影响神经肌肉阻滞药作用的因素——【病例讨论总结】
【病例讨论总结】合并肥胖严重并发症患者的减重手术麻醉策略
合并肥胖严重并发症患者的减重手术麻醉策略
一、术前评估
1.肥胖症的评估
1.1肥胖类型
1.1.1按病因分类：单纯性vs 继发性
1.1.2按严重程度分类：轻、中、重三级
1.1.3按脂肪分布分类：中心性（腹型）vs 外周性；以腰围、腰围/身高比作为判断标准：男性≥102cm，女性≥88cm或腰围/身高比≥0.55；腹型肥胖患者肥胖相关疾病及术后并发症发生率显著增高
1.1.4按病理生理分类：增殖性、肥大性、健康性
1.2严重程度
亚裔人群每一级肥胖的BMI标准下调2.5kg·m2
1.3手术适应症
1.3.1 3级肥胖
1.3.2 2级肥胖且伴有一种或多种肥胖相关致死性疾病，尤其是具有心血管危险因素时
1.3.3 1级肥胖且合并2型糖尿病或代谢综合征，经过严格的饮食、运动和药物治疗，体重不减或有增加趋势者。
神经阻滞剂恶性综合征
神经阻滞剂恶性综合征王学敏江伟（上海市第六人民医院麻醉科，上海200233）神经阻滞剂恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome, NMS）是一种服用神经阻滞剂后产生的少见却可能致命的并发症。
1960年Delay等[1]进行氟哌啶醇的实验时发现并首先报道。
1980年后随着对NMS认识加深，大量临床案例被报道。
发病机制NMS发病机制多认为与神经阻滞剂导致中枢神经调节机制改变有关；也有认为与骨骼肌不正常反应有关。
中枢多巴胺受体阻滞中枢黑质纹状体途径多巴胺受体阻滞是NMS发病机制中最为广泛接受的观点。
该理论是Henderson和Wooten 首先提出[2]。
神经阻滞剂阻滞视丘下部多巴胺受体可影响体温调节，阻滞纹状体多巴胺受体可引起锥体外系反应。
但其作用可能不仅限于此，神经阻滞剂对下丘脑和纹状体多巴胺受体阻滞不能解释NMS所有症状。
有人提出5羟色胺和多巴胺的平衡是影响NMS发病重要因素[3]。
在黑质纹状体途径，多巴胺受体阻滞或5羟色胺过度释放可造成相似的临床表现，给患者服用5羟色胺再摄取抑制剂可促进NMS 的发生[4]。
原发性骨骼肌缺陷NMS和恶性高热临床表现类似，如高热、肌强直、肌酸激酶升高、死亡率10-30％等；两种疾病应用丹曲林钠治疗都有效；两类患者肌肉都有异常收缩反应。
提示两者可能有相似的病理生理学机制[5]。
神经阻滞剂可能影响NMS患者肌细胞钙转运，造成肌强直、横纹肌溶解和高热等反应。
氟烷-咖啡因实验是测试患者是否易感恶性高热最可靠的实验。
一些研究者检测了NMS患者肌纤维对氟烷和咖啡因的敏感性，但结果并不一致。
还有人提出神经阻滞剂可能直接对肌肉产生毒性作用。
有实验提示NMS可能与基因改变有关[6]。
危险因素由于研究对象、研究方法以及诊断标准的不同，NMS发病率报道不一。
综合现有资料看，其发病率约为0.2％[7]。
NMS在不同性别和年龄人群都可能发生，以年轻男性患者居多。
ICU获得性衰弱-您知道吗？
Cochrane Database Syst Rev 2009;CD006832
危险因素—机械通气
21
➢ 机械通气与CIPM之间相互影响 ➢ 国内研究表明, 对17例机械通气时间大于1周患者行周围神经及膈神经电生理监测发现患者
主要表现为感觉与运动神经传导波幅减低, 传导速度大致正常, 提示主要为多发的感觉运动 纤维轴索损害。同时也发现存在自主神经小纤维的损害, 而无中枢和神经肌肉接头的损害。 机制可能与全身炎症反应及内毒素有关 ➢ 国外研究表明, CIPM是脱机困难, 延长机械通气时间的一个独立的危险因素。CIPM对脱机 的影响与呼吸肌肌力下降有关 ➢ 有报道70％的CIP患者通过膈神经的神经传导与膈肌肌电图检测到失神经表现, 推测CIP患 者脱机困难与膈神经受累有关。CIM对肌肉存在损害, 可能为呼吸肌肌力减弱影响脱机的原 因。
危险因素—肾上腺皮质激素
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➢ 研究结果存在很大差异，甚至有研究认为皮质激素对CINM有保护作用
➢ 机制一、皮质激素引起血糖升高间接导致神经肌肉产生不良影响，控制血糖可能有 助于防止CINM发生。
➢ 机制二、皮质类固醇激素可能导致ICU患者肌肉结构的变化，类似去神经支配改变
➢ 机制三: 长期大剂量应用皮质类固醇激素能够诱导肌肉的分解代谢并抑制其合成代谢， 从而导致粗肌丝的缺失以及类固醇相关肌病的发生
【病例讨论总结】困难气道
困难气道处理
一、评估困难气道（LEMON法）
