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观察生理反应
注意患者的表情、姿势和动作，以获 取更多信息。
注意患者的呼吸、血压等生理反应， 判断情绪状态。
注意细节
留意患者叙述中的细节，可能隐藏重 要信息。
问诊的提问技巧
开放式问题
使用开放式问题引导患者展开叙 述，如“您能描述一下症状吗？
”
封闭式问题
在必要时使用封闭式问题获取具体 信息，如“您是否感到疼痛？”
案例五：出血患者的问诊
总结词
关注出血部位、出血量及伴随症状，了解出 血原因及既往病史。
详细描述
医生需要了解患者出血的部位，是皮肤黏膜 出血还是内脏出血等。同时，医生需要了解 出血量的大小，是否需要紧急处理。此外， 医生还需要询问患者是否有头晕、乏力、心 慌等症状，以及是否有黑便、血尿等症状。 同时，医生需要了解患者是否有既往血液系
案例四：水肿患者的问诊
总结词
询问水肿的部位、程度、发展速度及伴随症 状。
详细描述
医生需要了解患者水肿的部位，是双下肢、 眼睑还是其他部位。同时，医生需要了解水 肿的程度，是否影响关节活动和日常生活。 此外，医生还需要询问患者水肿的发展速度 ，以及是否有胸闷、气短等症状。同时，医 生需要了解患者是否有既往心血管疾病史， 如心力衰竭等。
详细描述
疼痛可以表现为各种形式，如头 痛、关节痛、肌肉痛等。疼痛的 性质、程度和持续时间因疾病和 个体差异而异。
水肿
总结词
水肿是指组织间隙过量的液体积聚，导致组织肿胀。
详细描述
水肿可以出现在身体的各个部位，如眼睑、下肢等。水肿的原因可能包括心功 能不全、肾功能不全、营养不良等。
出血
总结词
出血是指血液从血管中流出，可表现为皮肤青紫、呕血、便血等。
第一章中医问诊ppt课件名师编辑PPT课件
壬憨酬方我恬冬庶航峦梗凹振挝侯婴抢让譬婉覆悯凸辉咀均傻嘿傈档扳柄第一章中医问诊ppt课件第一章中医问诊ppt课件
*
第三节 问现在症状
问现在症状是对病人就诊时所感到痛苦、不适以及与疾病相关全身情况进行询问 明代医学家张景岳《十问歌》： 一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
中医诊断学 中 医 问 诊
晰隧难却葫腺嘶凭咒神迟挺需凰加昏胡限饼系浆胃诽胎设续泄拾港版汞渔第一章中医问诊ppt课件第一章中医问诊ppt课件
问 诊 概述
1 概念 2 教学目的与要求 了解问诊在四诊中的意义 熟悉问诊的方法 掌握一般问诊的内容和意义 掌握问现在症状临床表现与机理
苫娥衔洛倘岔疾倡隅施辣林藻秸芯到腐集嘉宣蹈蒂廉赌沧录匙怂奄驭钓云第一章中医问诊ppt课件第一章中医问诊ppt课件
七、过敏手术史 药物、食物及其它过敏情况； 曾经接受过的手术情况。
拢拿衬钢铬遥镀广吹蜀叠咎兴氮渝簧桅际彭镰祷讯巷讽善霉捞刺摔欺躬宋第一章中医问诊ppt课件第一章中医问诊ppt课件
八、家族史 家族病史是病人直系亲属和与病人密切接触人的健康状况。 曾患何种疾病？可帮助诊断某些传染病和遗传性疾病。 如： 肺痨、肝病、癫狂病等； 贫血、蚕豆病、肿瘤、糖尿病等。
享霹饮唾貉暖胖抱孩歌骏恬窒癸嘴揍班榜犁女盎绷跑饼少煽瓤厘脆茁王热第一章中医问诊ppt课件第一章中医问诊ppt课件
*
（四） 问寒热的注意事项 寒热的轻重； 出现的时间； 持续时间的长短； 兼症情况
翼燃寒噶挟牧贞氯芭氏汛丸季种征匣舌杜钝秒枪描赵划舒契蛛愤诧做奋丽第一章中医问诊ppt课件第一章中医问诊ppt课件
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第三节 问现在症状
问现在症状是对病人就诊时所感到痛苦、不适以及与疾病相关全身情况进行询问 明代医学家张景岳《十问歌》： 一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
中医诊断学 中 医 问 诊
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问 诊 概述
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七、过敏手术史 药物、食物及其它过敏情况； 曾经接受过的手术情况。
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八、家族史 家族病史是病人直系亲属和与病人密切接触人的健康状况。 曾患何种疾病？可帮助诊断某些传染病和遗传性疾病。 如： 肺痨、肝病、癫狂病等； 贫血、蚕豆病、肿瘤、糖尿病等。
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（四） 问寒热的注意事项 寒热的轻重； 出现的时间； 持续时间的长短； 兼症情况
