胫骨平台骨折手术疗效分析(一)

胫骨平台骨折手术疗效分析(一)

作者：黄永栋，蒋卫平，罗宇文

【摘要】目的总结胫骨平台骨折手术治疗的临床结果，探讨手术疗效及影响因素。方法67例胫骨平台骨折患者中SchatzkerⅠ型11例，Ⅱ型25例，Ⅲ型11例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例，Ⅵ型5例。分别采用切开复位可吸收螺钉、松质骨螺钉、外固定支架、T/L型钢板、高尔夫钢板和锁定加压钢板内固定，平台塌陷缺损取自体或同种异体骨植骨。结果67例均获得随访，平均随访18个月（9～38个月），按Rasmusen功能评分标准，优34例，良23例，可8例，差2例，优良率为85.07%。结论骨折粉碎及移位的程度明显影响预后。根据骨折类型选择恰当的固定方式、骨折解剖复位与牢靠的固定、骨缺损行骨移植、恢复下肢力线、保护和修复膝关节周围的软组织和术后及时正确的功能锻练是取得良好手术疗效的关键。

【关键词】胫骨骨折骨折固定术外科手术

胫骨平台骨折是一种比较常见的关节内骨折，在老年人轻微损伤即可引起骨折，在青中年人，多由于高能量创伤引起。治疗不当常导致膝关节疼痛、创伤性关节炎、关节不稳、关节僵硬等并发症。合理的手术治疗可解除疼痛、恢复关节力线和解剖结构。我们对2000年1月～2007年6月间采用切开复位内固定治疗胫骨平台骨折的临床资料进行了回顾性总结。现报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料

自2000年1月～2007年6月共手术治疗资料完整的胫骨平台骨折患者67例，其中男40例，女27例；年龄18～79岁，平均45.3岁；左侧37例，右侧30例。致伤原因：车祸伤31例，摔伤23例，坠落伤13例。闭合性骨折59例，开放性骨折8例。患肢合并骨筋膜间室综合征2例，胫后动脉损伤1例，胫后神经损伤1例，腓总神经损伤2例，交叉韧带损伤3例，半月板损伤8例，膝内侧副韧带损伤9例，外侧副韧带损伤12例。骨折根据Schatzker分型〔1〕：Ⅰ型11例，Ⅱ型25例，Ⅲ型11例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例，Ⅵ型5例。闭合骨折在伤后5～7天肿胀消退后手术。合并及疑有血管损伤以及骨筋膜间室综合征者立即手术，开放性骨折争取在伤后8h内施行手术，>8h者，先予抗炎、消肿治疗，确定无感染后二期手术。

1.2手术方法

Ⅰ型骨折经膝外小切口撬拨复位，C型臂X线透视见复位良好后用松质骨螺钉固钉，Ⅱ～Ⅲ型采用前外侧切口，于胫骨外侧放置“L”型或高尔夫型钢板，Ⅳ型骨折采用前内侧切口，胫骨内侧“T”型或高尔夫型钢板固定，Ⅴ型～Ⅵ型采用前正中切口或前外侧和后内侧双切口，放置双钢板或外侧支持钢板加内侧拉力螺钉或外侧单独应用锁定加压钢板。术中用骨膜起子撬拨复位恢复关节面平整，植骨填充平台下的骨缺损，探查关节腔并用C臂X线机检查复位情况及是否有骨块残留在关节腔。半月板损伤尽量修复，对严重损伤无法修复者行部分切除或全切除，副韧带损伤行一期修补缝合术。开放性骨折伴有膝周皮肤挫灭伤者行外固定架固定。本组病例中，采用可吸收螺钉固定5例，外固定支架固定4例，单纯松质骨拉力螺钉固定10例，单钢板固定35例，螺钉加钢板固定6例，双钢板固定4例，锁定加压钢板固定3例。骨缺损植骨39例，其中采取自体髂骨移植35例，部分人工骨植入4例。