L－Look：肥胖、小颌症、高腭弓、大胡子、假牙或缺齿、门齿过长、巨舌症、脖子粗短、颈部外伤（包括放疗）、胸大
E－Evaluate（3-3-2 法则）：门齿间距> 3指；颏甲间距> 3指；颏舌间距> 2指
M－Mallampati Score：
Ⅰ级：可见软腭、悬雍垂、咽喉、腭咽弓，插管无困难；
Ⅱ级：可见软腭、悬雍垂、咽喉，插管无困难；
Ⅲ级：可见软腭、悬雍垂根部，插管困难程度中等；
Ⅳ级：仅见硬腭，插管严重困难。
O－Obstruction：观察是否存在上下气道梗阻，如异物吸入，会厌炎，伪膜性喉炎，脓肿，其他外科情况，肿瘤或放疗后
N－Neck Mobility（颈部活动度）：创伤、颈托、类风湿关节炎、退行性关节炎、颈椎手术史
二、困难气道插管
（一）评估没有困难，诱导后发现的困难气道
1．方案A（无困难通气）
（1）彻底吸引口腔；
（2）放置合适的口咽或鼻咽通气道；
（3）面罩通气；
（4）使用Mac.喉镜试插1次。
（5）失败后改用可视喉镜
2．方案B（无困难通气）
（1）彻底吸引口腔；
（2）继续使用合适的通气道；
（3）面罩手控呼吸；
（4）Mac. 喉镜＋Bougie或可视喉镜+ Bougie。
3．方案C（无困难通气）
（1）试用方案A, B失败；
（2）面罩通气良好；。
神经内科病例-神经阻滞剂恶性综合征
阻断了纹状体多巴胺受体而引起的锥外系副反应。动物实验显示，阻断纹状体 多巴胺受体会引起肌肉强直、震颤及横纹肌溶解进而出现肌红蛋白尿，而下丘 脑多巴胺受体阻断则会引起体温调节功能的缺失，导致临床上出现高热。通过 对多巴胺能的拮抗造成植物神经调节功能的紊乱，交感神经系统亢进如：心动 过速、呼吸急促、血压升高、出汗等。多数抗精神病药有阻断中枢多巴胺的作 用，而且高效价的抗精神病药更易引起。抗帕金森药物突然中断使用会出现症 状，给予左旋多巴则能改善症状，这些发现都支持中枢多巴胺受体受阻断理论 。 [8]
有许多证据反对这种单一的多巴胺受体假说：①NMS的发生多在服药的2周 内，但也有在长期应用抗精神病药物的过程中，甚至在撤药时出现。②发生NMS 后用多巴胺激动剂并不是很快见效。③氯氮平等主要作用于5-HT的药物也可以 引起NMS，甚至SSRI类的氟西汀等也不例外。
由于对下丘脑和纹状体多巴胺受体的阻滞不能解释NMS的所有症状。所以 有人提出5-羟色胺和多巴胺的平衡是影响发病重要因素。在黑质纹状体途径， 多巴胺受体阻滞或5-羟色胺过度释放可造成相似的临床表现，给患者服用5-羟 色胺再摄取抑制剂可促进NMS的发生。因此有人提出多巴胺P5 - 羟色胺(DAP5 IIT) 平衡失调假说。
图 6-1：磁共振可见双侧海马、颞叶内侧、岛叶、额叶镰旁左侧丘脑、枕叶多发斑片 状长 T1 长 T2 信号影，FLAIR 呈高信号，增强扫描可见双侧脑膜多发强化，右侧枕叶线样 强化。
3 胸片及腹部B超未见异常。 诊疗经过： 患者急性起病，发热伴意识水平下降及精神异常，脑脊液检查可见感染性 病变表现，单纯疱疹病毒IgM阳性。影像学可见脑叶近皮层病灶及软脑膜强化， 单纯疱疹病毒性脑炎的诊断是明确的。依据诊断，我们给予了患者阿昔洛韦抗 病毒治疗，患者体温逐渐恢复正常，生活可以自理，但仍有精神异常发作，具 体表现是幻听及幻视，偶有情绪躁动，甚至打骂家属，精神状态正常时，尚可 沟通。为了进一步控制患者精神症状，我们按常规邀请了精神专科医院会诊， 依据会诊意见，给予患者口服氟哌啶醇治疗，剂量每日2次，每次2mg。服用氟 哌啶醇后，患者精神异常明显好转，由于抗病毒治疗疗程已满，我们计划于近 日复查磁共振及腰穿，一周后出院。 就在这个时候，患者病情发生了变化。 一天晚上，患者突然出现高热，体温达39.5摄氏度，意识模糊，大汗，四
WN 第九章 N受体阻断药
A B
7.青光喘和严重休克时禁 用:
B
神经节阻断药（ganglionic blocking drugs）又称为NN受体阻断药，能与神经 节的NN受体结合，竞争性地阻断ACh与 其结合，使ACh不能引起神经节细胞除 极化，从而阻断了神经冲动在神经节中 的传递。
第一节 神经节阻断药
这类药物对交感神经节和副交感 神经节都有阻断作用，因此其具体效 应常视两类神经对该器官支配以何者 占优势而定。
第二节骨骼肌松弛药又称为nm受体阻断药作用于神经肌肉接头后膜的受体阻断药作用于神经肌肉接头后膜的nm胆碱受体产生神经肌肉阻滞作用故亦称为神经肌肉阻滞药胆碱受体产生神经肌肉阻滞作用故亦称为神经肌肉阻滞药neuromuscularblockingagents为全麻用药的重要组成部分
第九章 胆碱受体阻断药（Ⅱ） ——N胆碱受体阻断药
习题
4.阿托品中毒时可用下列何药治疗?