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最全问诊PPT课件
第7页/共76页
为什么问？
英国学者汉普顿等的调查显示： 一般医院82.5%的病人仅凭采集病史就可以做出诊断，需 要体格检查帮助诊断的只占8.75%，需要进一步实验室检 查帮助诊断的也只占8.75%。
第8页/共76页
为什么问？
问诊：是诊断的最初程序。 病 史 的 完 整 性 和 准 确 性 对 疾 病 的 诊 断 和 处 理 有 很 大
而我是治病于病情严重之时。一般 人都看到我在经脉上穿针管放血 、在皮肤上敷药等大手术，所以以为 我的医术高明，名气因此响遍全国。”
第2页/共76页
神医扁鹊的故事
扁鹊创造了望、闻、问、切 的诊断方法，奠定了中医 临床诊断和治疗方法的基 础。
第3页/共76页
介绍本节课的内容
• 理解问诊的概念及其重要性 • 牢记问诊的内容 • 掌握问诊的方法 • 注意问诊的技巧和事项 • 切记问诊的要求 • 防范病史采集常见错误
不能逼问。
第27页/共76页
问诊的方法与技巧
• 勿暗示或诱导病人，以防问诊内容失真。 （暗示性问诊）
• 错误：你的上腹痛进食能减轻吗？ • 正确：你的上腹痛在什么情况下能减轻？
第28页/共76页
问诊的方法与技巧
• 避免重复提问，提问时要注意目的性和 必要性。（逼问）
• 错误：是这样吗？你再好好想一想。 • 错误：疼痛真的没有减轻吗？
小便、睡眠、体重 • 既往史、个人史、月经史、婚姻生育史、
家族史
第25页/共76页
问诊的方法与技巧
（三）语言要通俗易懂 • 语言要通俗易懂，少用或不用医学术语。
里急后重 尿频、尿急、尿痛 心悸
第26页/共76页
问诊的方法与技巧
（四）避免暗示性问诊和逼问 • 暗示性问诊：一种能为病人提供带倾向
为什么问？
英国学者汉普顿等的调查显示： 一般医院82.5%的病人仅凭采集病史就可以做出诊断，需 要体格检查帮助诊断的只占8.75%，需要进一步实验室检 查帮助诊断的也只占8.75%。
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为什么问？
问诊：是诊断的最初程序。 病 史 的 完 整 性 和 准 确 性 对 疾 病 的 诊 断 和 处 理 有 很 大
而我是治病于病情严重之时。一般 人都看到我在经脉上穿针管放血 、在皮肤上敷药等大手术，所以以为 我的医术高明，名气因此响遍全国。”
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神医扁鹊的故事
扁鹊创造了望、闻、问、切 的诊断方法，奠定了中医 临床诊断和治疗方法的基 础。
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介绍本节课的内容
• 理解问诊的概念及其重要性 • 牢记问诊的内容 • 掌握问诊的方法 • 注意问诊的技巧和事项 • 切记问诊的要求 • 防范病史采集常见错误
不能逼问。
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问诊的方法与技巧
• 勿暗示或诱导病人，以防问诊内容失真。 （暗示性问诊）
• 错误：你的上腹痛进食能减轻吗？ • 正确：你的上腹痛在什么情况下能减轻？
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问诊的方法与技巧
• 避免重复提问，提问时要注意目的性和 必要性。（逼问）
• 错误：是这样吗？你再好好想一想。 • 错误：疼痛真的没有减轻吗？
小便、睡眠、体重 • 既往史、个人史、月经史、婚姻生育史、
家族史
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问诊的方法与技巧
（三）语言要通俗易懂 • 语言要通俗易懂，少用或不用医学术语。
里急后重 尿频、尿急、尿痛 心悸
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问诊的方法与技巧
（四）避免暗示性问诊和逼问 • 暗示性问诊：一种能为病人提供带倾向
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危重和晚期患者
询问病史时要高度浓缩，与体格检查 要同时进行，用亲切语言进行交流给 予安慰，如昏迷时询问家属病史
残疾患者
用体语或手势问诊，必要时书面提问，
态度应和蔼
43
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老年人
询问时用简单清楚、通俗易懂的语言， 速度要慢
儿童
需向家长了解病情
精神病患者
44 需向家属及相关人员询问病史 .精品课件.
