特殊慢性病特殊疾病的病种和范围

城镇职工七十二种门诊特殊慢性病申报病历材料要求

城镇职工七十二种门诊特殊慢性病申报病历材料要求一、定期集中申报的病种有22种，每季度末上旬受理申报材料，每季度末的下旬组织体检，在查体结束后20-30个工作日，符合条件可领取《特殊慢性病门诊医疗证》，申报材料不予退回。

1.Ⅰ、Ⅱ型糖尿病：近2年的门诊病历原件或医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查化验单原件（如血糖、尿糖、葡萄糖耐量试验等）。

2. 慢性病毒性肝炎：近2年的门诊病历原件或医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单，如肝功等。

3. 自身免疫性肝炎:医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（肝功、肾功、蛋白电泳、血清抗体、免疫球蛋白、抗核抗体、腹部B超等）。

4. 慢性阻塞性肺疾病: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片报告单、过敏原测试、肺功能测试等）。

5. 慢性肺原性心脏病:医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（心电图、超声心动图、心脏多普勒、胸片报告单等）。

6.支气管哮喘: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片报告单、肺功能测试等）。

7. 高血压Ⅲ期（合并心、肾、脑、眼并发症）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（心电图、颅脑CT、眼底荧光造影、超声心动图、心脏多普勒等）。

8.冠心病（心功能Ⅲ级）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（如：心电图、心脏彩色多普勒等）。

9.银屑病: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的门诊病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。

10.白癜风: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的门诊病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。

11. 抑郁症（中、重度）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的精神专科门诊病历有明确诊断，副主任以上医师开具的诊断证明书。

海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围

海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围一、各种恶性肿瘤（一）认定标准。

1.相关病史资料;2.以下各项之一：（1）病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准;（2）因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的患者，需医疗机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据相关病史资料，影像学资料（B超、CT、MRI、X片等）、肿瘤标记物资料等进行认定;（3）血液学检查、骨髓检查或染色体检查，经专科医生认定，符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。

（二）诊疗范围。

1.肿瘤的放疗、化疗、核医学治疗;2.恶性肿瘤的靶向、内分泌、疼痛治疗及中成药治疗;3.放、化疗不良反应（如骨髓抑制、肝肾功能损害、消化道反应、白细胞和血小板减少）的治疗;4.治疗期间及治疗后的相关检查。

二、慢性肾功能衰竭（一）认定标准。

1.相关病史资料;2.实验室检查包括血常规、尿常规、肾功能检查经专科医生认定符合慢性肾脏病3期或以上的临床诊断标准；申请保守治疗者，须提供肾脏ECT肾小球滤过率（GFR）检查结果；3.对于CKD3-5期合并严重并发症，内科保守治疗无效，必须透析治疗的，需具有肾透析资质的认定机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据肾透析原始资料进行认定。

保守治疗须符合认定标准第1、2条，行慢性肾脏透析替代治疗的必须同时符合第3条。

慢性肾脏病的分期:1期，GFR〉90ml/min/1.73m22期，GFR60-89ml/min/1.73m23期，GFR30-59ml/min/1.73m24期，GFR15-29ml/min/1.73m25期，GFR〈15ml/min/1.73m2（或已经透析者）（二）诊疗范围。

1.透析治疗;2.慢性肾功能不全的并发症及原发性疾病的治疗;3.除透析治疗外的内科治疗及相关的对症治疗;4.治疗期间及治疗后的相关检查。

三、器官移植术后（心脏、肾、肝、肺、骨髓）（一）认定标准。

慢性病申报须知

河北省基本医疗保险门诊特殊慢性病申报须知一、慢性病病种范围及申报条件（一）呼吸系统疾病慢性阻塞性肺病：有过Ⅱ度以上的心衰或肺性脑病病史，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

（二）脑血管疾病1、脑梗塞、脑出血（包括蛛网膜下腔出血）：有智能障碍、肢体障碍{大小便失禁、肌力Ⅳ级以下（不含Ⅳ级）}，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

2、癫痫：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

（三）心血管疾病1、冠心病：有不稳定型心绞痛、心肌梗塞，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