A.毛果芸香碱 B.酚妥拉明
C.东莨菪碱
D.后马托品
E.山莨菪碱
习题
3.新斯的明禁用于:
A.阵发性室上性心动过速 B.机械性肠梗阻、尿路梗阻和支气管哮喘
C.手术后腹气胀和尿潴留
D.琥珀胆碱中毒的解救
A.琥珀胆碱 B.筒箭毒碱 C.两者均是 D.两者均不是
3) 禁用于青光眼和白内障晶体摘除术患者。
4) 不能与骨骼肌松弛药合用，合用会增加本 药的呼吸肌麻痹。 5) 禁用于遗传性血浆假性胆碱酯酶活性降低 的患者、 严重肝功能不良、营养不良和电
解质紊乱患者。
疑难病例讨论
附疑难病例会诊讨论1例：病史：患者男，45岁，主因“胸闷、气急1周”于2013-10-19入院，患者在一周前在受凉后出现咳嗽咳痰，咳嗽时痰量少，色黄，质粘稠，不易咳出，并伴有胸闷，气急，尤在活动后胸闷气急明显，休息后症状稍有好转，但胸闷症状仍持续存在，一直未予积极处理，近日来胸闷气急症状仍无明显好转，遂于我院门诊摄全胸片提示：胸腔积液，心脏增大，为求进一步治疗收入我科，病程中患者否认口唇紫绀，胸痛，盗汗，午后潮热，双下肢水肿，夜间阵发性呼吸苦难等情况出现，无头晕头痛，情况发生，诉近期无消瘦，进食情况差，睡眠情况可。
但小便次数较多，颜色清，无混浊。
偶有双上肢肌丝颤动。
患者否认有“高血压”“糖尿病”病史，否认“肝炎”“肺结核”病史，否认输血史，否认烟酒不良嗜好。
入院查体：T:36.5，P:110次/分，R:20次/分，BP：120/70mmHg,神志清楚,精神差,步入病房,查体合作,对答切题,全身皮肤黏膜无黄染,全身浅表淋巴结未及肿大,头颅外形正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏感,耳鼻无异常分泌物,鼻翼无扇动,口唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,肝静脉回流症阴性,气管居中无偏移,双侧胸廓无隆起,双侧呼吸运动减弱,双肺呼吸音粗,肺底可及湿性罗音,心前区无隆起,心脏浊音界向两侧扩大,第一心音强弱不等，心率132次/分，绝对不齐，心尖区闻及2／6级收缩期杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/每分钟，不亢。
生理反射存在不亢，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，双下肢无水肿。
四肢肌力可。
辅助检查：血常规：白细胞:4.2×109/L,红细胞计数:4.87×1012/L,血红蛋白:115g/L,血小板计数:165×109/L,淋巴30%,中性59%。
尿常规：无明显异常。
生化全套：总胆红素：45.6ummol/l,直接胆红素：22.0ummol/l，总蛋白：56.5g/l,白蛋白：30g/l，谷丙转氨酶：50.7ummol/l，Y-GT:68.5U/L，总胆固醇：2.25ummol/l 电解质：3.23ummol/l，11月20日BNP结果：3212pg/ml，入院时查心电图提示：心房纤颤伴心室率快，心脏超声：扩张性心肌病改变，双侧胸水中等量，甲状腺功能结果暂未回报。
中效神经肌肉阻滞剂的术后残余可延迟离开恢复室时间
中效神经肌肉阻滞剂的术后残余可延迟离开恢复室时间背景：术后肌松残余（PORC）[四个成串刺激比值（T4/T1）<0.9]与发病率升高有关，并且可能延迟离开术后恢复室（PACU）时间。
我们验证了术后T4/T1<0.9延长术后恢复室停留时间的假说。
方法：我们在病人进入PACU时使用肌肉加速度法（刺激电流：30mA）连续测量了246名病人的神经肌肉传导功能。
我们使用经过验证的队列模型，将PACU收治病人的效率、PACU 衔接系统的平均停留时间以及病人在手术室恢复并等待PACU床位的时间考虑在内，评估了PORC引起的PACU停留时间延长对PACU工作量的潜在影响。
结果：T4/T1<0.9的病人的PACU停留时间（323分钟）比神经肌肉传导功能充分恢复的病人的停留时间（243分钟）显著延长。
年龄（P=0.021）和T4/T1<0.9的诊断（P=0.027）（而不是神经肌肉阻滞剂的类型）与PACU的停留时间有独立相关性。