出生地、名族、婚姻、通讯地址、电 话号码、工作单位、职业、入院日期、 记录日期、病史陈述者、可靠程度。
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主诉：
患者最主要的痛苦或最明显的症状体 征。（本次就诊的主要原因急持续时间）
主诉应用一两句加以概括，简明，尽 可能用病人自己描述的症状。症状较多 时结合整个病史，综合分析归纳出更能 反映患者患病特征的主诉。
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主要症状的特点：
主要症状出现的部位、性 质、持续时间、程度、缓急及加 重的因素。
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病因与诱因：
不能以患者提供的似是而 非或自以为是的因素位准，应 进行科学的归纳和总结。
14
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病情的发展与演变： 包括患病过程中主要症状
的变化或新症状的出现。
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3.据病人 的表现选择必须的内 容问诊，包括疾病的发生、发 展、相关的时间。
4.明确主要问题 形成相关的假 设，通过进一步的提问收集更多 资料以明确诊断。
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5.过去史：针对受累的器官 询问是否患过类似疾病，
6.家族史 个人史：主要询问 与诊断假设相关的内容
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23
（4）泌尿生殖系统 有无排尿困难、尿频、 尿痛、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的 颜色及透明度，有无酱油色及洗肉水样尿， 有无尿潴留或尿失禁。水肿出现时间、部 位及性质。腰部或下腹部疼痛的性质、程 度及放射部位。既往是否有无咽/扁桃体炎， 有无高血压病史、水肿。有无重金属接触 或者中毒的病史。
13
（2）主要症状的特点 部位、性质、持续时间、程度、影响因素。
（3）病情的发展与演变 主要症状的变化及新症状的出现。
（4） 诊治经过 （5） 一般情况
14
4. 既往史 包括： （1）过去的健康状况； （2）曾患过的疾病，特别与现病有密切关系 的疾病； （3）传染病史； （4）地方病史； （5）外伤、手术史； （6）预防接种史； （7）中毒史； （8）药物、食物等过敏史等；
10
2.主诉 促使病人就诊的最主要的症状（异常感觉） 或体征（形态异常或功能障碍）的性质及持续 时间。 要求： ⑴简明扼要 通常用一、两句话加以概括； ⑵按发生的先后次序及轻重程度排列； ⑶通过询问病史后再提出；
11
⑷ 尽可能使用病人自己的语言，尽量不用 诊断术语。
确切的主诉常可作为某系统疾病的诊断向 导；如：
3
2. 可为诊断提供线索和依据 （1）疾病的早期
机体尚处于功能或病理生理变化的阶段， 还不能发现器质性的或病理形态方面的改变， 病人却可以感受到某些特殊的不适， 如头晕、 乏力、食欲不振、疼痛、失眠、焦虑等症状。 问诊得到的资料能更早地作为诊断依据（某些 检查无阳性发现）。
4
（2） 疑难病例 血吸虫病—疫水接触史 嗜铬细胞瘤—阵发性BP↑↑ 钩虫性贫血—雨过天晴，粪水泥土接触史 宫外孕—停经史，突发腹部剧痛……
记录的顺序一般按年、月的先后排列。
