义诊活动备案表

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义诊活动申请书

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义诊活动申请书
篇一：义诊申请书
县卫生监督局：健康义诊活动申请书
我院为了进一步提高寻甸人民的卫生健康意识，提供医疗、预防、保健等咨询服务和疾病咨询防治、宣传卫生知识、普及健康教育，给医务工作者与广大人民群众接触、交流提供平台，提高各乡镇百姓的健康水平，申请在各乡镇进行健康义诊。

（一）义诊时间：20XX年3月29日—30日
（二）义诊地点：塘子村委会
（三）义诊活动主要内容：1、开展健康咨询及健康防治知识宣传；2、免费测量血压；3、并携：B超、阴道镜、心电图、化验等设备现场免费检查
（四）参加义诊义务及其从事专业：在院长宋卫红带领下、内科夏育红、外科李凤林、妇科李勤、B超杨亚辉、检验龙跃琼等执业医生及护士共10名。

（五）组织单位法人的责任承诺：
1、在规定时间和地点开展所备案的义诊活动；
2、义诊中不从事商业活动；
3、不误导、欺骗公众；。

社康医院义诊工作计划表

社康医院义诊工作计划表
1. 义诊时间安排：每周二、四上午9点至12点
2. 义诊地点：社康医院门诊大厅
3. 工作人员安排：医生、护士、医技人员各一名
4. 义诊项目：一般内科、小儿科、妇科、中医科等常见病症诊疗
5. 宣传推广：通过社区广播、张贴海报、社交媒体等方式进行宣传
6. 配套服务：提供免费测量血压、血糖、体重等基本体检项目
7. 患者登记：分时段进行患者登记，确保有序就诊
8. 安全保障：做好医疗器械消毒、医废处理等安全工作
9. 义诊总结：定期对义诊活动进行总结，不断优化和改进工作方式
10. 定期评估：定期对义诊工作进行评估，及时调整工作计划和方式。

义诊活动备案承诺书

义诊活动备案承诺书本承诺书由[组织名称]（以下简称“本组织”）制定，旨在确保即将开展的义诊活动符合国家法律法规，保障参与者的合法权益，并对社会公众负责。

一、活动目的本组织举办义诊活动，旨在普及健康知识，提高公众健康意识，为社区居民提供免费的医疗咨询和基本健康检查服务。

二、活动范围本次义诊活动将在[具体地点]进行，服务对象包括但不限于[服务对象范围]。

三、专业资质本组织承诺，所有参与义诊活动的医疗人员均具备相应的专业资质和执业资格，确保提供专业、安全的医疗服务。

四、活动内容义诊活动包括但不限于以下服务内容：1. 健康咨询；2. 基本体检；3. 疾病预防知识普及；4. 紧急医疗救助指导。

五、安全保障本组织将采取一切必要措施，确保活动现场的安全，包括但不限于：1. 配备足够的医疗设备和急救药品；2. 制定应急预案，确保在紧急情况下能够及时响应；3. 活动现场设置明显的指示标志，确保参与者能够快速找到服务区域。

六、信息保密本组织承诺，对参与者的个人信息和医疗信息严格保密，未经本人同意，不得向任何第三方透露。

七、法律法规遵守本组织将严格遵守国家关于医疗服务的法律法规，确保义诊活动合法、合规。

八、责任承担如因本组织或参与人员的过失导致参与者受到损害，本组织将依法承担相应的责任。

九、备案承诺本组织已将本次义诊活动向[相关管理部门]进行备案，并承诺按照备案要求开展活动。

本承诺书自[承诺书生效日期]起生效，有效期至[活动结束日期]。

承诺单位：[组织名称]承诺人：[负责人姓名]日期：[填写日期]（本承诺书一式两份，一份由承诺单位留存，另一份提交至相关管理部门备案。

）。

口腔义诊备案手续

口腔义诊备案手续下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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医院2023年巡诊、义诊活动实施方案

