ICU病人神经肌肉阻滞剂的应用讲解

ICU病人神经肌肉阻滞剂的应用

汕头大学医学院第一附属医院程明华

一、ICU病人神经肌肉阻滞剂的应用指征

ICU病人应尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂，因败血症病人在停用神经肌肉阻滞剂后可能发生肌松恢复延迟。虽然神经肌肉阻滞剂经常应用于ICU病人，但其在ICU的作用仍未得到很好阐述。目前，还没有证据表明，在ICU病人中维持神经肌肉阻滞可减少发病率和死亡率。由于神经肌肉阻滞剂不具备遗忘、镇静、镇痛的作用，因而必须和镇静药、镇痛药合用。处于肌松状态的患者让其清醒是不合适的，单纯应用镇静药并不能保证其知觉丧失。此外，适当的镇静、镇痛药的应用有助于减少以致停止使用神经肌肉阻滞剂。

机械通气和方便气管内插管是ICU中患者使用神经肌肉阻滞剂的主要理由。也常用于肺充气压力过高（如ARDS）、降低颅内压（ICP）、减少呼吸肌作功、制止颤栗从而降低代谢以及肌肉抽搐的病人（如破伤风、癫痫持续状态）等；用药后可方便病人护理，保持病人安静。但能否改善肺功能和氧供则证据不多。此外有些病人对阿片类或苯二氮桌类药物产生耐药而不能耐受气管内导管和机械通气时，使用神经肌肉阻滞剂则可获得满意解决。应用得当时，肌肉松弛剂能改善病人胸壁顺应性、预防呼吸不同步、减少气道峰压。肌肉松弛也可能通过降低呼吸作功和减少呼吸肌血流而使氧耗量降低。然而，对严重败血症病人的随机、安慰剂对照临床研究显示，在完全神经肌肉阻滞时，败血症病人的氧输送、氧消耗及胃粘膜pH均无明显改善。

随着压力控制通气、反比通气、允许的高碳酸血症等新的呼吸模式应用于临床为减轻肺损伤和改善通气，神经肌肉阻滞剂的使用更加频繁。对ICU患者需施行持续肌松的指征仍有许多争议，近年来ICU中使用异丙酚有增多的趋势，既可使病人安静也可减少神经肌肉阻滞剂用量，如病人血流动力学影响不大，也许单用异丙酚即可，不一定使用神经肌肉阻滞剂。

二、神经肌肉阻滞的监测

处于持续肌松状态患者的神经肌肉阻滞程度需要准确地判断。由于危重患者的症状大多数可被肌松状态所掩盖，因而必须经常生理状况评估并定期进行相关

的实验室检查。应确定并维持合适的肌松程度，以避免药物或活性代谢产物蓄积。

对患者尽力呼吸的直接观察是判断患者肌松是否合适的最简单也是最常用的方法。如无主动的膈肌运动，表明肌松适度，但这一体征不能保证避免血液中药物浓度达到中毒水平。如果用常规的单次注射给药方法，在给下一次剂量之前应先观察到有神经肌肉活动恢复的征象。如果是持续静注，必须定期中断，并观察肌肉活动，如果观察不到肌肉活动或恢复时间延长，则表明神经肌肉接头的过度阻滞，神经肌肉阻滞剂必须减量。

在ICU中用周围神经刺激法行四个成串（TOF）刺激用来监测肌松程度，以指导神经肌肉阻滞剂的使用。推荐定时停用神经肌肉阻滞剂，以便于医生判断病情，了解镇静、镇痛是否合适及是否需要停用神经肌肉阻滞剂。应予指出，ICU 的神经肌肉监测尚无标准或通用守则。ICU应用神经刺激器监测四个成串刺激（TOF）反应，有潜在引起误解的可能，对预防持续肌无力并不可靠，有时还会导致用药过量。

ICU病人采用TOF法监测神经肌肉传递功能技术上存在一定问题，主要原因在于许多ICU病人常有明显的水肿，难以通过确定超强刺激电流强度而获得最大限度反应，从而影响肌松监测的准确性。有人尝试试用表面针形电极测定严重周围水肿病人的超强刺激电流，但此法具有一定危险性。首先，只要病人的前臂有动作，针形电极易造成刺伤。另外，由于电极末端产生的电流密度过大，可造成灼伤或神经损害。病人有明显痛感，但如降低电流强度则TOF颤搐明显衰减，影响判断的准确性。同时要注意到神经刺激器刺激尺神经进行TOF监测的是肌肉兴奋引起的拇指左移，而不是神经肌肉的传导。若刺激面神经可产生直接的肌肉兴奋，但颜面水肿则结果也不准确。有人建议表面电极置于茎突乳突孔和下颌角而不直接刺激面部神经，但其反应的解释应慎重。临床上只有在病人再次出现与呼吸肌对抗时才重复使用神经肌肉阻滞剂。如果用药是为了维持某种预定的TOF 反应则易过量。

三、常用神经肌肉阻滞剂

（一）琥珀酰胆碱

琥珀酰胆碱（Succinylcholine，司可林）是目前唯一使用的去极化神经肌肉阻滞剂，起效快，作用时间短，可作为快速气管插管的首选。但因可引起高钾

血症、颅内压增高及致命性心律失常等，目前已不推荐琥珀酰胆碱应用于ICU 病人。

（二）泮库溴胺

泮库溴胺（Pancuronium，本可松）是目前ICU最常用的非去极化神经肌肉阻滞剂。泮库溴胺经肝脏代谢，其具有药理活性的代谢产物3-去乙酰-泮库溴胺并引起持续肌无力、肌麻痹和神经病态综合征。泮库溴胺和肥大细胞脱颗粒作用有密切的相关。因此，静脉注射泮库溴胺可产生一过性心动过速和轻度的低血压，有时可引起显著的血液动力学变化和支气管痉挛。因此对有哮喘病史及高敏体质的患者应尽量避免使用。然而泮库溴胺更典型的临床表现是由于其迷走神经抑制作用而引起的心动过速和血压升高。相对临床常用的剂量而言，其产生的心动过速和轻度血压升高并无临床实际意义。而且由于其价格便宜，故推荐在ICU中常规使用。

（三）维库溴胺

维库溴胺（Vecuronium，万可松）为非去极化神经肌肉阻滞剂，是有心脏疾患及血液动力学不稳定患者的首选肌松药。维库溴胺是中等作用时效的甾体类肌松药，结构和泮库溴胺类似，无促进肥大细胞释放组胺作用。尽管维库溴胺几乎无心血管副作用，恢复也较快，还适合于配合神经系统疾病检查，但作为常规使用时，应考虑其价格问题。与泮库溴胺一样有3-脱乙酰代谢产物而引起同样的副作用。

（四）阿曲库铵

阿曲库铵（Atracurium，卡肌宁）是唯一作用时间不受肝肾功能失调影响的非去极化神经肌肉阻滞剂，给ICU病人使用有一定的优势。在一定pH值和温度下，阿曲库铵通过非特异性的酯解作用和霍夫曼清除作用在血浆中失去活性。自发恢复速率比维库溴胺快。主要缺点是释放组胺而引起低血压。长时间使用后也可引起肌麻痹和神经病态的持续无力。它的代谢产物劳丹素能产生大脑兴奋、低血压和心动过缓。

（五）顺式阿曲库铵

顺式阿曲库铵（Cisatracurium）是阿曲库铵的异构体，其效能是阿曲库铵的2倍，但作用时间相似，而且更重要的是，没有发现有组织胺释放作用。顺式