2、心脏病合并Ⅱ度以上心衰：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

3、复杂性心率失常：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

4、慢性房颤、Ⅲ级以上室早：诊断明确，达到住院程度，正规治疗1年以上未愈。

（四）泌尿系统疾病1、慢性肾小球、肾盂肾炎：慢性肾实质疾病导致肾功能严重受损，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

2、肾病综合症：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

（五）内分泌系统疾病1、甲状腺机能亢进症：血液免疫检查T3、T4超出正常值范围，诊断明确，正规治疗2年尚未痊愈。

2、甲状腺机能减退、甲状旁腺功能减退：血液免疫检查T3、T4超出正常值，诊断明确，经正规治疗1年以上未愈。

3、糖尿病：诊断明确，经正规治疗1年以上未愈的，至少有连续不断1年以上每月1次餐前、餐后静脉血糖，3个月1次糖化血红蛋白检查，注意将验血糖收据一并留存。

（六）ⅡⅢ期高血压病有心、脑、肾靶器官之一损害的证据，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

（七）消化系统疾病1、慢性活动性肝炎：伴有严重肝功能损害的，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

2、肝硬化：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

3、难治性溃疡：有过大出血史，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

四川特殊门诊病种政策

四川特殊门诊病种政策随着我国人口老龄化进程的加速，慢性病、罕见病等特殊疾病的发病率不断上升，对医疗保障的要求也越来越高。

为满足广大患者的就医需求，四川省出台了一系列特殊门诊病种政策，为患者提供更优质、更便捷的医疗服务。

一、特殊门诊病种范围根据四川省卫生健康委员会的规定，特殊门诊病种范围包括以下几类：1.慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肝炎等。

2.罕见病：如肌营养不良症、囊性纤维化、地中海贫血等。

3.特殊病种：如肝移植、肾移植、骨髓移植等。

二、特殊门诊病种政策措施1.门诊病种目录管理四川省卫生健康委员会会同省医保局、省财政厅等部门制定了门诊病种目录，对于符合条件的患者，按照目录规定享受门诊病种待遇。