1.3术后处理

术后常规于关节囊外放置硅胶管负压引流，引流液＜50ml后拔管；应用抗生素3～5天，开放性骨折可视情况适当延长。骨折固定稳定者，术后2～3天开始行CPM膝关节功能康复锻炼，骨折粉碎固定欠牢固及行交叉韧带修补患者，术后予石膏托固定制动4～6周后行屈膝锻炼，每1～2个月X线复查，骨折临床愈合后方可负重行走。

2结果

本组67例获得随访，平均随访18个月（9～38个月）。骨折均骨性愈合。术后并发创伤性关节炎3例，轻度膝内翻2例，膝外翻1例，膝关节僵硬2例，其中1例为Ⅵ型骨折伴开放性损伤，另1例为Ⅴ型骨折伴膝周软组织严重挫伤，术后伤口感染钢板外露，需二期行转移皮瓣覆盖。疗效用Rasmusen膝关节功能评分标准〔2〕：优34例，良23例，可8例，差2例，优良率为85.07%。

3讨论

采用手术治疗胫骨平台骨折已为绝大多数学者所主张，并取得了良好的效果，但仍有术后疗效不佳者〔3〕，如术后膝关节僵硬、膝内外翻及创伤性关节炎等。影响手术疗效的因素较多，主要有年龄、受伤机制、软组织损伤程度、骨折类型、骨的质量、骨折粉碎及移位程度、手术时间、内固定方式、是否采用骨移植及术后功能锻炼和负重时间等。

3.1手术适应证

胫骨平台骨折的治疗目的是获得稳定的对合关系，活动正常且无痛的膝关节，并最大限度地减少创伤性关节炎的发生。胫骨平台髁部为海绵骨构成，受外力撞击或挤压易造成骨折或塌陷，关节面塌陷使单位面积上的压力增加，易引起创伤性骨关节炎。实验证明，当关节面塌陷＞1.5mm时，关节内压力分布明显改变，关节面塌陷＞3mm时，局部压力明显增高，当塌陷关节内、外翻畸形导致膝关节不稳时，预后更差〔4〕。当发现关节面塌陷达到或8mm 的骨折，通过手术及非手术治疗所获得的临床结果相似〔5〕。马少云等〔6〕认为，外髁骨块移位>5mm或外翻>5°，关节塌陷>5mm均应手术治疗。笔者认为对开放胫骨平台骨折以及合并有骨筋膜间室综合征或急性血管损伤为绝对手术治疗指征，而对可导致关节不稳定的外侧平台骨折、多数移位的内髁平台和平台双髁骨折需视骨折类型、移位程度及患者情况而定。本组病例中，对关节面塌陷或移位超过8mm即为手术重建绝对指征；塌陷在3～8mm的年轻或者喜爱运动的患者，亦行手术重建关节面，而对年长且好静的患者行非手术治疗。

3.2手术时机的选择

手术时间主要取决于软组织状况，其次是能否获得适当的放射学检查，以及术者的经验和适当的内固定物。若无禁忌证，尽早进行手术是可取的，但必须明确软组织损伤的情况。高能量损伤所致骨折的患者，直接暴力可致胫前软组织损伤而使肢体广泛肿胀，此种情况下，必须慎重考虑用钢板螺丝钉内固定，手术可延期至肿胀减轻和皮肤情况改善后进行。患者下肢可放在布朗氏架或行胫骨远端骨牵引术，以较好地维持长度和改善淋巴静脉回流，同时可减少伤口的并发症。一些特殊类型的骨折如SchatzkerⅢ型，由于平台周边骨质完整而中央凹陷，X线片较难评估关节面压缩骨折块的大小及程度，需行CT检查以获得立体的骨折形态及制定严格的术前计划，对于膝周软组织损伤者建议行MRI检查，然后依据损伤情况制定手术步骤，选择和决定手术切口的位置、内固定的类型和部位，是否需要植骨，术后的前期治疗计划等。对于手术时机，应在伤后10～14天较合适〔7〕。笔者通过临床观察认为，应视术区软组织损伤具体情况选择手术时机，对伴有血管神经损伤或怀疑损伤、筋膜间室综合征应急诊手术，对高龄、高危病人尽量控制并发症和并存症、准备充分后择期手术，本组病例多在伤后5～7天手术，此时出血停止，水肿消退，利于术中暴露和减少并发症。