使用维库溴铵的病人T4/T1<0.9的机率较高。
离开恢复室延迟显著增加了病人等待进入PACU的机率。
PORC与恢复室收治延迟有显著关联。
结论：PORC与离开PACU延迟具有相关性，这种效应的程度具有临床意义。
在我们的体系中，PORC增加了病人等待进入PACU的机率。
关键词：骨骼肌，神经肌肉阻滞，恢复，松弛重点：●术后肌松残余（PORC）可延迟离开术后恢复室（PACU）时间。
●此观察性研究测量了PORC对离开恢复室时间的影响。
●进入PACU时T4/T1<0.9的病人的停留时间显著延长。
●作者推荐加强神经肌肉监测。
●本文讨论了PORC对手术室/PACU利用率的潜在影响。
神经肌肉阻滞剂的参与作用可持续至术后，并引发重要的临床后果。
有证据表明即使轻微的术后肌松残余（PORC）也会增加麻醉后恢复室内的不良呼吸相关事件，可能也会增加远期的发病率。
根据可获得的证据，目前的推荐支持以四个成串刺激（TOF）（T4/T1）比值不低于0.9作为神经肌肉传递功能恢复充分的指征。
传出神经系统药物(8版)总结
毒蕈碱 (muscarine)
经典M胆碱受体激动药 丝盖伞菌属和杯伞菌属含较高毒蕈碱成分 毒蕈碱中毒症状
表现：流涎、流泪、恶心、呕吐、头痛、视觉障
碍、腹部绞痛、腹泻、支气管痉挛、心动过缓、 血压下降和休克等 治疗：每隔30 min，肌内注射1～2 mg阿托品
三、N受体激动药 ——烟碱(nicotine, 尼古丁)
NE
1
2
1. 合成：酪氨酸－多巴 －多巴胺－NE 限速酶:酪氨酸羟化酶
2. 贮存：囊泡 3. 释放：胞裂外排 4. 消除：再摄取
3
4
二、传出神经系统的受体
1
（acetylcholine receptor）
（muscarinic receptor）
（nicotinic receptor）
(nicotinic neuronal) (nicotinic muscle)
第七章 抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药
胆碱酯酶(cholinesterase,ChE)
乙酰胆碱酯酶(真性胆碱酯酶，,AChE) ChE
假性胆碱酯酶(pseudocholinesterase)
①ACh与AChE 结合，形成复 合物； ②ACh的酯键 断裂，乙酰基 转移到AChE的 丝氨酸羟基上， 生成乙酰化 AChE； ③乙酰化AChE 迅速水解，分 离出乙酸，并 使AChE游离， 复活。
P46
(三)受体功能的分子机制
1. M胆碱受体： 460-590个氨基酸
M(m1，m3，m5)受体
磷脂酶C
(+)
G-蛋白偶联受体ห้องสมุดไป่ตู้
Ach结合M受体 Gq蛋白 钙依赖性K+、Cl-通道开放
激活PLC
警戒药物的神经肌肉阻滞作用
关于神经肌肉阻滞的帖子，介绍了几种具有神经肌肉阻断作用的药物会引起类似的症状（/bbs/thread-1987322-1.html），后来问乡医第二瓶用的是阿米卡星和西咪替丁同瓶静滴的，而这两种药都具有神经肌肉阻滞作用，理论上不能联用，但是很多人都这样用过。
引不起问题算是万幸，出现问题，抢救不及时也是很麻烦的事情。
大家看看是不是这个原因呢?[临床经验交流] 警戒药物的神经肌肉阻滞作用有神经肌肉阻滞作用的常用药物分类：1，氨基糖甙类：代表药物链霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、奈替米星2，林可霉素类：代表药物林可霉素、克林霉素3，H2受体阻断剂：代表药物西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁4，多粘菌素类：代表药物多粘菌素B、多粘菌素E代表性案例介绍：（部分病例来自网络）案例1：患者女38 岁，因“胸闷，全身乏力十余分钟”抬入急诊科。
患者因咽喉部疼痛2日在当地诊所予克林霉素0.6入液静脉滴注，完毕后出现胸闷，感全身乏力不适, 不能独立行走，无呼吸困难，无大汗，无黑矇，予以地塞米松5mg，然后立即送我院。