医院2023年巡诊、义诊活动实施方案目录医院2023年巡诊、义诊活动实施方案 (1)一、活动目的 (2)二、组织机构 (2)三、活动内容 (2)为进一步贯彻落实县委县政府关于健康脱贫工作部署，不断满足人民群众日益增长的健康需求，缓解辖区居民看病难的民生问题，推动“健康石台”建设，经研究决定2023年我院将定期开展巡诊、义诊活动系列活动，为保障此项活动顺利实施，特制定本方案。

一、活动目的通过开展此项活动，提高医院干部职工的服务意识，树立服务理念，结合“脱贫攻坚”工作，提高医务人员的思想政治素质，彰显公立医院的公益性；密切加强我院与基层医疗机构的联系，丰富医疗卫生服务提供途径，增强医院外部形象，提高医院知名度；加强对医药卫生体制改革政策、健康素养宣传，提高群众知晓率。

二、组织机构为有效推动此项活动的开展，对相关事宜进行统一协调组织，特成立活动工作小组，人员如下：组长：XXX副组长：XXX成员：XXX。

工作小组办公室设在医务科，负责活动日常事宜。

三、活动内容1、开展巡回义诊活动到全县各乡镇开展义诊咨询、免费送药、宣传相关医保政策以及医疗改革惠民措施等活动。

2、加大医疗技术支农力度，加大对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室的业务指导力度，建立业务工作联系。

3、为敬老院老人开展上门医疗服务，并为敬老院慢性病患者建立健康档案，加强日常随访、管理。

对行动受限，需要医疗服务的病人，上门提供基本诊疗服务。

4、开设健康讲堂，加大医院诊疗技术项目的推广，加大健康素养知识宣教和医保政策宣传力度。

四、活动时间2023年3月至2023年12月，具体见下表。

五、巡诊、义诊人员安排六、活动要求1、各科室和人员要提高站位，以高度的政治责任感和使命感完成好此次“巡诊、义诊”活动，积极响应院部的工作和人员安排，积极有序的做好此次利民便民工作。

健康讲堂主讲人员提前准备好课件，于义诊前一周交医务科审查、备案。

各科确定参加义诊人员名单于义诊前1周报医务科备案，由医务科负责通知当地卫生院，做好必须宣传引导。

专家义诊日程表模板

专家义诊日程表模板
1. 标题，专家义诊日程表。

2. 日期，列出每天的日期，通常包括星期几。

3. 时间，每天的具体时间安排，包括上午、下午或晚上的时段。

4. 专家姓名，列出参与义诊的专家姓名。

5. 专业领域，每位专家所擅长的医疗领域或科室。

6. 可预约时段，每位专家在当天的可预约时段。

7. 预约电话，预约该专家义诊的联系电话或方式。

8. 备注，其他需要特别说明的事项，如特殊安排或注意事项。

这样的日程表可以帮助医疗机构和患者清晰地了解专家义诊的
安排，方便患者进行预约和就诊。

在制作模板时，可以根据实际情
况进行调整，确保信息准确、清晰。

另外，可以根据医疗机构的需
求，加入其他相关信息，比如专家的个人简介或照片，以便患者更好地了解专家的背景和专长。

希望这些信息能够对你有所帮助。

义诊活动备案管理制度内容

义诊活动备案管理制度内容
义诊活动备案管理制度是指针对医疗机构或者社会组织开展义
诊活动的管理规定和程序。

这一制度的内容主要包括以下几个方面：
1.备案申请程序，义诊活动举办者需要向相关部门提交备案申请，申请中需要包括义诊活动的基本信息，包括时间、地点、参与
医生、服务对象等。

