新版《病历书写规范》演示精品PPT课件
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《新病历书写规范》PPT课件
第三条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使 用外文。
第四条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，
字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
2021/3/8
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第五条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间 ，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。如：慢 性
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（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体 温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身 浅表淋巴结头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心 脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器， 脊柱，四肢，神经系统等。
（七）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检 查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如 系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检 查号。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24 小时内完成。
• 入院记录的要求及内容。
• （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族 、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间 、病史陈述者。
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• （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征 ）及持续时间。
记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。原则上 不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一项 时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不 超过3个。如“发热4天，皮疹1天”。 如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。
居家医疗护理
病历书写基本规范
2021/3/8
1
患者住院期间为了使用方便，可如下排序：
• 1、体温单
最新病历书写规范ppt
会诊记录 • 1→2 →3（天）病危/病重/稳定 • 1周（7天）——死亡病例讨论记录 • 1月（30天）——阶段小结
（三）病历书写的一般要求
• 1、病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整，重点突出、层次分明；
• 2、病历应在规定的时间内完成； • 3、病历书写应当按照规定格式书写，项
目填写齐全，最后有医务人员签名。 注意：签名一定要清晰！
三、病历书写基本要求
• （一）病历书写人员的资格要求 • （二）病历书写的时限要求 • （三）病历书写的一般要求
（一）病历书写人员的资格要求
• 1、实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历（住院病历、病程记录、各种检查申 请单、医嘱等）必须经过本医疗机构注册 的医务人员审阅、修改并签名后方可有效。 注意：一定要及时！绝对不许代签字！
（三）病历书写的一般要求
• 4、需复写的病历资料可用 圆珠笔
其它均:蓝黑墨水、碳素墨水 • 门急诊病历—需要复写吗？
—墨水？圆珠笔？ （第四条 ）
（三）病历书写的一般要求
• 5、修改病历应用双线“===”划在修改处， 并注明日期、签名，不能刮、粘、涂等方 式掩盖或除去原来的字迹。 王红 2012.5.4 上呼吸道感冒染
二、病 历 的 概 念
是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门(急)诊病历和住院 病历。
各负其责+总负责，强调整体性！
内容
• 一、病历书写的重要性 • 二、病历的概念 • 三、病历书写基本要求 • 四、门诊病历 • 五、急诊病历 • 六、住院病历书写内容及注意事项 • 七、病程纪录书写及注意事项
例如：发作性胸痛2天
查体发现肝脏占位性病变3天
（三）病历书写的一般要求
• 1、病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整，重点突出、层次分明；
• 2、病历应在规定的时间内完成； • 3、病历书写应当按照规定格式书写，项
目填写齐全，最后有医务人员签名。 注意：签名一定要清晰！
三、病历书写基本要求
• （一）病历书写人员的资格要求 • （二）病历书写的时限要求 • （三）病历书写的一般要求
（一）病历书写人员的资格要求
• 1、实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历（住院病历、病程记录、各种检查申 请单、医嘱等）必须经过本医疗机构注册 的医务人员审阅、修改并签名后方可有效。 注意：一定要及时！绝对不许代签字！
（三）病历书写的一般要求
• 4、需复写的病历资料可用 圆珠笔
其它均:蓝黑墨水、碳素墨水 • 门急诊病历—需要复写吗？
—墨水？圆珠笔？ （第四条 ）
（三）病历书写的一般要求
• 5、修改病历应用双线“===”划在修改处， 并注明日期、签名，不能刮、粘、涂等方 式掩盖或除去原来的字迹。 王红 2012.5.4 上呼吸道感冒染
二、病 历 的 概 念
是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和，包括门(急)诊病历和住院 病历。
各负其责+总负责，强调整体性！
内容
• 一、病历书写的重要性 • 二、病历的概念 • 三、病历书写基本要求 • 四、门诊病历 • 五、急诊病历 • 六、住院病历书写内容及注意事项 • 七、病程纪录书写及注意事项
例如：发作性胸痛2天
查体发现肝脏占位性病变3天
新版病历书写规范讲座ppt课件
病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符合、图表、影像、切 片等资料总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不 同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形 成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制 定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也 是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德 、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效 力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必 须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。
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第二章 病历的格式与内容
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节
第六节
门（急）诊病历 住院病历 入院记录 再次住院病历（再入院记录） 24小时内入、出院记录或24小时内 入院死亡记录 日间病房病历
15
第三章 各专科病历书写要求
第一节 呼吸内科病历书写要求 第二节 消化内科病历书写要求 第三节 神经内科病历书写要求 第四节 心血管内科病历书写要求 第五节 血液病科病历书写要求 第六节 肾脏内科病历书写要求 第七节 内分泌科病历书写要求 第八节 风湿病科病历书写要求 第九节 肿瘤内科病历书写要求 第十节 普外科病历书写要求 第十一节 神经外科病历书写要求 第十二节 骨科病历书写要求 第十三节 泌尿外科病历书写要求 第十四节 胸外科病历书写要求 第十五节 烧伤科病历书写要求 第十六节 整形外科病历书写要求 第十七节 妇科病历书写要求
第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录书写要求 第六章 常用检查申请单、报告单书写要求 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形 成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制 定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也 是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德 、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效 力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必 须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。
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第二章 病历的格式与内容
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节
第六节
门（急）诊病历 住院病历 入院记录 再次住院病历（再入院记录） 24小时内入、出院记录或24小时内 入院死亡记录 日间病房病历
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第三章 各专科病历书写要求
第一节 呼吸内科病历书写要求 第二节 消化内科病历书写要求 第三节 神经内科病历书写要求 第四节 心血管内科病历书写要求 第五节 血液病科病历书写要求 第六节 肾脏内科病历书写要求 第七节 内分泌科病历书写要求 第八节 风湿病科病历书写要求 第九节 肿瘤内科病历书写要求 第十节 普外科病历书写要求 第十一节 神经外科病历书写要求 第十二节 骨科病历书写要求 第十三节 泌尿外科病历书写要求 第十四节 胸外科病历书写要求 第十五节 烧伤科病历书写要求 第十六节 整形外科病历书写要求 第十七节 妇科病历书写要求
第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录书写要求 第六章 常用检查申请单、报告单书写要求 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要
病历的书写规范PPT课件