查体:T37.0℃P88次/分R20次/分BP130/86mmHg,神志清楚，呼吸平，全身皮肤未见皮疹,唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未及罗音，心率88次/分，律齐，无杂音。
腹软，无压痛及反跳痛。
四肢肌力Ⅳ级，肌张力稍低，病理征未引出。
初步诊断：克林霉素致神经阻滞。
予以吸氧，10%葡萄糖酸钙10ml稀释静推，地塞米松5mg，能量合剂滴注等，查心电图，血电解质，15分钟后再次推注10%葡萄糖酸钙10ml，后患者症状逐渐缓解，观察至完全正常出院。
讨论：克林霉素穿透正常血脑屏障的能力较差，在脑组织中不易达到有效浓度，但用药剂量过大亦会引起中枢神经系统损害。
克林霉素对突触前、受体及神经肌肉均有阻断作用，可增强神经肌肉阻滞的作用，导致骨骼肌软弱和呼吸肌抑制或麻痹。
本例是全身性的，主要作用于肌肉，表现为四肢无力，尚未累及到呼吸肌，但也非常少见。
药理学问答题总结1
药物进入机体后, 要经历哪些体内过程？这些过程对药物的作用有何意义？吸收: 药物只有经吸收后才能发挥全身作用。
分布: 药物吸收后从血循环到达机体各个部位和组织的过程。
代谢: 是药物在体内消除的重要途径。
排泄：药物及代谢产物主要经尿排泄, 其次经粪排泄。
挥发性药物主要经肺随肺呼出气体排泄。
药物的汗液和乳液排泄也是药物的排泄途径。
一级动力学t1/2的意义？①根据半衰期可确定给药间隔时间。
一般半衰期长, 给药间隔时间长；半衰期短给药间隔时间短。
通常给药间隔时间约为一个半衰期。
②根据t1/2可以预计连续给药后达到稳态血浆药物浓度的时间和停药后药物从体内消除所需的时间。
传出神经的受体及分布？不同受体兴奋产生的效应如何？乙酰胆碱受体：M受体, 分布于副交感节后纤维支配的效应器的细胞膜上。
M受体激动可使腺苷酸环化酶活性抑制, 并可激活钾离子通道或抑制钙通道；N受体, 分布于神经节和神经肌肉接头。
激动时骨骼肌收缩, 儿茶酚胺释放, 中枢神经接头前控制神经递质释放。
肾上腺素受体: 分布于大部分交感神经节后纤维所支配的效应器的细胞膜上。
α受体: α1受体激动可激活活磷脂酶, 增加第二信使IP3和DAG形成而产生效应；α2受体激动可抑制腺苷酸环化酶, 由此使cAMP减少；β受体：激动后均能兴奋腺苷酸环化酶, 是cAMP增加。
简述毛果芸香碱的药理作用。
1.缩瞳: 激动瞳孔括约肌上的M受体, 使瞳孔括约肌收缩, 瞳孔缩小。
2.降低眼内压: 通过缩瞳作用使虹膜向中心拉近, 虹膜根部变薄, 使前房角间隙扩大,房水易于回流, 使眼内压下降3.调节痉挛: 激动睫状肌M受体, 使睫状肌收缩, 悬韧带松弛, 晶状体变凸, 屈光度增加, 故不能将远处物体成像在视网膜上,视远物模糊, 适于视近物, 此现象称调节痉挛。
4.促进腺体分泌: 汗腺、唾液腺分泌最明显。
5.兴奋平滑肌。
易逆性抗胆碱酯酶药可用于什么疾病的治疗？①重症肌无力②腹气胀和尿潴流③青光眼④（阿托品等药物中毒）解毒⑤阿尔茨海默病。
神经肌肉阻滞药
非去极化阻滞的特点
▪ 无肌震颤 ▪ 强直和四个成串刺激有衰减 ▪ 强直后增强 ▪ 为去极化肌松药和胆碱酯酶药所拮抗 ▪ 阻滞作用被其他非去极化肌松药和麻醉
药所加强
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联合用药
▪ 不同类的肌松药联合应用有协同作用
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非去极化阻滞非去极化阻滞药药本质是拮抗药分子同乙酰胆碱间可逆性竞争其结合位点的过程其他作用机制其他作用机制?细胞外通道入口处非去极化肌松药浓度高产生非竞争性阻滞?乙酰胆碱受体长时间接触激动药而导致脱敏感受体构象发生改变?干扰突触前乙酰胆碱动员?干扰突触前钙内流非去极化阻滞的特点非去极化阻滞的特点?无肌震颤?强直和四个成串刺激有衰减?强直后增强?为去极化肌松药和胆碱酯酶药所拮抗?阻滞作用被其他非去极化肌松药和麻醉药所加强联合用药联合用药?不同类的肌松药联合应用有协同作用维库溴铵维库溴铵?不释放组胺适用于心肌缺血和心脏病人?主要在肝脏代谢和排泄其代谢产物羟基维库溴铵有一定的肌松作用5060?ed95为005mgkg46min起效增加到3倍和5倍时起效时间分别为28min和1