（4）泌尿生殖系统 有无排尿困难、尿频、 尿痛、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的 颜色及透明度，有无酱油色及洗肉水样尿， 有无尿潴留或尿失禁。水肿出现时间、部 位及性质。腰部或下腹部疼痛的性质、程 度及放射部位。既往是否有无咽/扁桃体炎， 有无高血压病史、水肿。有无重金属接触 或者中毒的病史。
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（2）主要症状的特点 部位、性质、持续时间、程度、影响因素。
（3）病情的发展与演变 主要症状的变化及新症状的出现。
（4） 诊治经过 （5） 一般情况
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4. 既往史 包括： （1）过去的健康状况； （2）曾患过的疾病，特别与现病有密切关系 的疾病； （3）传染病史； （4）地方病史； （5）外伤、手术史； （6）预防接种史； （7）中毒史； （8）药物、食物等过敏史等；
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2.主诉 促使病人就诊的最主要的症状（异常感觉） 或体征（形态异常或功能障碍）的性质及持续 时间。 要求： ⑴简明扼要 通常用一、两句话加以概括； ⑵按发生的先后次序及轻重程度排列； ⑶通过询问病史后再提出；
11
⑷ 尽可能使用病人自己的语言，尽量不用 诊断术语。
确切的主诉常可作为某系统疾病的诊断向 导；如：
3
2. 可为诊断提供线索和依据 （1）疾病的早期
机体尚处于功能或病理生理变化的阶段， 还不能发现器质性的或病理形态方面的改变， 病人却可以感受到某些特殊的不适， 如头晕、 乏力、食欲不振、疼痛、失眠、焦虑等症状。 问诊得到的资料能更早地作为诊断依据（某些 检查无阳性发现）。
4
（2） 疑难病例 血吸虫病—疫水接触史 嗜铬细胞瘤—阵发性BP↑↑ 钩虫性贫血—雨过天晴，粪水泥土接触史 宫外孕—停经史，突发腹部剧痛……
记录的顺序一般按年、月的先后排列。
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辨证 兼壮热、咳吐脓血腥臭痰者，多因痰热阻肺(如肺痈） 兼潮热盗汗，多因肺阴亏虚，虚火灼肺(如肺痨)
3．胁痛：
概念：指胁（腋下至十二肋软骨）一侧或两侧疼痛的症状,(关乎肝 胆病变)
胀痛，太息易怒－－肝郁气滞证
胀痛，身目发黄－－肝胆湿热证
辨证
灼痛，面红目赤－－肝胆火盛证 隐隐灼痛、面部烘热－－肝阴虚证
（二）问疼痛的部位
问头痛的部位可以了解病变所在的脏腑经络，对诊断与治疗具有重要 意义。
1．头痛： 概念：指头的某一部位或整个头部疼痛的症状。
后头痛连项－－病在太阳经 两侧头痛－－病在少阳经 辨证 前额连眉棱骨痛－－病在阳明经 巅顶痛－－病在厥阴经 头痛连齿－－病在少阴经
2．胸痛：
概念：指胸部某一部位疼痛的症状。(关乎心肺病变) 心前区憋闷疼痛，时发时止，多因痰、瘀阻滞心脉 (如胸痹) 胸痛剧烈，面青肢冷，多因心脉骤闭（如真心痛）
病机－－正邪相争，互为进退。
如疟疾。
二、问汗
意义:可判断病邪的性质和机体阴阳的盛衰。
（一）特殊汗出
1．自汗 概 念－－指醒时经常汗出，活动尤甚的症状。 临床意义－－多见于①气虚证 ②阳虚证。
2．盗汗 概 念－－指睡则汗出，醒则汗止的症状。 临床意义－－多见于①阴虚证 ②气阴两虚证。
3. 战汗 概 念－－指病人先恶寒战栗而后汗出的症状。 临床意义－－见于温病或伤寒邪正剧争阶段(病变发展的转 折点)。 4.半身汗出－－ 经络闭塞，气血运行不周
据恶寒发热的轻重分为：
(二)但热不寒(里热证的特征)
概念：指病人只发热而无怕冷之感的症状，是里热证 的特征性症状，有壮热、潮热、微热之分。
1.壮热
概 念－－指高热(体温在39℃以上)持续不退,不恶寒 只恶热的症状。