申请程序应该明确、简便，以方便义诊活动的
举办者进行备案申请。

2.备案条件，明确义诊活动备案的条件，例如举办者需要具备
何种资质、医疗机构需要满足哪些条件等，以保证义诊活动的质量
和安全。

3.备案审核程序，相关部门对义诊活动备案申请进行审核，包
括对举办者的资质、活动计划的合理性等进行审查，确保义诊活动
符合相关法律法规和政策要求。

4.备案管理，备案通过后，相关部门应当对义诊活动进行备案
管理，包括备案信息的归档、备案活动的监督检查等，以确保义诊
活动的合法性和规范性。

5.备案效力，明确义诊活动备案的效力，包括备案的有效期限、备案变更和撤销的程序等，以保证备案的权威性和稳定性。

总之，义诊活动备案管理制度的内容应当是全面的、细致的，
旨在规范和管理义诊活动，保障义诊活动的合法性、安全性和有效性。

义诊活动备案承诺书

义诊活动备案承诺书
本人/本机构，作为本次义诊活动的主办方/承办方，郑重承诺如下：
一、合法性承诺
1. 本次义诊活动已按照相关法律法规和政策要求，完成必要的备案手续。

2. 所有参与义诊的医疗人员均具有合法执业资格，并在活动中严格遵守医疗操作规范。

二、信息真实性承诺
1. 所提供的所有活动信息，包括但不限于活动目的、时间、地点、参与人员等，均真实有效，无虚假宣传。

2. 对外发布的活动信息，将及时更新，确保信息的准确性和时效性。

三、安全责任承诺
1. 确保活动现场的医疗安全，配备必要的医疗设备和急救措施，预防和及时处理可能发生的医疗事故。

2. 加强现场安全管理，确保参与人员的生命财产安全。

四、隐私保护承诺
1. 对参与义诊的患者信息严格保密，未经本人同意，不向任何第三方透露。

2. 在活动中收集的个人信息，仅用于活动本身，不用于其他任何商业目的。

五、公益活动承诺
1. 本次义诊活动为非营利性质，所有服务均免费提供给需要帮助的人群。

2. 活动所得的任何形式的捐赠或资助，将全部用于支持义诊活动，确保资金的透明和合理使用。

六、后续服务承诺
1. 对于义诊中发现需要进一步治疗的患者，将提供必要的医疗指导和转诊服务。

2. 建立长效的沟通机制，对参与者的健康状况进行跟踪，提供持续的医疗支持。

七、违约责任
若违反上述任何一项承诺，本人/本机构愿意承担由此产生的一切法律责任，并接受相应的处罚。

承诺人/承诺机构（签字/盖章）：
日期：____年__月__日
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整和完善。

）。

卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知之欧阳家百创编

卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知欧阳家百（2021.03.07）各省、自治区、直辖市卫生厅局、新疆生产建设兵团卫生局：义诊是提供医疗、预防、保健等咨询服务的非商业性社会公益活动，对于疾病防治、宣传卫生知识、普及健康教育以及卫生支农等均具有积极的重要作用，是医务人员实践全心全意为人民服务宗旨的具体行动。

近年来，各种社会团体、企、事业单位(以下简称组织单位)积极开展社会公益活动，组织医务人员开展形式多样的义诊活动，受到广大群众的欢迎。

但是，在义诊活动中也出现了一些不规范的行为，有个别单位甚至以义诊的名义非法行医、欺骗群众、诈骗钱财，损害人民群众的利益，造成了恶劣影响。

为加强对组织单位组织义诊的管理，规范义诊行为，保障公民健康和合法权益，现通知如下：一、各级卫生行政部门要从实践“三个代表”重要思想的高度，支持组织单位组织义诊，鼓励各级各类医疗、预防、保健机构组织医务人员积极开展或参加义诊活动。

二、县级以上卫生行政部门负责对义诊活动的备案、审查、监督和管理。

义诊组织单位原则上应组织本地区的医务人员在本地区范围内举行义诊，在开展义诊活动前15—30日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县(区)、市(地、州)或省(自治区、直辖市)组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15—30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县(区)、市(地、州)、省(自治区、直辖市)卫生行政部门备案。

三、义诊组织单位到卫生行政部门备案时需提交以下材料： (一)义诊情况说明，包括义诊的组织单位，开展义诊的时间、地点，义诊的内容，参加的医疗、预防、保健机构名称、医务人员数量及其从事专业等。

(二)组织单位法人代表签发的责任承诺书，包括：在预定时间、地点开展所备案的义诊，义诊中不从事商业活动，不误导、欺骗公众，不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询，不妨碍公共秩序等。