2.门诊病种诊疗费用报销符合门诊病种目录的患者，可在定点医院就医，享受门诊病种诊疗费用报销。

其中，医保基金支付比例不低于80%，省级财政给予适当补助。

3.门诊病种专家诊疗四川省卫生健康委员会指定了一批门诊病种专家，患者可在定点医院预约就诊。

专家门诊费用按照门诊病种目录规定报销，医保基金支付比例不低于80%。

4.门诊病种用药管理为保障门诊病种患者用药安全有效，四川省卫生健康委员会制定了门诊病种用药目录，对于符合条件的患者，按照目录规定享受门诊病种用药待遇。

5.门诊病种康复治疗管理对于需要门诊病种康复治疗的患者，四川省卫生健康委员会制定了康复治疗目录，按照目录规定享受门诊病种康复治疗待遇。

三、特殊门诊病种政策的意义1.提高患者就医便利性特殊门诊病种政策的实施，让患者能够在定点医院就医，避免了跑多个医院的麻烦。

同时，门诊病种专家的设置，也让患者能够享受到更专业、更高效的诊疗服务。

2.减轻患者经济负担门诊病种诊疗费用报销、用药管理、康复治疗等政策的实施，能够有效减轻患者的经济负担，让患者能够更好地享受医疗保障。

3.提高医疗服务水平特殊门诊病种政策的实施，能够促进医院间的资源整合，提高医疗服务水平，同时也能够推动医院内部的管理和服务水平的提升。

门诊特殊慢性病准入标准

16 遗症
血压血糖药、改善循环药。
重症肌无力 17 （全身型）
胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂。
六、重性精神病同时具备以下三项条件者: 1.有重性精神疾病史； 2.符合 CCMD-3 精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件； 3.经两名医师（其中一名为副高级别以上医师）确诊，病情迁延不愈，病程达 3 年及以上。七、慢性重型肝炎抗病毒治疗慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治疗条件，需要在门诊继续治疗。
异药物治疗 2100 元/月
4 糖尿病
降糖药、调脂药、血管神经并发症用药，口服降糖药 150 元/月；出院小结、诊断证明、餐前餐后血
合并高血压时同时使用降压药。
注射胰岛素 250 元/月糖、肾功能、尿常规、眼底检查等。
序号
病种
用药（诊疗）范围
医疗费用限（定）额标准
申办所需医疗资料
备注
5 高血压
十四、类风湿关节炎符合以下七项临床表现中四项者： 1.关节内或周围晨僵持续至少 1 小时（≥6 周）； 2.关节肿痛或积液，3 个或 3 个以上关节同时受累（≥6 周）； 3.腕、掌指、近端指间关节区中，至少 1 个关节区肿胀（≥6 周）； 4.对称性、持续性关节炎（≥6 周）； 5.有类风湿结节、类风湿血管炎、干燥综合征以及其他脏器（肺、心脏、胃肠道、肾脏、神经系统、血液系统）受累的临床表现； 6.血清学检查至少具备一项：①血清 RF 阳性；②抗 CCP 抗体呈阳性指标；③C 反应蛋白增高、血沉增快； 7.关节影像学检查至少有骨质疏松和关节间隙狭窄。十五、冠状动脉粥样硬化性心脏病已发生过心肌梗死或者经冠状动脉造影确诊为冠心病（冠状动脉狭窄≥70%）。十六、脑血管意外后遗症脑血管意外诊断明确，检查、治疗资料齐全，并符合以下三项者： 1.存在偏身感觉障碍、偏瘫（肌力 0-4 级）； 2.头颅 CT/MR 提示脑梗死或脑出血；

两特病病种

特殊慢性病和特殊疾病
（一）“特殊慢性病”病种：
1．糖尿病（药物依赖）；
2．严重心脑血管疾病（各类心脏病并发的慢性心功能不全，脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症后期）；
3．高血压（B、C组）；
4．需临床治疗的结核病；
5．慢性活动性肝炎、肝硬化；
6．类风湿关节炎；
7．甲状腺机能亢进、减退；
8．老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）；
9．慢性肾炎；
10．精神病、癫痫、震颤麻痹(帕金森氏病)；
11.冠心病；
12.支气管扩张（含支气管哮喘）；
13.肺心病；
14.慢性心力衰竭；
15.肝硬化；
16.慢性肾小球肾炎（含肾病综合症）；
17.需要临床治疗的结核病；
18.阿尔茨海默症；
19.系统性硬化症；
20.干燥综合症；
21.重症肌无力；
22.强直性脊柱炎；
23.原发性青光眼；
24.运动神经元病。

（二）“特殊疾病”病种：
1．慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；
2．恶性肿瘤（门诊放、化疗）；
3．器官移植抗排异治疗；
4．系统性红斑狼疮；
5．再生障碍性贫血；
6.血友病；
7．其它病情特殊需长期治疗且费用较高的疾病。

恩施市居民医保门诊特殊慢性病政策简介

恩施市居民医保门诊特殊慢性病政策简介恩施市居民医保门诊特殊慢性病政策简介⼀、基本医疗保险门诊特殊慢性病指的是什么?答：基本医疗保险门诊特殊慢性病是指符合基本医疗保险统筹基⾦⽀付范围，病情较重，危害性较⼤，治疗时间长，费⽤较⾼，按照临床医学诊疗规范要求可在门诊实施治疗的部分疾病。

分为⼀般门诊特殊慢性病（简称门诊特殊慢性病）和门诊重⼤疾病（简称门诊重症）。

⼆：门诊特殊慢性病病种有哪些？答：包括有糖尿病、再⽣障碍性贫⾎、⾼⾎压（极⾼危）、慢性重型肝炎抗病毒治疗、帕⾦森病、帕⾦森综合症、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、恶性肿瘤、慢性肾脏病（CKD3期以上）、肝硬化（失代偿期）、地中海贫⾎、原发性⾎⼩板减少紫癜、⼼脏病（⼼功能⼆级以上）、脑⾎管意外（伴明显功能障碍）、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、强直性脊柱炎、系统性硬化症、慢性⾻髓炎、脑瘫康复性治疗、重性精神病、重症肌⽆⼒等23种。

三、门诊重症病种有哪些？答：包括有恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析（包括腹膜透析、⾎液透析、⾎液滤过）、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病、⾎友病（凝⾎因⼦治疗）、慢性粒细胞⽩⾎病等6种。