3．胁痛：
概念：指胁（腋下至十二肋软骨）一侧或两侧疼痛的症状,(关乎肝 胆病变)
胀痛，太息易怒－－肝郁气滞证
胀痛，身目发黄－－肝胆湿热证
辨证
灼痛，面红目赤－－肝胆火盛证 隐隐灼痛、面部烘热－－肝阴虚证
（二）问疼痛的部位
问头痛的部位可以了解病变所在的脏腑经络，对诊断与治疗具有重要 意义。
1．头痛： 概念：指头的某一部位或整个头部疼痛的症状。
后头痛连项－－病在太阳经 两侧头痛－－病在少阳经 辨证 前额连眉棱骨痛－－病在阳明经 巅顶痛－－病在厥阴经 头痛连齿－－病在少阴经
2．胸痛：
概念：指胸部某一部位疼痛的症状。(关乎心肺病变) 心前区憋闷疼痛，时发时止，多因痰、瘀阻滞心脉 (如胸痹) 胸痛剧烈，面青肢冷，多因心脉骤闭（如真心痛）
病机－－正邪相争，互为进退。
如疟疾。
二、问汗
意义:可判断病邪的性质和机体阴阳的盛衰。
（一）特殊汗出
1．自汗 概 念－－指醒时经常汗出，活动尤甚的症状。 临床意义－－多见于①气虚证 ②阳虚证。
2．盗汗 概 念－－指睡则汗出，醒则汗止的症状。 临床意义－－多见于①阴虚证 ②气阴两虚证。
3. 战汗 概 念－－指病人先恶寒战栗而后汗出的症状。 临床意义－－见于温病或伤寒邪正剧争阶段(病变发展的转 折点)。 4.半身汗出－－ 经络闭塞，气血运行不周
据恶寒发热的轻重分为：
(二)但热不寒(里热证的特征)
概念：指病人只发热而无怕冷之感的症状，是里热证 的特征性症状，有壮热、潮热、微热之分。
1.壮热
概 念－－指高热(体温在39℃以上)持续不退,不恶寒 只恶热的症状。
问诊_PPT课件
问诊_PPT课件问诊问诊问诊是医⽣通过对病⼈或陪诊者进⾏有⽬的的询问，了解疾病的发⽣、发展、诊治经过、现在症状及其他⼀切与疾病有关的情况，以诊察疾病的⼀种⽅法。
第⼀节问诊的意义及⽅法⼀、问诊的意义弥补其他三诊的不⾜，以利于全⾯、系统收集病情资料起到⼼理治疗的⽬的第⼀节问诊的意义及⽅法⼆、问诊的⽅法及注意事项环境安静，聚精会神态度和蔼，激发信⼼语⾔通俗，慎⽤术语重点全⾯，系统全⾯必要提⽰，避免暗⽰第⼆节问诊的内容⼀般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业、发病节⽓、出⽣地、常住地、单位等主诉：包括就诊时的主要症状、体征及持续时间现病史：包括发病情况、病变过程、诊治情况既往史：包括既往健康、患病情况个⼈⽣活史：包括⽣活经历、饮⾷起居、精神情志、婚育状况家族史：包括患者直系亲属的健康与患病情况第⼆节问诊的内容⼀、⼀般情况妇⼥有⽉经、带下、胎妊、产育等⽅⾯的特殊疾病男⼦有遗精、滑精、阳痿、早泄等特有病变第⼆节问诊的内容⼀、⼀般情况第⼆节问诊的内容⼆、主诉主诉——患者就诊时的主要症状、体征及其持续时间。
部位性质程度时间第⼆节问诊的内容三、现病史（⼀）起病情况发病的时间起病的缓急可能的病因和诱因最初的症状及其特点当时曾作过何种处理第⼆节问诊的内容三、现病史（⼆）病变情况发病后症状的性质、程度有何变化何时加重或减轻何时出现新的症状病情变化有⽆规律第⼆节问诊的内容三、现病史（三）诊治经过曾作过哪些检查，结果怎样作过何种诊断，依据是什么经过哪些治疗，治疗的效果及反应（四）现在症状第⼆节问诊的内容四、既往史（⼀）平素健康状况素体健壮者——现患疾病多属实素体虚弱者——现患疾病多属虚素体阴虚者——易感温燥之邪⽽发为热证素体阳虚者——易受寒湿之邪⽽罹患寒证第⼆节问诊的内容四、既往史（⼆）既往患病情况传染性疾病（如肺痨、⿇风、⽩喉、⿇疹等）地⽅性疾病（如瘿瘤、蛊⾍病等）职业性疾病（如矽肺、铅中毒等）过敏史（如药物、⾷物等）其他疾病第⼆节问诊的内容五、个⼈⽣活史（⼀）⽣活经历出⽣地⽣活经历居住地经历地居住湖区，接触疫⽔—可能患臌胀病久居⾼⼭缺碘地区—可能患瘿瘤病长期居住潮湿地带——易患风湿痹病第⼆节问诊的内容嗜⾷肥⽢者——多病痰湿偏⾷⾟辣者——易患热证贪⾷⽣冷者——可致寒证饮⾷⽆节，嗜酒过度者——易患胃病、肝病好逸恶劳懒动者——⽓⾎多滞，易⽣痰湿劳累过度，房室不节者——易患诸虚劳损起居⽆常，劳逸不调，思虑过度者——易患失眠、头昏、健忘诸疾第⼆节问诊的内容五、个⼈⽣活史（三）精神情志（四）婚育状况第三节问现在症问现在症是指对患者就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全⾝情况进⾏详细询问。