(三)参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》(复印件)或卫生行政部门批准设置的有效证明(复印件)。

卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知

卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局、新疆生产建设兵团卫生局：义诊是提供医疗、预防、保健等咨询服务的非商业性社会公益活动，对于疾病防治、宣传卫生知识、普及健康教育以及卫生支农等均具有积极的重要作用，是医务人员实践全心全意为人民服务宗旨的具体行动。

近年来，各种社会团体、企、事业单位(以下简称组织单位)积极开展社会公益活动，组织医务人员开展形式多样的义诊活动，受到广大群众的欢迎。

二、县级以上卫生行政部门负责对义诊活动的备案、审查、监督和管理。

三、义诊组织单位到卫生行政部门备案时需提交以下材料：(一)义诊情况说明，包括义诊的组织单位，开展义诊的时间、地点，义诊的内容，参加的医疗、预防、保健机构名称、医务人员数量及其从事专业等。

(三)参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》(复印件)或卫生行政部门批准设置的有效证明(复印件)。

义诊活动备案登记表

义诊活动备案登记表义诊活动备案表义诊活动名称：义诊组织单位（盖章）：申请备案日期：年月日填表说明1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发【2001】365号）制订，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。

2、义诊组织单位应在开展义诊活动前15－30日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15－30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生行政部门备案。

3、表1中，如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完，可另页填写。

4、表2，如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。

5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。

6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。

开展义诊活动时，此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。

表1 义诊活动开展情况表表2 参加义诊医务人员情况及机构证明表我单位同意下列共名医务人员参加由（单位）拟于 20 年月日时至 20 年月日时在（地点）组织的（义诊名称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。

单位名称（盖章）：日期：年月日表3 责任承诺书在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊；二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；五、不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序；六、不违反义诊管理的规定；七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。

承诺人（组织单位法人代表）：日期：年月日表4 需提交的其他文件目录一、组织单位的登记注册书（原件及复印件）；二、组织单位法人代表证明材料；三、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》(原件及复印件)或卫生行政部门批准设置的有效证明(原件及复印件)；四、参加义诊的医务人员的《医师执业证书》（原件及复印件）或《护士执业证书》（原件及复印件）或其他证明材料；五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。

义诊活动备案管理制度内容

义诊活动备案管理制度内容全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：义诊活动是一种具有公益性质的医疗活动，旨在面向社会弱势群体，提供免费或低价的医疗服务。

为了规范和管理义诊活动，保障活动的顺利进行和服务质量，制定一套完善的义诊活动备案管理制度显得尤为重要。

义诊活动备案管理制度是指根据相关法律法规和规定，对义诊活动进行备案和管理，包括义诊活动的申请、审核、备案、执行、监督、评估等环节的规定和流程。

下面将对义诊活动备案管理制度的内容进行详细介绍。

一、义诊活动备案管理制度的制定背景义诊活动备案管理制度的制定，是为了规范和管理义诊活动，保障参与者的权益，提高医疗服务的质量和效率。

通过建立制度，可以明确义诊活动的申请条件、备案程序、活动标准、监督方式等，促进义诊活动的有序开展，确保医疗资源的合理利用。

二、义诊活动备案管理制度的主要内容1.义诊活动的申请义诊活动的主办单位应提前向相关部门提交申请材料，包括活动方案、参与医生资质证明、活动时间地点等信息，并承诺遵守相关法律法规和规定。

3.义诊活动的备案经过审核通过的义诊活动将被备案，并颁发《义诊活动备案证书》，证明该活动合法有效。

主办单位应按照备案证书的要求，准备好必要的设备和人员，确保活动的顺利进行。

4.义诊活动的执行义诊活动的执行包括活动的具体实施和服务内容，参与医生应按照活动方案和备案证书的要求，开展义诊服务，确保服务质量和安全。

5.义诊活动的监督相关部门对义诊活动进行监督检查，确保活动的合法性和规范性。

主办单位应配合监督检查，并及时整改存在的问题，提高服务质量和水平。

6.义诊活动的评估活动结束后，相关部门对义诊活动进行评估，包括服务量、效果等方面的评价，为今后活动的改进提供参考。

三、义诊活动备案管理制度的实施机制1.组织建立义诊活动备案管理制度的领导机构，并明确各职责；2.成立专门的义诊活动备案管理工作组织，负责具体实施备案管理制度；3.加强宣传教育工作，提高义诊活动备案管理制度的知晓率和执行率；4.建立健全义诊活动备案管理制度的数据库，便于管理和监督；5.定期开展义诊活动备案管理制度的培训和评估，提高相关人员的业务水平和自觉性。