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㈡.非去极化阻滞 药
本质是拮抗药分子同乙酰胆碱间可 逆性竞争其结合位点的过程
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其他作用机制
▪ 细胞外通道入口处非去极化肌松药浓度 高产生非竞争性阻滞
▪ 乙酰胆碱受体长时间接触激动药而导致 脱敏感，受体构象发生改变
▪ 干扰突触前乙酰胆碱动员 ▪ 干扰突触前钙内流
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琥珀胆碱效应
▪ 肌痛
▪ 心律失常 ▪ 血清钾升高
▪ 眼内压升高、胃内压升高、颅内压升高 ▪ 琥珀胆碱绝对禁用于恶性高热病患者
临床用药分析实例
临床用药分析实例实例1患者病情简介：老年患者，男，70岁，患心梗、房颤及心衰。
处方：地高辛0.25mg，1次/日×10日异搏定80mg，2次/日×10日患者用药后状况：上述药物连用2日后，测地高辛血药浓度1.4μg／L，连用到第7日，患者突然晕倒，心搏骤停，地高辛血药浓度监测为4μg／L。
用药分析：（1）患者地高辛血药浓度为4μg／L，比中毒浓度的2μg／L高出一倍，出现了中毒症状。
（2）因老年人肾功能减退，应用地高辛剂量应酌减。
（3）地高辛与某些抗心律不齐药物如异搏定、奎尼丁、胺碘酮合用时，因这些药物为肝药酶抑制剂，使地高辛的体内清除率下降，半衰期延长，因此若要联用，地高辛的初始剂量应减少或减半，疗程也应限制在3日之内。
实例2患者病情简介：患者患有房颤、心衰合并肺军团菌感染。
处方：地高辛0.25mg，1次/日×5日红霉素250mg，4次/日×5日患者用药后状况：上述药物在治疗的第4日，患者出现厌食、恶心、腹泻等症状。
用药分析：（1）患者表现出的消化道症状似乎与地高辛中毒有关，提示其血药浓度可能高于正常。
（2）地高辛在肠道内经肠道菌群的作用，部分代谢为无心脏活性的产物。
应用某些抗生素，如红霉素、四环素，会产生对肠道菌群的抑制作用，从而削弱了地高辛的代谢，导致了地高辛血药浓度的升高。
实例3患者病情简介:患者,女,已行胃大部全切除术。
处方：头孢曲松钠2g? ?0.9%氯化钠注射液10 ml/静注? ?1次／日×8日用药分析：（1)术前1日起，静脉应用头孢曲松钠，术后连用7日预防感染。
不仅浪费药物，而且易造成细菌耐药。
（2)预防用药最佳时间，术前是在麻醉诱导期，或作切口前30分钟静脉给药。
术后给药时间控制在24～48小时。
实例4患者病情简介：男性老年患者，78岁，因脑出血昏迷住院。
处方：庆大霉素0.24g(240 000U)5%葡萄糖注射液500ml/静滴1次／日×10日用药分析：（1）庆大霉素用作预防（肺）感染，但无预防效果。
影响神经-肌肉接头兴奋传递的因素有哪些
影响神经-肌肉接头兴奋传递的因素有哪些【术语与解答】神经-肌肉接头是许多药物和病理因素作用的靶点，而ACh又是神经-肌肉接头处的核心传递性物质，故凡能影响ACh神经递质的因素均可影响神经-肌肉接头兴奋性传递。
1. 影响接头前膜ACh的释放因素①如细胞外Ca2 +浓度下降，易使Ca2 +内流不足，从而易导致ACh释放也减少;②细胞外Mg2 +增高，则可与Ca2 +存在竞争，常致使Ca2 +内流下降，容易引起ACh释放量减少，故细胞外液Ca2 +浓度降低或Mg2 +浓度增高，均可影响神经-肌肉接头处兴奋性传递;③肌无力综合征患者其病变主要损害了接头前膜的钙离子通道，神经动作电位传导至接头前膜时不能激活足够的钙离子通道产生Ca2 +内流，最终干扰和阻碍了囊泡中的ACh向接头间隙量子式释放。
2. 影响接头间隙ACh降解的因素①有机磷农药中毒是由于接头间隙中的乙酰胆碱酯酶被磷酰化而失去活性，导致ACh在接头间隙和接头后膜大量蓄积，从而造成ACh中毒症状;②解磷定等解毒药在体内及接头间隙能与磷酰化的乙酰胆碱酯酶的磷酰基结合，可将乙酰胆碱酯酶游离出来，以恢复其水解乙酰胆碱的活性;③新斯的明等乙酰胆碱酯酶抑制剂可阻断接头间隙乙酰胆碱酯酶的活性，可增加ACh在接头间隙和接头后膜的浓度，以达到改善相关肌无力患者的症状和非特异性拮抗非去极化类肌松药的残余作用。