建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人 或团队给予表彰和奖励，对 存在问题的个人或团队进行 批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术 人员之间的团队协作意识， 共同关注病历质量和患者安 全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果 和改进措施的执行情况，及 时向相关部门和人员反馈并 调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费， 减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前，评估患者 的耐受性和风险，确保检 查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床 实践经验，能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、 病史等信息进行综合分析，形成完 整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果，为下一步治 疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的，如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求，制定针对性的健康教育内容，如饮食指导、 运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院 管理、法律等方面具有重要作用 ，是处理医疗纠纷、进行伤残鉴 定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、 保障医疗安全、维护医患双方权益， 同时也是医务人员应尽的职责和义务 。
病历书写规范ppt课件
病历的质量和安全。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进，病历书写规范也将不断改进和完善。未来，病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时，随着人工智能等技术的应用，病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
THANKS
感谢观看
06
总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具，也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时，病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写，医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程，提高医疗质量和安全性。同时，病历还可以帮 助医生更好地总结经验，提高医疗水平。
实际案例三：病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用， 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ，而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写，医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程，掌握临床技能和方 法。同时，病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材，帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
01
02
03
04
病历书写不规范，字迹潦草， 内容混乱。
记录不全面，遗漏重要信息， 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语，导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名，影 响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息， 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点，以及初步 诊断和诊断时间。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进，病历书写规范也将不断改进和完善。未来，病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时，随着人工智能等技术的应用，病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
THANKS
感谢观看
06
总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具，也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时，病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写，医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程，提高医疗质量和安全性。同时，病历还可以帮 助医生更好地总结经验，提高医疗水平。
实际案例三：病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用， 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ，而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写，医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程，掌握临床技能和方 法。同时，病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材，帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
01
02
03
04
病历书写不规范，字迹潦草， 内容混乱。
记录不全面，遗漏重要信息， 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语，导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名，影 响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息， 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点，以及初步 诊断和诊断时间。
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生部《病历书写基本规范》（2010年） • • 卫生部《电子病历基本规范》（2010年） • • 卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年） • • 卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)• -2012年1月1日始施行 • • 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 • • 卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版） • • 卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》 • • 卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版） • • 卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件） • • ……
中之重，不拘泥于形式。 • 明确评分标准和要点 • 完成时间（及时性、规范性、真实性、内
涵性）
第五章（共十四节）
2003年1月第1版
2015年3月第2版
第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 手术前小结 第八节 手术记录 第九节 手术后病程记录 第十节 麻醉记录 第十一节 出（转）院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 同意书
日常病程录
• 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
• 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录 具体内容。新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次 病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记 录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患 者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至 少3天记录一次病程记录。（卫生部原文+省要求）对精神 科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理相关 规定的要求记录病程记录。
• 旧版：5.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情 变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天 记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至 少5天记录一次。
日常病程录
• 新增内容： 4. 病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习 医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医 师签名，上级医师必须有计划地进行检查，作必 要修改和补充并审阅签字。
日常病程录
• 新增内容： • （8）“对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任
或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全 科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者 目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评 价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。 记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写 “科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过” 中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中 位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不 可以替代以科室为单位的大查房。”
首次病程录
• 首次病程记录 系指患者入院后由经治医师 或值班医师书写的第一次病程记录（不需 列题），应当在患者入院后8小时内完成， 注明书写时间（应注明年、月、日、时、 分）。首次病程记录的内容包括病例特点、 拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、 诊疗计划等。
首次病程录
• 新增/修改内容： （1）病例特点：应当在对主诉、病史、体格
• 旧版： 4 .病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必 须有计划地进行检查，作必要修改和补充并签字。
日常病程录
• 删减内容： • • （6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，
向患者或其近亲属、代理人、关系人介绍病情的 谈话要点（必要时可请其签字） • • 旧版： • • （6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求， 向患者或其近亲属、代理人、关系人、患者组织 介绍病情的谈话要点（必要时可请其签字）