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A Definition of inquiry
是医师通过对患者/相关人员的系统询问获取 病史资料,经过综合分析而作出临床诊断的一 种方法，是病史采集(history taking)的主 要手段。
医师-患者 询问-了解病情 直接获取病史 症状诊断
把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真， 使之条理化后记录下来——病史(history) 。要求完整性和准确性兼具。
主诉* 主要症状/体征+时间
(1)语言精炼,简明扼要(一般<15-20字);
反复咳嗽咯痰10年，活动后气促2年，加重伴双下肢浮肿3天 。
(2)用医学术语,一般不出现诊断用语;
特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。 患白血病3年，经检验复发10天。
(3)主诉应与第一诊断相符; (4)主诉多于一项者,按发生先后列出。
◆车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍6小时。 ◆高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血1小时。
◆确诊急性早幼粒白血病4月，入院巩固化疗。
咽痛，发热。
判断正误
ㄨ
咽痛、发热2天。
√
畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。
√
喉咙痛2天伴发烧1天。
获得诊断依据
上 感：症状多,体征少,血象(-) 心绞痛：典型表现，一过性ECG改变 慢支炎：慢性咳嗽咳痰每年持续三个月
连续两年或两年以上 早期肺部体征、血象、胸片(-) 消化性溃疡：慢性、周期性、节律性腹痛 胆道蛔虫症：症状重,体征轻
……
为进一步检查提供线索
咳嗽咳痰2月余,痰中带血1周 — 提示慢性呼吸系统疾病
Inquiry 问诊
西汉医学巨著《素问》：
“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之 过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何 病能中？”
祖国医学“四诊”： 望闻问切
询问病情
Inquiry
A Definition 概念 B Significance 重要性 C Contents 内容*
D Method and techniques 方法和技巧 *
对主要症状/体征的修饰
-- 发作性（呼吸困难、头痛） -- 阵发性（腹痛、咳嗽） -- 间歇性（发热、血尿） -- 进行性（吞咽困难、呼吸困难） -- 持续性（高热、腹痛） -- 游走性（关节痛） -- 劳力性（心前区痛、呼吸困难） -- 频繁性（呕吐、腹泻） -- 剧 烈（头痛、呕吐）
◆患白血病3年，经检验复发10天。
发热 Fever 腹痛 Abdominal pain 咳嗽 Cough 头痛 Headache 恶心 Nausea 呼吸困难 Dysnea ……
体征 Sign