四、门诊特殊慢性病待遇如何申报？答：在恩施州中⼼医院、民⼤医院、恩施州优抚医院、恩施市中⼼医院等4家确诊的患者可直接到该院医保科填写《恩施市基本医疗保险特殊慢性病待遇申请表》，同时提供⽀持申报疾病诊断相关检验检查报告或病历资料，通过经治医师签署初步意见后，申请资料交由医院医保科送市医保经办机构组织评审按规定准⼊享受待遇。

未在上述医院就诊的患者可持其它具备资格的⼆级及以上医疗机构诊断证明材料到恩施市中⼼医院办理。

建档⽴卡贫困对象中门诊慢性病患者均可到恩施市中⼼医院办理。

五、门诊重症待遇如何申报？答：患者在恩施州中⼼医院、民⼤医院、恩施州优抚医院、恩施市中⼼医院、博仁肾病医院接受治疗的，可凭医院医保科填写《恩施市门诊重⼤疾病治疗审批表》及疾病诊断相关资料（诊断证明和出院记录）到恩施市医疗保障局实⾏备案准⼊享受待遇。

特殊慢性病鉴定病种诊断标准

特殊慢性病鉴定病种诊断标准一、高血压病合并症（一）诊断标准高血压3级以上病史（收缩压≥180mmhg或舒张压≥110mmhg），并有下列并发症之一：1、心脏疾病。

既往心绞痛、心肌梗死病史，并伴有心脏扩大及心功能不全3级以上。

2、脑血管疾病。

既往脑梗死或脑出血病史，并伴有肢瘫（肌力3级及以下），头部CT或磁共振示责任病灶≥2.0cm（脑干、内囊处可＜2.0cm）。

3、肾脏疾病。

血肌酐≥177μmol/L或2.0mg/dl。

4、主动脉夹层。

须有既往磁共振或CTA证据。

5、重度高血压性视网膜病变（出血或渗出），或伴有视神经乳头水肿。

(二)相关检查检验项目1、心电图。

2、超声心动图。

3、尿分析。

4、肾功（尿素氮、肌酐）。

5、眼底检查。

6、头部CT或既往头核磁共振。

二、糖尿病合并症（一）诊断标准有明确的糖尿病诊断，并有下列并发症之一：1、四肢动脉病变。

超声多普勒或动脉造影示动脉狭窄程度≥50%，或局部足、趾坏疽（干性、湿性、溃疡）、截趾、截肢。

2、肾病Ⅳ期以上（含Ⅳ期）。

血肌酐≥177μmol/L或2.0mg/dl 或肾小球滤过率＜60ml/min，或伴有尿蛋白定性阳性（两次以上超过300mg/L或0.5g/24h）、高血压、浮肿、低蛋白血症、贫血、管型尿等。

3、视网膜病变。

糖尿病眼底视网膜病变3期（含3期）以上。

4、心功能不全。

心功能不全3级以上。

（二）相关检查检验项目1、血糖。

2、尿分析。

3、肾功（尿素氮、肌酐）。

4、眼底检查。

5、周围动脉血管彩超。

6、超声心动图。

7、既往肾小球滤过率检查。

三、脑血管意外（外伤性脑出血除外）（一）诊断标准既往有脑梗死或脑出血病史，并同时符合以下二项：1、肢瘫（肌力3级及以下）。

2、头部CT或磁共振示责任病灶（梗死灶或出血灶），梗死病灶应≥2.0cm（脑干、内囊处可＜2.0cm）。

（二）相关检查检验项目头部CT或既往头核磁共振。

四、冠心病（心功能不全3级以上）（一）诊断标准既往有冠心病病史，并伴有心绞痛或心肌梗死发作病史。

35种特殊慢性病和24类重特大疾病病种

35种特殊慢性病和24类重特大疾病病种
一、35种特殊慢性病
慢性心力衰竭、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、冠心病（非隐匿型）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、急性脑血管后遗症、慢性中度及重度症病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、肾病综合症、糖尿病（合并严重并发症）、慢性再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、重性精神疾病、活动性结核病（免费项目除外）、风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、甲状腺功能亢进（或减退）、癫痫病、帕金森氏症、重症肌无力、特发性紫癜、银屑病、白癜风、终末期肾病、慢性溃疡性结肠炎、膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）、股骨头坏死、强直性脊柱炎、慢性化脓性骨髓炎、支气管哮喘、脉管炎、肾功能不全。

