病例神经科：反复发作性言语不利不清右侧肢体无力 麻木天

【病例】神经科精选：反复发作性言语不利不清、右侧肢体无力、麻木3天反复发作性言语不利不清、右侧肢体无力、麻木3天医脉通2011-05-04

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分享病例讨论北京大学第三医院神经内科李小刚病例报告患者：男（右例手），59岁，1951-10-23生主诉：反复发作性言语不利/不清、右侧肢体无力、麻木3天，于2011-1-15晚20：34到我院急诊。现病史：3天前无明显原因出现言语不利/不清、右侧肢体无力、麻木，持续约1小时后缓解；第二天早6点再次出现上述症状，约半小时后自行缓解，来院当天17：20又出现言语不利、右侧肢体无力、麻木，到急诊时症状有所缓解，伴前额部胀痛。

急诊查体：Bp173/75mmHg，除右侧肢体轻度针刺觉减退外，余神经系统查体阴性。

NIHSS:1分。急诊辅助检查：头CT：示多发腔梗；ECG：窦性心律，T波改变（轻度缺血）；

化验：Glu:4.6mmol/L,plt:123×109,Fib:2.84,TNT:阴性，余化验正常。2011-1-15颅脑CT检查（平扫+非创伤）

双侧脑室旁脑白质密度对称性减低，双侧基底节区、双侧侧脑室旁仍见散在点片状低密度影，部分边界清晰，左侧

小脑似见点条状低密度。脑室系统大小及形态未见异常。部分脑沟增宽。脑中线结构居中。右侧上颌窦粘膜下小囊肿。

既往史

高血压病史15年：最高180/90mmHg；控制在145/75mmHg 左右；

糖尿病史14年：目前用胰岛素治疗；

发现脑腔梗6年：无症状。

冠心病5年：因反复发作性胸痛，做过4次冠状动脉造影、4次行动脉内支架植入。

下肢血管B超（2010-4-19）：双下肢动脉多发粥样硬化斑块形成----符合动脉硬化闭塞症；左侧股浅动脉限局性狭窄；右侧股浅动脉完全闭塞，无血流，股浅动脉下端侧枝循环建立。2010-9-12CT颅脑CT检查（平扫+非创伤）

双侧脑室旁脑白质密度对称性减低，双侧基地节区，左侧侧脑室旁见小圆形低密度影，部分呈脑脊液密度。脑室系统大小及形态未见异常，脑裂及脑沟未见增宽。脑中线结构居中。左侧乳突板障型。2010-10-26CT（多发腔梗，无特殊改变）病情演变

2011-1-16：

1:00/am：症状好转，言语流利，右鼻唇沟浅，伸舌右偏，右肢体5-级，右痛觉减退。

2:00/am：症状加重，查体：右中枢性面舌瘫，右肢体4级，右痛觉减退，右巴氏征阳性。启动溶栓：家属拒绝。再次出现症状发作：查体：轻度运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力4级，右侧肢体痛觉减退，右Babinski’s征（+）。NIHSS:6分。

1小时没完全缓解，启动溶栓程序，家属拒绝，半小时后逐渐缓解。

头MRI分析

定位诊断：根据患者言语不利/不清、右侧肢体麻木、无力，查体发现右侧中枢性面舌瘫，右侧轻偏瘫和右半身痛觉减退，定位与左皮质脑干束、皮质脊髓束和脊髓丘脑束，左侧面神经核以上部位，取决于言语障碍的类型：若为失语，则定位与左侧大脑半球、左MCA支配区；若为构音障碍，则定在脑干、椎基底动脉系统。

定性诊断：根据患者老年、男性，急性起病，头CT无新鲜病灶，症状在数小时内完全缓解，考虑为TIA。病因有待进一步检查确定。短暂性脑缺血发作（TIA）的病因机制（4类）

①流动力学型（血管狭窄或血压下降造成的反复性发作）；

②微栓塞型（动脉—动脉栓塞和心源性栓塞）；

③血液成分改变；

④血管痉挛。

患者急诊检查无凝血功能障碍，故排除血液成分改变。心电图无房颤，心源性栓塞的可能性不大。无证据证明血管痉挛。因此考虑此例是动脉—动脉微栓塞型或血流动力学型。原因有待进一步筛查。2011-1-16急诊头颅MR检查DWI：脑实质未见异常高信号影。

双侧半卵圆中心区，侧脑室体旁可见散在多发斑点及小斑片状稍长T1稍长T2信号影，边缘模糊。左侧侧脑室体旁、双侧基底节区、桥脑及左侧小脑半球见点片状长T1长T2信号影，边界清晰。双侧基底节区病变周边见T2低信号，SWI亦可见低信号边。脑室系统未见扩张，脑沟脑裂未见增宽。中线结构居中。报告中并无异常，但仔细查看发现在脑干（桥脑上部）偏中线有些许高信号。此类异常难以鉴别，放射科会认为其正常。医生应仔细观察，若此处正常就可确诊为TIA。处理2011-1-16下午收入病房（符合TIA 诊断流程：反复发作的TIA，每次持续时间超过15分钟以上，应紧急入院）。

入院后查体：神经系统检查无明显局灶体征；

入院后仍有症状发作，一天二次，一般早上6点左右和晚上7点左右发作。主要表现：言语不利（不清），右侧肢体无力（严重时肌力0级，3次），至1月20日在病房发作4次，持续时间1小时---2小时。

第二天上午10点：血糖8.0，ECG窦性心律，T波异常，轻度缺血。辅助检查

化验：LDL-C：1.42mmol/L，余正常。

颈部血管B超：双颈动脉不光滑，广泛增厚，最厚约

0.6cm；双颈动脉分叉处可见多发混合回声斑块，左侧大者约1.7×0.6cm，右侧大者约1.4×0.5cm，管腔未见明显狭窄；双椎动脉正常。

超声心动图：左房增大，并主动脉增宽，左室舒张功能减退，LVEF63%。胸片：纹理多，无特殊。2011-1-18头部MRA

双侧大脑前、中、后动脉显影，血管纤细，管壁不光整，管腔不均匀狭窄。双侧大脑后交通动脉开放，管腔亦见纤细，管壁毛糙欠光整。

从颅内血管影像学观察，大的血管无明显狭窄。有些许动脉粥样硬化形成，因其内膜不光滑（包括颈内动脉系统和椎脊底动脉系统）。

为何患者TIA的改变仍在有规律发作。这种反复刻板型TIA 发作最先想到为血液动力学改变，但未发现大血管有狭窄。2011-1-19颅脑CT检查（平扫+非创伤）

双侧脑室旁、基底节区可见多个斑片状低密度灶，部分边界较清。双侧侧脑室角周围白质对称性密度减低，边界不清。脑桥可见斑片状略低密度影，脑室系统大小及形态未