乏力。
不协调性宫缩乏力 ——（高张性宫缩乏力）
症状：极性倒置，节律不协调 体症：宫口扩张缓慢，胎先露部下降停
滞，属无效宫缩。 常见于胎位异常和头盆不称，多属原发性
宫缩乏力。鉴别发法给予强镇静剂。
协调性子宫收缩过——急产（总产程 不足3小时）
三、临床分类（ classification）
单臀先露或腿直臀先露(frank breech presentation) 完全臀先露或混合臀先露(complete breech presentation) 不完全臀先露(incomplete breech presentation)
诊断 (diagnosis)
四、诊断及处理 (diagnosis and management)
头位难产——重点
异常分娩主要原因及相互影响示意图
精神源性因素 子宫肌源性因素 内分泌及药物因素
骨盆狭窄
头盆不称
产力异 常
胎位不正
异常分娩 阻力增加
异常分娩处理示意图
宫缩乏力 (无明显头盆不称)
潜伏期延长
胎头下降延 缓、停滞
骨盆明显狭窄胎位异常
偏斜骨盆（obliquely contracted pelvis）：双侧
髂骨或髋骨发育不对称，双斜径不等。
临床表现 (Clinical manifestation )
骨盆入口平面狭窄 中骨盆平面狭窄 骨盆出口平面狭窄
（一）骨盆入口平面狭窄
胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹 经产妇呈悬垂腹 胎头跨耻征阳性
肛查:如为枕后位,盆腔后部空虚, 胎头矢状缝位于骨盆斜径上;如 为枕横位胎头矢状缝位于骨盆横 径上.
分娩机制
枕左(右)后位: 胎头俯屈较好,以 前囟为支点 胎头俯屈不良,以 鼻根为支点
枕横位:多需用手或行胎头吸引术将胎头转 成枕前位娩出.
胎头高直位
(sincipital presentation)
产程进展异常：潜伏期及活跃 早期延长
其他：胎膜早破、脐带脱垂
（二）中骨盆平面狭窄
胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头 下降达中骨盆时,常出现持续性枕横位 或枕后位 产程进展异常：第二产程延长或停滞， 胎头下降延缓与停滞 其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软 组织水肿,产瘤较大,严重时胎儿宫内 窘迫及颅内出血.甚至先兆子宫破 裂及子宫破裂。
产力
子宫收缩力----节律性、对称性、极性及 缩复作用
腹肌及膈肌的收缩力 肛提肌收缩力
1.产力异常（abnormal uterine action)
什么是产力——子宫收缩力，贯穿于分娩全 过程。它的节律性、对称性及极性不正常或 强度、频率有改变，称子宫收缩力异常。
原因：头盆不称或胎位异常、子宫因素、精 神因素、内分泌失调、药物影响等。
（三）骨盆出口平面狭窄
常与中骨盆平面狭窄同时存在
若单纯骨盆出口平面狭窄:
第一产程顺 第二产程停滞 继发性宫缩乏力。
软产道异常
外阴异常 阴道异常 宫颈异常
外阴异常
会阴坚韧、外阴水肿、外阴瘢痕
阴道异常
阴道横隔、阴道纵隔、阴道狭窄、阴道尖锐湿 疣、阴道囊肿和肿瘤