好的问诊ppt课件

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问诊的内容---现病史
6、伴随症状：在主要症状的基础上有无同时 出现一系列的其他症状，尤其要注意询问 与鉴别诊断有关的阴性症状；
7、诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做 过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗， 所用药物名称、剂量、用法及效果，有无 不良反应等；
8、病程中的一般情况：起病后的精神状态、 饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。
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问诊的内容---系统回顾
6、造血系统；有无头晕、乏力、皮肤 出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿 大史； 7、内分泌系统与代谢；有无多饮、多 尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著 消瘦或肥胖、口干、闭经史；
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问诊的内容---系统回顾
8、肌肉与骨关节系统：有无关节肿、 痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、 肢体麻木、骨折、关节脱位史； 9、神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、 头痛、记忆力减退、语言障碍史，有 无情绪异常及神经状态的改变。
2、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、 胸痛、呼吸困难史；
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既往史---系统回顾
3、循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区 疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史； 4、消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、 呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史； 5、泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、 排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；
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问诊的内容4---既往史
四、既往史
1、过去健康状况 2、患过的疾病及传染病史：
时间、表现及检查、结果。引号。印证。 3、外伤及手术史； 4、预防接种史； 5、过敏史。
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问诊的内容4-既往史
系统回顾
1、 头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳 鸣、眩 晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、 咽喉痛、声音嘶哑史；
问诊
重点：内容 方法和技巧
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问诊
• 定义：通过询问来诊断疾病。 向患者及知情者获取病史资料。 也 叫病史采集（History taking ）
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医学模式的转变
生物医学模式
生物—心理—社会医学模式
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全球医学教育最基本要求
1. 医学职业价值、态度、行为和伦理 2. 必须具备医学科学基础知识 3. 交流与沟通技能 4. 临床技能 5. 群体健康和医疗卫生系统 6. 信息管理 7. 批判性思维
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问诊的内容8
八、生育史
妊娠分娩次数、 流产（人工流产或自 然流产）次数、有无 早产、死产、手术产、 计划生育状况。
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问诊的内容9
九、家族史
父母、兄弟姐妹、子女的健康与 疾病情况，已亡直系亲属的死因、年 龄，遗传病应了解非直系亲属有无类 似病人。类似病 传染病 遗传病
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问诊的技巧1
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问诊的内容---现病史
1、起病情况：起病时间、地点、环境、起病 缓急、
2、患病时间：起病到就诊或入院的时间； 3、主要症状的特点：主要症状出现的部位、
性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧 因素； 4、病因与诱因：发病的有关病因及其诱因； 5、病情的发展与演变：患病过程中主要症状 的变化或有无新症状出现；
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问题?
患者的问题? 医生的问题?
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问诊的重要性
1、是诊治疾病的 最基本方法、是 医生的基本功， “五指”理论：
2、有些病只有通过问诊诊 断如心绞痛癫痫
3、为进一步检查指明方向
拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密 切的辅助检查
无名指代表：排除就诊疾 病的辅助检查 小指代表：常规实验检 查
也即病人本次就诊的主要原因和持 续时间。
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要求：
1、简明扼要、要求字数不能超过20个字 2、能导出第一诊断，能表示出是哪一个系 统的疾病或其
病情的轻重、急缓。 3、包含主要症状（医学术语）及持续时间 4、前后不同时间出现的症状按发生先后写 5、一般不用诊断名词代替主诉。 6、特殊情况：对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又
• 1、问诊前要沟通：解除不安，取得信任
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问诊的技巧
开始时Βιβλιοθήκη Baidu该
作自我介绍, 先与患者进行简
尊称患者
单的交流,缓解患 者的紧张情绪 注意让坐或让
患者摆放舒适
的体位。
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注意文明礼貌用语， 体现良好的职业道 德和职业态度
注意保护患者 的隐私权，取 得患者的
信任和配合
通过与患者的沟通交流，建立和谐的医患 关系，获得系统准确的病史。
十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。 P50
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注意：
（1） 1-2句话扼要概括：见课本。如活动后气促X年 ，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的病史） （3）时间应与现病史一致
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问诊的内容3
三、现病史
指病人从发病 开始到就诊时疾病 发生、发展、演变 和诊治经过的全过 程。
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重要意义
➢4、加强医患沟通交流、 建立良好医患关系的重 要手段
➢5、正确的问诊技巧和 良好的沟通技能是获得 系统准确病史资料的前 提。
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问诊的内容1
一、一般项目
姓名 性别 年龄 民族 婚姻 籍贯
工作单位及职业 现住址 入院日期 记录日期 病史陈诉者 可靠程度
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问诊的内容2
二、主诉
患者感受最主要的痛苦或最明显的 症状体征及其持续时间。
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问诊的技巧2
2、组织安排：询问要程序化
引言、问诊的主要内容和结束，询 问者应做到有目的、有顺序，医生应 该能够主动的控制问诊的进程，把握 全局。
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问诊的技巧3
3、时间要准确
按照主要症状出现时间的先后顺序询问 症状或体征开始的准确时间，以及症状或 体征演变的全过程；如果有几个症状存在， 应按照症状出现的先后顺序逐一问诊。
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问诊的内容5
五、个人史
1、社会经历；包括出生地、居住地和 居住时间、受教育程度、经济生活及 业余爱好； 2、职业及工作条件：包括工种、劳动 环境、过去及目前的职业、对工业毒 物的接触情况及时间；
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问诊的内容---个人史
3、习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、 饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、 其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等； 4、冶游史：有无不洁性交史、有无患 过淋病性尿道炎等。 5、吸毒史
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问诊的内容6
六、婚姻史
包括是否结婚、结婚年龄、配偶健 康状况、性生活情况、夫妻关系。
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问诊的内容7
七、月经史
月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每 次月经量、色泽及其他性状，有无痛经、末次 月经日期、闭经日期、绝经年龄。
记录格式： 初潮年龄 行经期（天） 末次月经日期或绝经年龄
月经周期（天）