关于组织义诊活动实行备案管理的通知

卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知（卫医发〔2001〕365号）各省、自治区、直辖市卫生厅局、新疆生产建设兵团卫生局：义诊是提供医疗、预防、保健等咨询服务的非商业性社会公益活动,对于疾病防治、宣传卫生知识、普及健康教育以及卫生支农等均具有积极的重要作用,是医务人员实践全心全意为人民服务宗旨的具体行动。

近年来,各种社会团体、企、事业单位(以下简称组织单位)积极开展社会公益活动,组织医务人员开展形式多样的义诊活动,受到广大群众的欢迎。

但是,在义诊活动中也出现了一些不规范的行为,有个别单位甚至以义诊的名义非法行医、欺骗群众、诈骗钱财，损害人民群众的利益,造成了恶劣影响。

为加强对组织单位组织义诊的管理,规范义诊行为,保障公民健康和合法权益,现通知如下:一、各级卫生行政部门要从实践"三个代表"重要思想的高度,支持组织单位组织义诊,鼓励各级各类医疗、预防、保健机构组织医务人员积极开展或参加义诊活动。

二、县级以上卫生行政部门负责对义诊活动的备案、审查、监督和管理。

义诊组织单位原则上应组织本地区的医务人员在本地区范围内举行义诊,在开展义诊活动前15日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县(区)、市(地、州)或省(自治区、直辖市)组织义诊时,组织单位应在开展义诊活动前15-30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县(区)、市(地、州)、省（自治区、直辖市)卫生行政部门备案。

三、义诊组织单位到卫生行政部门备案时需提交以下材料(一)义诊情况说明包括义诊的组织单位，开展义诊的时间、地点义诊的内容参加的医疗、预防、保健机构名称、医务人员数量及其从事专业等。

(二)组织单位法人代表签发的责任承诺书,包括：在预定时间、地点开展所备案的义诊,义诊中不从事商业活动,不误导、欺骗公众，不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询,不妨碍公共秩序等。

(三)参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》(复印件)或卫生行政部门批准设置的有效证明(复印件)。

义诊报备流程

义诊报备流程
义诊报备流程如下：
1. 义诊组织单位原则上应组织本地区的医务人员在本地区范围内举行义诊，在开展义诊活动前15—30日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案。

2. 需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15—30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）、省（自治区、直辖市）卫生行政部门备案。

3. 申请材料：组织单位法人代表签发的责任承诺书，包括在预定时间、地点开展所备案的义诊，义诊中不从事商业活动，不误导、欺骗公众，不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询，不妨碍公共秩序等。