3. 影响接头后膜ACh与N2胆碱受体相结合的因素①重症肌无力患者则是其病变破坏了接头后膜上的N2型ACh受体通道，阻断了ACh的作用;②临床上所使用的肌肉松弛剂均能与接头后膜上的N2型ACh受体相结合，故能阻断ACh的兴奋性传递，但该神经-肌肉接头的传递功能只是暂时性丧失，停止使用肌肉松弛药，神经-肌肉接头的传递功能则可逐渐恢复。
【麻醉与实践】①麻醉医师理解和明确影响神经-肌肉接头处兴奋性传递的因素，则可指导临床麻醉实践，如对肌无力综合征和重症肌无力患者全麻术后拮抗非去极化肌松药的残余作用时，新斯的明拮抗前者一般无效，而用于后者拮抗效果则明显;②麻醉术中应用硫酸镁则可影响术毕患者肌张力的恢复，因镁离子可通过钙通道阻滞作用而抑制运动神经-肌肉接头乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉连接处的传导，从而增强非去极化肌松药的作用。
药理实操内容—链霉素对神经肌肉传导阻滞作用的观察(动物药理学课件)
实验实训结果
表5 链霉素的毒性反应及钙离子的颉颃作用
鼠号
药物
呼吸情 四肢肌张
况
力
体态
用药前
1 注射硫酸链霉
素后
用药前
2 注射硫酸链霉
素后
注射CaCl2后
目的要求
观察药物的神经毒性反应； 练习小白鼠腹腔注射的给药方法。
原理
氨基糖苷类抗生素能与突触前膜表面的“钙离子结合部位”结 合，抑制乙酰胆碱的释放，阻碍神经冲动在神经和肌肉之 间的传导，产生肌肉麻痹甚至呼吸暂停。
材料
1. 动物：小白鼠2只，体重为18~22g。 2. 药品：4%硫酸链霉素溶液、1%氯化钙溶液。 3. 器材：鼠笼、 天平、烧杯、1ml注射器。
实验实训步骤
1. 取小白鼠2只，称
2. 两只小白鼠均按照每10g体重0.1ml腹腔注射4%硫酸链霉 素溶液，观察并记录出现反应的时间和症状。
3. 待症状明显后，给一只鼠按照每10g体重0.1ml腹腔注射 1%CaCl2溶液，另一只作为对照。观察2只小鼠有何变化。
临床药师参与一日一次氨基糖苷类抗菌药物抗感染治疗的药学监护实践
临床药师参与一日一次氨基糖苷类抗菌药物抗感染治疗的药学监护实践刘金春;张海霞;孟祥燕;葛卫红【摘要】目的通过临床药师全程跟踪患者使用氨基糖苷类抗菌药物的抗感染治疗过程,评估一日一次使用氨基糖苷类抗菌药物的安全性.方法选择2015年9月～2016年8月在上海华山医院抗生素研究所的使用每日一次氨基糖苷类抗菌药物的患者30例,临床药师全程参与药物的规范使用以及不良反应的监护,观察所有患者使用氨基糖苷类抗菌药物前后血肌酐、血尿素氮、听力等的改变.结果 30例患者使用氨基糖苷类抗菌药物治疗后血清肌酐、血清尿素氮较治疗前没有明显改变,差异无统计学意义(P＞0.05).30例患者亦未发生耳毒性、神经肌肉阻滞不良反应.结论在临床药师全程监护下,一日一次使用氨基糖苷类抗菌药物并且按照说明书要求控制输注速度有较好的安全性,肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞等不良反应发生率较低.【期刊名称】《中国医药导报》【年(卷),期】2018(015)017【总页数】4页(P171-174)【关键词】临床药师;氨基糖苷;耳毒性;肾毒性【作者】刘金春;张海霞;孟祥燕;葛卫红【作者单位】南京大学医学院附属鼓楼医院药学部,江苏南京210008;南京大学医学院附属鼓楼医院药学部,江苏南京210008;南京大学医学院附属鼓楼医院药学部,江苏南京210008;南京大学医学院附属鼓楼医院药学部,江苏南京210008【正文语种】中文【中图分类】R952氨基糖苷类是广谱抗菌药物，在多重耐药革兰阴性菌感染中有重要作用[1-2]。
作为一个老药，由于其毒副作用被搁置30年之久，但也很大程度上减少耐药性的发展[3]。
CHINET监测数据表明，阿米卡星对肠杆科细菌的敏感率绝大多数在95%左右[4]。
另外，一项流行病学调查中发现[5]，50%耐碳青霉烯类大肠埃希菌（CRE）和克雷伯菌（CRKP）对氨基糖苷类仍然敏感。