二、24类重特大疾病
儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄。

职工和居民的特殊慢性病

职工和居民的特殊慢性病医疗工伤生育保险科俞秋雯职工的特殊慢性病根据曲市劳[2000]59号文件规定，凡患有癌症、糖尿病、二级以上心功能不全、系统性红斑痕疮、肝硬化、尿毒症、瘫痪，并符合曲市劳[2000]118号文件所规定的特殊慢性病界定范围的参保职工可申请享受特殊慢性病医疗待遇。

界定范围包括：1、癌症：指患有癌症，并且在放疗、化疗期间。

2、糖尿病：指患病两年以上且至少有一种糖尿病并发症（肾、肝、心等症）。

3、Ⅱ级以上心功能不全：指原发性心肌病、风心病、高心病、肺心病、缺血性心肌病所致，并有两年病史。

4、系统性红斑痕疮：指两年以上病史，有临床症状和体症。

5、肝硬化：指患者在肝功能失代偿期。

6、尿毒症：指慢性肾功能不全，需要做透析治疗的。

7、瘫痪：指肢体功能丧失，肌力三级以下，生活不能自理，需要长期治疗的。

职工如果申报特殊慢性病应填写《曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表》，并将病情资料连同《申报表》一式两份交医保中心。

病情资料至少包括以下材料：1、癌症：病检和细胞学检查报告单、影像学资料（B超、X光、CT等），已手术的要近两年的放、化疗资料。

2、糖尿病：历年血糖、尿糖、小便化验、肾功能、眼底检查及与糖尿病相关的其他资料。

3、心脏病：历年心电图、胸片、超声心功图（心脏B超）、住院病历资料及与心脏相关的其他资料。

4、系统性红斑痕疮：免疫学检查、血细胞分析、肾功能、尿分析，局部照片等。

5、肝硬化：失代偿期相关的肝功能、肾功能、血分析（有胃镜更好），影像学资料（B超、CT等），与本病相关的其他资料6、尿毒症：肝肾功能、小便化验（尿分析）、B超等。

7、瘫痪：CT、MRI（核磁共振）、住院相关的病历资料。

癌症、尿毒症病人的门诊费4000元，其余五种特殊慢性病的门诊费2000元。

从统筹基金支付80%，个人自付20%，现可持卡在任意定点医院药店按季度消费。

超出部分由个人自付。

职工的特殊慢性病根据曲人社[2011]34号文件规定，全省统一城镇居民医疗保险纳入报销的特殊病病种及报销项目范围有以下八种。

特殊病慢性病包含范围及办理流程

、特殊病、慢性病病种范围（一）特殊病：1恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病及颅内脑实质肿瘤）2、肾功能衰竭3、器官移植4、系统性红斑狼疮5、再生障碍性贫血（二）慢性病：1精神病（包括精神分裂症、抑郁症）2、癫痫3、帕金森氏病（震颤麻痹）4、冠心病5、支气管扩张（含支气管哮喘）6、肺心病7、心力衰竭8、脑血管意外（包括脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）9、糖尿病10、肝硬化11、老年型前列腺增生n°、m°12、慢性肾小球肾炎（含肾病综合症及隐匿性肾炎）13、结核病14、慢性活动性肝炎15、原发或继发性高血压n〜川期16、严重性类风湿关节炎17、甲状腺机能亢进（减退）二、申报程序（一）符合上述规定病种的参保人员可申请办理特殊病、慢性病就诊证，享受特殊病、慢性病门诊补助。

（二）申报参保人员须认真填写《特殊病、慢性病申报表》（以下简称《申报表》），将相关病种要求的病情诊断、检查情况、病史及服药史的资料粘附《申报表》内，报单位签署意见并加盖公章后，由参保单位经办人员统一负责到医保中心办理。

（三）《申报表》可从网上下载或到单位经办人处领取，《申报表》附后。

（四）申报时间：特殊病申报为自然年度内每个月的1 —5日，慢性病申报为自然年度内逢单月的1 —10日，遇节假日顺延，逾期不予办理；既患有特殊病又患有慢性病，且同时申报的，按特殊病申报的时间进行申报。

