神经外科手术记录规范化-海绵状血管瘤

手术记录单

手术时间:

术前诊断:

手术名称:

术后诊断:

手术人员:

麻醉方式:

麻醉人员:

手术经过:(包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤等）

记录要点：

1.手术入路：（如使用神经导航系统，记录相关信息）

体位（包括体位和头位），手术入路、手术切口（形状大小）；皮瓣、肌瓣处理，皮瓣的翻开方向；骨瓣的形成大小；硬膜是否完整，硬膜的张力，硬膜的切开和翻开方向；

2. 畸形血管团显露和切除：

硬膜切开后脑表面有无异常，切开皮层探查探查病变的过程描述；病变的大体描述：大小、边界、有无出血、有无黄变、病变形态、血供、质地等；病变切除过程（是否沿周围界限完整切除），病变有无明显供血动脉；

3.关颅过程：

术野止血情况，止血材料的使用；关颅时脑组织张力情况；脑膜缝合情况（有无缺损、有无人工脑膜修补及修补大小）；骨瓣还纳（有无缺损、固定或修补方法）；肌瓣，皮瓣缝合及引流管放置情况；

4.其他：

手术过程中出血量的估计、输血情况（有无自体血液回输）；术中快速冰冻结果及术后标本处理；术后麻醉恢复情况。

记录医师：XXX