问诊-ppt课件

主要症状的特点
现 病因与诱因 病 病情的发展与演变. 史 伴随症状
诊治经过
病程中的一般情况
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起病的情况与发病的时间： 起病情况：起病的缓急，起病
的相关因素。了解之后对疾病的诊 断有鉴别意义。患病时间：从起病 到患病或就诊的时间。如果有几个 症状需追述到首发症状的时间，并 按时间先后顺序记录。
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焦虑与抑郁
给予宽慰、鼓励，必要时做精神方面的检 查
多远时马 上巧妙打断，分次限定时间问诊
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愤怒与敌意
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主诉：
患者最主要的痛苦或最明显的症状体 征。（本次就诊的主要原因急持续时间）
主诉应用一两句加以概括，简明，尽 可能用病人自己描述的症状。症状较多 时结合整个病史，综合分析归纳出更能 反映患者患病特征的主诉。
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现病史：
患病的全过程，也即疾病发生发 展演变诊治经过及转归。
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起病的情况与发病的时间：
⑾了解病人的就诊目的、要求,明白 其期望
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⑿尽量用通俗易懂的语言 ⒀回答病人提问时不能不懂装懂, 要尽自己所能提供相关信息 ⒁最后要说明接下来该干啥及复 诊时间
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重点问诊的方法
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重点病史的采集（focused history taking）针对最重要或 单个问题来问诊，并收集除现 病史外的其它病史部分中与该 问题密切相关的资料。
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系统回顾：
指各系统是否发生目前尚存在或 已治愈的疾病，及这些疾病与本次疾 病之间是否存在因果关系。
呼吸系统 循环系统 消化系统 造血系统
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泌尿系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
个人史：
社会经历：出生地、居住地、疫区 停留否、受教育程度、经济生活和 业余爱好
这些症状常常是鉴别诊断的依据， 或提示出现了并发症。
阴性症状：按一般规律在某一疾病 应该出现的伴随症状而实际上没有出现。
这些症状可作为诊断和鉴别诊断的 重要参考资料。
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诊治经过：
患者本次就诊前曾就诊于那些医 疗单位，接受过什么检查，结果如何， 接受过何种治疗（药物名称、剂量、 用法、时间），疗效如何。
格式：
行经期 初潮年龄
月经周期
末次月经时间或绝经年龄
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生育史：
妊娠与生育次数、人工或自然 流产的次数、有无死产、手术产、 围产期感染及计划生育状况
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家族史：
父母亲、兄弟姐妹、子女的健 康状况，有无同样疾病、遗传病， 已死亡的直系亲属要问明死因及年 龄。有些还要问到父母双方的亲属。
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问诊的方法与技巧
问诊
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问诊
问诊的重要性 问诊的内容 问诊的方法与技巧
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问诊(inquiry):是医生通过对 患者或相关人员的系统询问获取 病史资料,经过综合分析而作出 临床判断的 一种诊断方法。
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问诊的重要性
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问诊的重要性:
问诊是必须掌握的基本功。掌 握了问诊的方法才能采集到完整、准 确的病史。对疾病的诊断和处理非常 关键。同时也可以避免漏诊、误诊。
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5.过去史：针对受累的器官 询问是否患过类似疾病，
6.家族史 个人史：主要询问 与诊断假设相关的内容
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特殊情况的 问诊技巧
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默缄与忧伤
仔细观察病人的表情、目光和躯体姿势， 为可能的诊断提供线索。态度要好、有耐 心，通过各种方式给病人信任感，鼓励其 叙述病情，避免过多、过快提问或触及患 者的敏感方面
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1.重点病史采集主要用于急诊、门 诊。 2.要求掌握全面问诊的内容、方法， 具有丰富的病生学和疾病的知识， 具有病史资料分类和提出诊断假设 的能力。
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3.据病人 的表现选择必须的内 容问诊，包括疾病的发生、发 展、相关的时间。
4.明确主要问题 形成相关的假 设，通过进一步的提问收集更多 资料以明确诊断。
职业及工作条件：工种、劳动条件 环境、对工业毒物的接触情况
习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮 食规律与质量、烟酒嗜好、麻醉药 品毒品嗜好
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婚姻史：
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康 状况、夫妻关系、性生活
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月经史：
初朝年龄、月经周期、经期天数、 经血的量颜色、经期症状、末次月经时 间、闭经时间、绝经年龄
主要症状的特点：
主要症状出现的部位、性 质、持续时间、程度、缓急及加 重的因素。
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病因与诱因：
不能以患者提供的似是而 非或自以为是的因素位准，应 进行科学的归纳和总结。
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病情的发展与演变： 包括患病过程中主要症状
的变化或新症状的出现。
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伴随症状：
在主要症状的基础上又同时出现的 一系列其他症状。
基本方法与技巧 重点问诊的方法 特殊情况的问诊
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基 本 方 法 与 技 巧
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⑴创造宽松和谐的环境, 缓解患 者紧张情绪, 建立良好的医患关系,取 得其信任
⑵尽可能让患者叙述他认为重 要的情况,但不能任其反复陈述,太离题 时要委婉打断
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⑶询问首发症状开始的确切时间,直 至目前的演变过程,入有多个症状应确 定其先后顺序
这些资料可为诊治疾病提供参考。
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病程中的一般情况：
包括精神、体力状态、食欲、 食量的改变、睡眠以及大小便的情 况。
这些资料可评估患者病情的轻 重及预后，指导采取什么样的辅助 治疗措施。
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既往史：
包括既往的健康状况，过去曾 经患过的疾病、预防接种史、外伤、 手术史、药物食物过敏史，以及居住 或生活地区的主要传染病和地方病史。
⑷合理使用过渡语言 ⑸根据具体情况采用不同类型提问 一般性提问 直接提问 直接选择提问
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⑹提问要注意系统性、目的性,避免 连续性、责难性、诱导性、暗示性及反 复提问
⑺询问完病史的每一部分应归纳小 结
⑻避免医学术语,用通俗易懂的词语 提问
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⑼为了病史的准确,有时需核实
⑽整个问诊过程中应注意自己的仪 表礼节举止,不要只埋头记录,不与病人 视线接触
有时通过问诊就有可能对某些患 者提出正确的诊断。
问诊过程也是医患沟通，建立良 好医患关系的重要时机。
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问诊的内容
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问诊的内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾
个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史
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一般项目：
姓名、性别、年龄、籍贯、 出生地、名族、婚姻、通讯地址、电 话号码、工作单位、职业、入院日期、 记录日期、病史陈述者、可靠程度。