（五）不符合办理条件退回申报资料后，补充新资料又申报的，视为新申报，按正常的申报时间和程序办理。

三、办理程序（一）申报结束后，对申报资料的个人信息进行真实性核查，并按照《关于进一步加强全省医疗保险特殊病慢性病门诊管理的实施意见》（云医保〔2005〕28号）文的要求对病种材料进行审核。

对符合准入条件的，由审核人提出准入的意见及具体准入的病种；不符合准入条件的，提出理由；审核人应将准入与否的原因写入《申报表》中的“准入或未准入原因备注栏”。

三台县特殊慢性病管理实施办法

三台县特殊慢性病管理实施办法一、列入特殊慢性病的病种（含重大疾病门诊报销病种）1、恶性肿瘤（含急性白血病）2、终末期肾病3、脑出血、脑梗塞后遗症4、Ⅱ型糖尿病伴并发症5、再生障碍性贫血6、慢性心脏病7、甲亢8、甲低9、癫痫症10、慢性重症肝病（失代偿期）11、重性精神病12、肾病综合征13、慢性肺脏疾病伴肺功能障碍14、Ⅱ期以上高血压病合并有心脑肾损害15、结缔组织性疾病伴脏器功能损害16、肺结核17、艾滋病18、帕金森氏综合征19、耐多药肺结核20、血友病21、慢性粒细胞白血病22、I型糖尿病其中：耐多药肺结核、血友病、重性精神病、终末期肾病、慢性粒细胞白血病、甲状腺机能亢进、I型糖尿病为重大疾病病种。

二、基本原则对列入我县特殊慢性病管理的门诊医药费按“定病种，定比例，定限额，无起付线”的原则管理。

三、报销标准1、恶性肿瘤（含急性白血病）门诊放化疗：按可报销医药费用的90%比例报销，年度最高报销限额5000元。

2、终末期肾病维持性血液透析治疗的门诊费用：（1）在本县内新农合定点医疗机构治疗的，按可报销费用的90%比例报销（每次透析治疗相关医药费用不超过560元，超过部分不纳入报销）。

（2）在省级、市级定点医疗机构（四川省卫生厅、绵阳市卫生局核准的新农合定点医疗机构）治疗的，按可报销费用的65%比例报销。

（3）年度最高报销限额5.0万元。

3、Ⅱ型糖尿病伴并发症、脑出血脑梗塞后遗症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合征、癫痫、慢性重症肝病（失代偿期）、结缔组织性疾病伴脏器功能损害：按可报销医药费用的65%比例报销，年度最高报销限额2000元。

4、甲低、慢性心脏病、慢性肺部疾病伴肺功能障碍、艾滋病、肺结核、肾病综合征、Ⅱ期以上高血压病合并有心脑肾损害：按可报销医药费用的65%比例报销，年度最高报销限额1500元。

5、耐多药肺结核、I型糖尿病不伴急性并发症、重性精神病（精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）：按可报销医药费用的70%比例报销，年度最高报销限额2100元。

职工医疗保险特殊慢性病病种与诊断标准

职工医疗保险特殊慢性病病种与诊断标准1、糖尿病（合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变）（1）符合糖尿病的诊断标准。