4. 在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。

5. 卫生行政部门对按规定提交的全部备案材料进行审查，审核批复。

请注意，具体的报备流程可能因地区和义诊组织单位的不同而有所差异，如有疑问可咨询当地卫生行政部门或相关单位。

XXXX医院义诊申请单

ＸＸＸＸ医院义诊申请单
义诊时间
年月日
地点
义诊活Байду номын сангаас主要内容：
1、健康咨询及健康防治知识宣传：□是□否
2、免费测量血压：□
3、免费辅助检查：□B超□检验□心电图□其它
需携带设施、设备及医用材料：
1、□B超□心电图□血糖仪其它：□血压计□听诊器□工作衣等
2、□易拉宝□宣传资料□横幅□其它
3、医用材料及数量：□消毒棉（数量：）□艾条（数量：）
4、非卫技人员不从事医疗保健活动；
5、不妨碍、不影响公共秩序；
6、确保医疗安全与工作人员自身安全；
其他：
交通安排：
用餐安排：
其它安排：(义诊中的费用支出等)
领导意见并签名：申请科室负责人：
年月日年月日
□压舌板（数量：）□火罐（数量：）□针灸针（数量：）
义诊主要成员及分工：
领队姓名：
科：医务人员姓名：
科：医务人员姓名：
科：医务人员姓名：
科：医务人员姓名：
科：医务人员姓名：
辅助人员：
义诊者注意事项：
1、在规定的时间和地点开展所备案的义诊活动；
2、义诊中不从事商业活动；
3、不误导、不欺骗公众（义诊对象）；

医院义诊登记表

2.义诊活动结束后活动总结、宣传报道、照片等相关资料电子版发医务部邮箱。
医务部
20XX年XX月XX日
附件：XXXXXXXXXXX医院义活动登记表XXXXXXXXX医院义诊登记表
义诊主题
义诊时间
义诊地点
组织科室/部门
组织科室/部门负责人签字
联系人
联系人电话
义诊参加人员：
姓名
科室
职称/职务
联系电话
年月日
关于加强我院义诊管理的通知
各科室、部门：
为规范我院义诊管理，保障活动开展秩序，经医院研究决定，各科室、部门组织义诊均需提前到医务部备案。备案内容如下：
1.义诊开展前，需完善《XXXXXXXXX医院义诊登记表》，将登记本电子版发医务部邮箱（XXXXXXXXX），纸质版经组织科室/部门负责人签字后交医务部（联系人：XXX，电话：XXXXXXXXX）。

14义诊活动备案行政审批审查工作细则模板2019

审查
1
同上
同上
决定
10
1、同受理审查内容；
1.1同受理审查要求。
送达
1
1、《行政许可决定书》。
1.1内容规范、准确无误；
1.2规定位置加盖公章。
2.1内容规范、准确无误；
2.2引用法律、法规条款应正确。
14、义诊活动备案审批审查工作细则
审查
环节
审查
时间
(工作日)
审查内容
审查要点
审查标准
注意事项
备注
受理
1
一、申请事项是否需要取得行政许可；
二、申请事项是否属于本机关职权范围；
三、申请人是否具备申请资格或者符合法定条件。
四、申请材料：
1、医疗机构义诊活动备案申请表；
2卫生行政部门批准设置的有效材料复印件1份（提供证照号调取）
6、经办人身份证机读（如委托时，需提交授权委托书和法人身份证由窗口人员复印）
1.1申请表、登记表填写应详实，不能漏项；
1.2申请、登记表均应由所在平和县卫健局盖章；
1.3符合《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发〔2001〕365号）二规定要求。
1.《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发〔2001〕365号）二、县级以上卫生行政部门负责对义诊活动的备案、审查、监督和管理。义诊组织单位原则上应组织本地区的医务人员在本地区范围内举行义诊,在开展义诊活动前15日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县(区)、市(地、州)或省(自治区、直辖市)组织义诊时,组织单位应在开展义诊活动前15-30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县(区)、市(地、州)、省（自治区、直辖市)卫生行政部门备案。
备注：1、所提交的材料，不得涂改需字迹清晰

义诊备案表

义诊活动备案表
义诊活动名称：2011“女性健康公益关爱行动”义诊组织单位（盖章）：XX医院（工会）
申请备案日期：2011年3月4日
XX医院(工会)义诊活动开展情况表
表2 参加义诊医务人员情况及机构证明
表3 XX医院法人(代表)责任承诺书
表4 需提交的文件目录
一、组织单位的登记注册书（复印件）；
二、组织单位法人代表证明材料；
三、参加义诊的医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许
可证》（复印件）或卫生行政部门批准设置的有效证明
（复印件）；
四、参加义诊的医务人员《医师执业证书》（复印件）或《注
册护士证》（复印件）或其他证明材料；
五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书；
六、现场拟张挂的横幅内容（文字稿），宣示材料（文字稿）
及拟派发的资料样本一套。

七、有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议
一份。