氨基糖苷类是浓度依赖性抗菌药物，杀菌疗效随血浆峰浓度增加[6]。
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影响神经肌肉阻滞药作用的因素
一、常见的影响神经肌肉阻滞药物作用的因素有：
1.药代动力学的因素
1)肝脏疾病常引起低蛋白血症，体液潴留，药物分布容积增加，血浆浓度
降低，因此肌肉松弛药的初始剂量可能较正常人大，但追加剂量应减少、
给药间隔要长。
2)肾功能衰竭病人不宜应用阿库氯铵等，而部分经肾排泄的肌肉松弛药如
泮库溴铵等时效也延长。
琥珀胆碱和阿曲库铵在体内消除可不依赖肝肾
功能，对肝肾功能不良的病人也可安全使用。
2.药效动力学的因素
1)年龄：婴幼儿，体液量大，按体重计算剂量与成人相似，但消除半衰期
长；老年人体液减少、肾排泄减慢，肌松药用量应减少。
2)低体温
3)神经肌肉疾病：重症肌无力患者对非去极化肌松药敏感性增强，对去极
化肌松药相对不敏感，但后者易发生Ⅱ相阻滞；家族性周期性麻痹患者
应根据其血钾水平选择肌松药；肌强直综合征患者使用去极化肌松药后
可能引起全身肌肉痉挛性收缩，对非去极肌松药反应正常，但术后较易
发生呼吸抑制。
4)假性胆碱酯酶异常：假性胆碱酯酶的质和量可影响琥珀胆碱的分解而影
响其时效。
肝脏疾病、饥饿、妊娠末期此酶的量减少或活性降低；有机
磷、六甲溴铵、新斯的明、单胺氧化酶抑制剂和某些抗癌药均可抑制该
1
酶活性；非典型性假性胆碱酯酶病对琥珀胆碱的分解能力下降，引起琥
珀胆碱的作用时间延长。
5)代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒增强肌肉松弛药的作用，且对抗新期的作
用。
6)电解质水平：低钠、低钾、低钙、高镁均增强非去极化肌松药的作用。
7)肌松药使用方式：种类、剂量、给药方式。
3.药物之间的相互作用
与非去极化肌松药相互作用的药物
药物种类药物名称可能的相互作用机制
增强神经肌肉阻滞作用的药物
麻醉药氯胺酮、吸入麻醉药、局部麻醉药协同/相加作用
抗生素氨基糖苷类（妥布霉素、庆大霉素
等）、多粘菌素B、四环素、林可霉
素
抑制神经肌肉接头Ach释
放；相加作用
抗心律失常药普鲁卡因酰胺、奎尼丁、大剂量镁剂抑制Ach释放利尿药氢氯噻嗪、小剂量呋塞米相加作用钙通道阻滞剂尼卡地平相加作用锂剂机制不明
减弱神经肌肉阻滞作用的药物
糖皮质激素氢化可的松、强的松、地塞米松但长期使用可导致肌病、延长肌无力时间
甲基黄嘌呤茶碱、氨茶碱拮抗作用
乙内酰脲苯妥英、磷苯妥英机制不明
1
卡马西平诱导肝酶，增加NMBD的代
谢
呋塞米使用大剂量（1~4mg/kg）
时
二、糖皮质激素诱导的肌病
糖皮质激素诱导的肌病（Glucocorticoid-induced Myopathy）是一种与接受全身糖皮质治疗有关的疾病。
其发病机制可能与蛋白质代谢负氮平衡有关，糖皮质激素改变与肌肉质量有关的生长因子（IGF-1、myostatin）的合成，同时造成线粒体功能异常以及降低钾离子和磷酸盐水平异常。
1.临床表现
1)急性起病者，出现急性进展性近端和远端肌群无力，常见于ICU行机械
通气且合并使用非去极化肌松药（特别是甾类NMBA）者，长时间制动、
箭毒样药物（肌松药）、大剂量使用激素、营养不良、感染等是主要诱因。
2)慢性起病者主要累及近端肌群，骨盆带肌多于上肢肌群，较少累及颅神
经支配的肌群及括约肌，表现为肌无力，病史较长亦会出现肌肉萎缩，
常见于使用强的松>4周且>10mg/d（或等效剂量）患者，但使用氟化
糖皮质激素（如地塞米松）更常见。
3)吸入糖皮质激素很少引起肌病，即使出现症状停药后即可缓解。
2.诊断
为排除性诊断，主要依据病史、症状及体征，实验室检查可见血清与肌肉相关的酶如肌酸激酶（creatine kinase，CK）、LDH、醛糖（aldose）通常正常；急性期肌酸激酶、醛糖可以升高。
在肌病早期EMG正常，晚期可出现
1
异常。
必要时行肌肉活检。
3.治疗
1)减少糖皮质激素用量或改用非氟化糖皮质激素
2)给予高蛋白饮食及加强锻炼
3)也可试验性给予IGF-1，支链氨基酸、雄激素等治疗。
1。