（2）合并四肢动脉病变，超声多普勒或动脉造影示动脉狭窄达≥50%,或局部足趾坏疽,截趾、截肢。

（3）合并肾病Ⅳ期以上（含Ⅳ期）。

尿蛋白定性阳性，尿蛋白排泄率＞200mg/min(尿白蛋白排出量＞300mg/24h,或蛋白总量＞0.5g/24h),伴高血压、浮肿低蛋白血症、贫血、管型尿等。

（4）合并视网膜病变Ⅲ期以上（含Ⅲ期），需提供眼底照相的影像记录。

*必须具备（1）+(2)、（3）、（4）项中的任何一项。

2、肝硬化失代偿期（含原发性胆汁性肝硬化）（1）符合肝硬化的诊断标准。

（2）双下肢浮肿；腹水；出血征象。

（3）超声影像示肝硬化失代偿、腹水。

*必须具备（1）+（2），（3）项中任何一项，酒精型肝硬化除外。

原发性胆汁性肝硬化（1）符合胆汁淤积的临床表现（皮肤瘙痒，肝大，出现黄疸瘤）和生化表现（胆红素明显增高，谷氨酰转肽酶等明显增高）。

（2）免疫球蛋白Igm增高明显，抗线粒体抗体、抗平滑肌肌抗体等阳性。

（3）肝穿刺病历活检确诊的。

*必须具备（1）+（2），或（1）+（3）项。

3、系统性硬化病（1）皮肤硬化和手指屈曲性挛缩、畸形或指、趾末端溃疡或瘢痕形成。

（2）雷诺氏现象。

（3）多发性关节痛或关节炎。

（4）内脏器官纤维化。

（5）食道下部扩张和收缩功能低下。

（6）血沉加快，血清A/G比值降低，补体含量下降，抗RNP抗体、抗核抗体、RA阳性，肌酶谱增高。

（7）病理所见①前膊伸侧皮肤活组织检查显示本病特有的胶原纤维肿胀或纤维化。

②血管壁显示上述类似的变化。

*上述病例具备病理所见①或②，或（1）—（6）项中3项以上者为确诊病例。

4、重症肌无力（含运动神经元病）（1）临床特征是受累骨骼肌异常，表现为易疲劳，肌无力朝轻夕重，重者可出现肌无力危象。

（2）肌疲劳试验阳性。

令患者做受累肌肉的重复或持续性活动收缩，出现暂短性所检肌肉无力加重。

基本医疗保险药品的特殊病种与特需药物

基本医疗保险药品的特殊病种与特需药物随着医疗技术的不断进步和生活水平的提高，人们对于医疗保健的需求也越来越高。

在满足人民群众基本医疗保障的同时，我国也针对特殊病种和特需药物进行了相应的规定和保障。

本文将对基本医疗保险药品的特殊病种与特需药物进行探讨。

一、特殊病种特殊病种是指疾病发生率较低，治疗费用较高，并且治疗过程复杂且需要长期治疗的疾病。

对于这类疾病，我国基本医疗保险提供了相应的保障。

特殊病种可以分为两类：一类是纳入基本医疗保险定点医院管理的特殊病种，另一类是纳入基本医疗保险门诊慢性病管理的特殊病种。

纳入定点医院管理的特殊病种主要包括恶性肿瘤、重大精神疾病、器官移植等。

对于这类特殊病种，患者可以选择定点医院进行治疗，同时享受政府提供的医保报销和医疗救助政策。

而纳入门诊慢性病管理的特殊病种，如糖尿病、高血压等，患者可以在定点医院门诊部进行长期的管理和治疗，医保可以提供部分费用报销。

二、特需药物特需药物是指治疗特殊病种所需的高价药物。

由于其价格较高，一些患者往往难以承担这些费用，为了保障患者的用药权益，我国基本医疗保险也对特需药物进行了覆盖。

特需药物的保障主要体现在两个方面：一是在基本医保报销范围内，将特需药物列为报销项目；二是在医保报销外，通过各级财政补助或医疗救助的方式提供相应的费用补充。

特需药物的列入基本医保报销范围需要满足一定的条件，包括该药物的疗效确切、价格合理、临床必需，以及国内外相关指南有明确使用要求等。

此外，在纳入报销范围后，特需药物的使用也需要遵守相应的规定和政策，如药物的开具审批、每次限药量等。

对于一些高价的特需药物，其费用往往超出了基本医保的报销范围，此时可以通过财政补助或医疗救助的方式进行补充。

各级财政补助主要针对经济困难的特殊病种患者，提供相应的费用支持。

而医疗救助则主要针对医疗救助对象，通过救助金或医疗救助专项资金等方式进行补充支付。

综上所述，基本医疗保险对特殊病种和特需药物提供了一定的保障措施。

秦皇岛市城镇职工医保门诊特殊慢性病申报须知

秦皇岛市城镇职工医保门诊特殊慢性病申报须知一、病种范围1.慢性阻塞性肺病2.脑梗塞3.脑出血（包括蛛网膜下腔出血）4.癫痫5.冠心病6.心脏病合并Ⅱ度以上心衰7.复杂性心律失8.慢性肾小球、肾盂肾炎9.肾病综合征10.慢性肾功能不全11.甲状腺功能亢进症12.甲状腺功能减退13.甲状旁腺功能减退14.糖尿病：至少有连续不断1年以上每月1次餐前、餐后静脉血糖，3个月1次糖化血红蛋白检查，注意将验血糖收据一并留存。