患者的体表或内部结构发生可察觉的、客观存在的改 变，可通过系统的体格检查获知。
肝脾肿大 Hepatosplenomegaly 心脏杂音 Cardiac murmur 紫 癜 Purpura 扁桃体肿大 Antiadoncus 紫 绀 Cyanosis 巩膜黄染 Icteric sclera 水 肿 Edema
主诉：患者感受到的最主要的痛苦或最 明 显 的 症 状 （ symptoms ） 和 （ 或 ） 体 征 （signs）及其持续时间。 本次就诊最主要的原因+持续时间。
主诉可初步反映病情轻重与缓急 确切的主诉是诊断的向导 主诉与第一诊断要一一对应 主诉能反映医生分析,概括能力
症状 Symptom
患者对自身机体生理功能异常的主观体验和感觉。 对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。
◆确诊为急性白血病1年，为行干细胞移植入院。
◆心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周，双下肢水肿4天。
◆发现蛋白尿1月，要求进一步诊治。
◆上腹部剧烈绞痛伴呕吐3小时。
◆尿频、尿急、尿痛3天。 ◆咽痛、高热3天。
主诉举例
◆反复下颌疼痛3月。
◆发热半月，齿龈出血伴皮肤散在瘀斑4天。
◆超声检查发现胆囊结石2周，要求入院手术。
history 月经生育史 ⑨ Family history 家族史
要求
*项目齐全不漏项 *病史陈述者非病
人应注明其关系 *要写实足年龄
General 内da容ta:
姓名,性别,年龄, 籍贯,出生地, 民族,婚姻,职业, 工作单位,住址, 入院日期(分), 记录日期(分), 病史陈述者及 可靠程度。
◆发现面色苍白半年余，乏力1周。
◆心前区压榨样疼痛6小时。
◆反复上腹部隐痛3年，加重伴排黑便2天。
◆头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血1周。 ◆左颈部无痛性肿块进行性增大20天。
◆20年前发现心脏杂音，1个月来反复心悸、气短。
◆发现血糖升高2周。 ◆突发意识障碍2小时。
主诉举例
◆面颈部、胸部爆竹损伤4小时。
患者健康与疾病状态的经过 蕴含具体的专业内涵 直接获取病史 是临床病历的重要内容
B Significance of inquiry
问诊是认识疾病的开始(诊断的钥匙) 问诊是诊断疾病的重要方法之一。
可获得诊断依据。 为进一步检查提供线索。 了解病情和观察疗效的重要方法。 建立良好医患关系的时机。
一般项目 举例
姓 名：林家明 弘律师事务所
性
别：男
年
龄：33岁
环市路101号832房
婚
否：未婚
15 12：00
出生地：广东广州市 23
民
族：汉
08-15 15：30
单
位：广州市恢
职 地
别：律师 址：广州市
入院日期：2007-08-
入科时间：2007-08-15 12：
记录日期：2007-
Chief complaint 主诉*
伴午后低热,盗汗,消瘦,乏力,纳差 母亲有结核病史
— 提示肺TB可能
胸片肺部TB灶,血沉↑,痰培养TB菌(+) — 确诊
根据临床情景和目的的不同，问诊可分为：
一、全面系统的问诊
住院病人
二、重点问诊
急诊、门诊 病人
C Contents of inquiry
Contents
问诊内容 住院病历 记录格式
①General data 一般项目 ②Chief complaint 主诉 ③History of present illness 现病史 ④Past history 既往史 ⑤Review of systems 系统回顾 ⑥Personal history 个人史 ⑦Marital history 婚姻史 ⑧Menstrual and childbearing