检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整 理后罗列出本病例特征,包括阳性发现和具 有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
首次病程录
• 新增修改内容： （2）拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴/别入
诊院断): 根据病例特点 ， 什么情况要讨论；有关 的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行 分析；并对下一步诊治措施进行分析。具体问题 具体对待。 举例： ①骨折--来取钢板； ②肺癌术后—来化疗（无症状） ③肺癌术后—来化疗（出现新症状）
第十四节 住院病案首页填写说明及要求
第一节 病程记录（新增内容较多） 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 术前小结 第八节 手术记录及手术安全核查 第九节 术后病程记录 第十节 麻醉记录及麻醉访视记录 第十一节 出院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
修编亮点
• 囊括所有规范 • 细化、具体化 • 适当减负，轻格式，重内容 • 关于电子病历有专门要求 • 中医病历（综合医院）有明确要求 • 规范相应的格式，目标是数据共享 • 增加日间病房的格式 • 增加法律知识的要点
本书的重点
• 掌握书写规范原则 • 格式要统一 • 病程记录中与质量和安全有关的内容是重
首次病程录
• 新增修改内容： （4）诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗
措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出 现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有 具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重的合并 症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预 计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。经 治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小 时内，须有主治及以上医师审阅并签名 。
新版《病历书写规范》
修编原则
以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫 生部相关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时 将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充 到新版《规范》中； 增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则 （2012版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房， 输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互 认，…… 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印 规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规 范性的要求（可参照卫生部的相关标准）； 修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。
中之重，不拘泥于形式。 • 明确评分标准和要点 • 完成时间（及时性、规范性、真实性、内
涵性）
第五章（共十四节）
2003年1月第1版
2015年3月第2版
第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 手术前小结 第八节 手术记录 第九节 手术后病程记录 第十节 麻醉记录 第十一节 出（转）院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 同意书
日常病程录
• 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
• 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录 具体内容。新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次 病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记 录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患 者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至 少3天记录一次病程记录。（卫生部原文+省要求）对精神 科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理相关 规定的要求记录病程记录。
• 旧版：5.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情 变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天 记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至 少5天记录一次。
日常病程录
• 新增内容： 4. 病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习 医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医 师签名，上级医师必须有计划地进行检查，作必 要修改和补充并审阅签字。
日常病程录
• 新增内容： • （8）“对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任
或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全 科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者 目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评 价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。 记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写 “科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过” 中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中 位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不 可以替代以科室为单位的大查房。”
首次病程录
• 首次病程记录 系指患者入院后由经治医师 或值班医师书写的第一次病程记录（不需 列题），应当在患者入院后8小时内完成， 注明书写时间（应注明年、月、日、时、 分）。首次病程记录的内容包括病例特点、 拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、 诊疗计划等。
首次病程录
• 新增/修改内容： （1）病例特点：应当在对主诉、病史、体格
• 旧版： 4 .病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必 须有计划地进行检查，作必要修改和补充并签字。
日常病程录
• 删减内容： • • （6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，
向患者或其近亲属、代理人、关系人介绍病情的 谈话要点（必要时可请其签字） • • 旧版： • • （6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求， 向患者或其近亲属、代理人、关系人、患者组织 介绍病情的谈话要点（必要时可请其签字）
检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整 理后罗列出本病例特征,包括阳性发现和具 有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
首次病程录
• 新增修改内容： （2）拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴/别入
诊院断): 根据病例特点 ， 什么情况要讨论；有关 的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行 分析；并对下一步诊治措施进行分析。具体问题 具体对待。 举例： ①骨折--来取钢板； ②肺癌术后—来化疗（无症状） ③肺癌术后—来化疗（出现新症状）
第十四节 住院病案首页填写说明及要求
第一节 病程记录（新增内容较多） 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 术前小结 第八节 手术记录及手术安全核查 第九节 术后病程记录 第十节 麻醉记录及麻醉访视记录 第十一节 出院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
修编亮点
• 囊括所有规范 • 细化、具体化 • 适当减负，轻格式，重内容 • 关于电子病历有专门要求 • 中医病历（综合医院）有明确要求 • 规范相应的格式，目标是数据共享 • 增加日间病房的格式 • 增加法律知识的要点
本书的重点
• 掌握书写规范原则 • 格式要统一 • 病程记录中与质量和安全有关的内容是重
首次病程录
• 新增修改内容： （4）诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗
措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出 现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有 具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重的合并 症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预 计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。经 治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小 时内，须有主治及以上医师审阅并签名 。
新版《病历书写规范》
修编原则
以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫 生部相关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时 将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充 到新版《规范》中； 增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则 （2012版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房， 输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互 认，…… 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印 规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规 范性的要求（可参照卫生部的相关标准）； 修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。