15.高血压病16.慢性乙型、丙型肝炎17.肝硬化18.难治性溃疡19.再生障碍性贫血20.特发性血小板减少紫癜21.骨髓增生异常综合症22.系统性红斑狼疮23.类风湿性关节炎24.精神分裂症25.恶性肿瘤（包括白血病）26.尿毒症透析27.器官移植（肾脏移植、心脏移植、肝脏移植）二、申报程序及注意事项1.申报所需材料（1）二级以上定点医院住院病历复印件（盖红章的）、门诊病历本（完整记录相关病情及治疗记录）、申报近期诊断证明书（原件及复印件）、近期相关检查化验单。

（2）填写完整的《秦皇岛市基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报、审批表》一份；（3）身份证或社（医）保卡复印件；（4）已办理异地安置手续的人员，申请慢性病时需提供《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险异地居住就医申请表》复印件一份，以便选择定点医院用。

本市二级以上定点医院：市一院、市二院、妇幼医院、中医院、市三院、市四院、海港医院、港口医院、军工医院、骨科医院、海军秦皇岛医院、281医院、北戴河医院、山海关人民医院、工人医院、山桥医院、黑龙江三院秦分院、九龙山医院、公安医院。

2.在职职工和退休人员由所在单位汇总相关材料后，按规定时间统一到市医保中心申报。

3.灵活就业人员可直接到市医保中心申报。

4.根据《关于进一步完善基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊大病管理的通知》（秦人社办[2010]5号）文件规定：持有《门诊特殊慢性病医疗证》的参保人员，每人最多不超过3个病种。

门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病有哪些如何申报

陕西省职工医保慢性病申报须知一、门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病有哪些？如何申报？1.门诊特殊慢性疾病病种：①原发性高血压；②冠状动脉硬化性心脏病；③动脉硬化性脑梗塞后遗症；④脑栓塞后遗症；⑤脑出血后遗症；⑥慢性再生障碍性贫血；⑦风心病；⑧糖尿病⑨肝硬化（失代偿期）；⑩慢性阻塞性肺病⑩精神分裂症⑿系统性红斑狼疮；⒀帕金森病⒁恶性肿瘤。

2.公务员门诊特殊疾病：①慢性肾小球肾炎；②慢性肝炎③精神疾病（情感障碍、器质性精神障碍）④类风湿性关节炎⑤原发性心肌病⑥癫痫⑦肺源性心脏病⑧慢性支气管炎⑨胃十二指肠溃疡（伴有并发症）凡患有门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病（含参加公务员补助的）的参保人员由本人提出申请，单位医保专干按要求提交申报病种所需资料，于规定时间内集中上报到省医保中心。

二、门诊特殊慢性疾病的申请程序？1.患有门诊特殊慢性病的职工由本人提出申请，提交所申报病种的住院病历（限三年内）复印件、门诊病历和检查化验报告单原件及抢救病历复印件等相关资料。

由职工所在单位医保专干于每年9月份集中上报省医疗保险管理中心办理门诊特殊慢性病鉴定手续。

2.省医疗保险管理中心对参保单位上报的职工特殊慢性病资料进行审查，并组织医学专家进行鉴定。

对符合门诊特殊慢性病诊断标准（见附件一）的，由省医疗保险管理中心，发给《门诊特殊慢性病专用病历》并备案。

对有必要进一步检查的，由省医疗保险管理中心指定医院复查。

三、申请特殊慢性病请提供（三年内住院病历）复印材料1、住院病案首页2、入院（住院）记录3、出院记录4、与申报病种有关的化验、检查报告单5、申报原发性高血压病A,糖尿病A病种者，若无住院病历，必须提供门诊病历原件，三甲医院诊断证明及有关各项异常检查报告单，糖尿病病种申报必须要有糖耐量试验报告单及多次空腹血糖化验单。

四、门诊特殊慢性疾病的就医要求？1.门诊特殊慢性病定点医疗机构和定点零售药店由省医疗保险管理中心选择确定，并向社会公布。