耻骨骨折的病例讨论
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2014年9月份外科护理病例讨论
日期:2014-9-25 6Pm 地点:医生办公室主持人:鲍海琴记录人:王能兰
参加人员签名:
病例诊断:1.右耻骨多发骨折: 2.右股骨头退行性变
主持人:鲍海琴(护士长、护师)今天我们病例讨论的是 22床谢宗财,入院
诊断为右耻骨多发性骨折后,这个病人属于我科常规病例,典型病人,护理上我们通过这例病例的学习,不仅要加强我科专科知识的学习,还要举一反三,来提高我专科水平,通过学习来不断掌握专科知识。管床护士王能兰汇报病史如下:
病例资料
一般情况:患者谢宗财性别:男年龄:79岁入院时间:2014.9.20住院号:1402876诊断: 1.右耻骨多发骨折;2. 右股骨头退行性变?职业:无籍贯:白河
家庭住址:陕西省白河县城关镇清风路6号
主诉:摔伤致右髋及右腹股沟部疼痛,右髋活动受限1天
现病史:患者诉昨晚在家洗澡时不慎摔到,当时摔坐于地下,当
即感右髋及右腹股沟部疼痛,坚持回房后疼痛不见好转,今日遂到我院检查右髋关节正斜位示:1.右股骨颈骨折可疑,建议C T
复查;2.右耻骨上支骨折;后到县医院CT检查示:右侧耻骨体及耻骨下支多发骨折;右侧股骨头退行性变?;现患者为求进一步治疗遂来我院,门诊以“1.右耻骨上支骨折;2.右侧股骨头退行
性变”收住院。病程中精神食纳差、有咳嗽、咳痰,且咳嗽时右
腹股沟部疼痛加重,二便通畅,无发烧头痛、恶心呕吐等不适。专科体检:既往体质一般,有高血压病史12年,脑梗塞病史7年,
现一直服用“硝苯地平、阿斯匹林”等药物。有腰椎间盘突出及肩周炎病史20余年,无重大外伤及手术史,无输血史。对磺胺类药物过敏全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结不大。头颅五官无畸形,毛发分布正常。
相关检查:右髋关节正斜位示:右股骨颈骨折可疑,建议CT复查;
右耻骨上支骨折;C T示:右侧耻骨体及耻骨下支多发骨折;右侧股骨头退行性变?
护理记录
2014.9.20 11:37 患者于11:37分轮椅推入病房,T37.2℃,P60次/分,R20次/分,B P130/60m mH g,诉“摔伤致髋关节疼痛,活动受限1天”,入院后完善相关检查,给予消炎美洛西林,活血红花,能量等药物、雾化吸入等对症支持治疗,遵医嘱患肢给予丁字鞋固定,绝对卧床休息按被褥常规护理,协助患者练习在床上排便,给予香蕉、蜂蜜、多饮水预防便秘,告知患者家属应勤擦洗、勤按摩,尽量减少搬动等注意事项,指导患者清淡营养饮食。
2014.9.21 08:40患者T36.2℃,P78次/分,R 20次/分,B P120/70 m m Hg,遵医嘱给予消炎美洛西林,活血红花药物对症治疗,持续给予患肢给予丁字鞋固定,绝对卧床休息保证床单被褥清洁干燥,给予麻仁丸5g口服。指导其进食香蕉、蜂蜜、多饮水预防便秘。监测血压,并告知患者家属给其勤更换衣裤,勤擦洗、勤按摩,尽量减少搬动等注意事项,指导其多食水果蔬菜。
2014.9.28 08:40患者T36.7℃,P76次/分,R18次/分,B P130/70 m m Hg遵医嘱持续给予活血药物(红花注射液)对症治疗,持续给予患肢丁字鞋固定,绝对卧床休息。整理床单位,为患者扣背,指导其有效咳嗽;监测血压BI D,给予替硝唑注射液0.4g口腔护理,并告知患者家属勤擦洗、勤按摩,尽量减少搬动等注意事项,行饮食指导。
2014.10.05 08:40患者T36.8℃,P78次/分,R 20次/分,B P132/80 m m Hg遵医嘱持续给予活血红花药物,患肢脚抬高并持续给予丁字鞋固定,绝对卧床休息。整理床单位,为患者叩背,指导其有效咳嗽,给予其枇杷止咳颗粒3g口服,协助家属擦浴,叩背,协助家属给予气垫床预防压疮,并告知患者家属勤擦洗、勤按摩,尽量减少搬动等注意事项。
2014.10.10 08:40患者T36.8℃,P78次/分,R 19次/分,B P120/70 m m Hg患者及家属要求出院,告知患者忌急躁情绪树立康复信心,注意康复部位保暖,防止受凉、碰撞及挤压。出院后指导患者注意休息,加强营养,定期复查,不适随诊。
主持人鲍海琴(护士长主管护师):下面由华虹提出护理问题,大家可以针对她提出的护理问题,我们共同探讨。
护士长:患者现存及潜在护理问题如下:
一、疼痛
护理措施:(1)加强观察、分析疼痛原因,给予止疼药物。
(2)操作动作轻柔,尽量减少搬动。
(3)协助采取舒适体位,做好心理护理。
二、焦虑
护理措施:(1)热情接待病人,介绍病区环境、医务人员,建立良好的医患关系,创建安静舒适的生活环境
(2)对病人进行有针对性的卫生宣传,简单介绍病情和救治成功的病例、
医院救治的经验及伤病良性转归的可能,使病人建立安全感。
三、躯体移动障碍
护理措施:(1)协助卧床患者洗漱、进食、排泄等
(2)移动病人躯体时,动作稳、准、轻,以免加重肢体损伤
(3)告诉病人疾病康复的过程,使病人心中有数,增强自理信心
(4)指导患者有效的功能锻炼
(5)指导并鼓励患者做力所能及的自理活动.
四、皮肤完整性受损的危险
护理措施:(1)勤翻身,卧床病人每2小时翻身1次.
(2)正确实施按摩:平卧时,将手放入臀下,掌心向下向上均可。充分感受皮肤温度和受压力情况,并上按摩皮肤5分钟,每20 分钟重复一
次。
(3)床褥要透气,软硬适中、吸水性好,可用气垫床、床单应为纯棉,床
单保持平整、干燥、清洁、无皱折、渣屑
(4)气垫床充气软硬要适度,过度充气反而可使皮肤受压增加。为病人更换床单时应防止拖、拉、拽,以防损坏皮肤.
(5)温水擦浴每天1—2次,擦洗时不可用刺激性强的清洁剂,不可用力擦
拭,以防损伤皮肤。
五、便秘
护理措施:(1)注意使食物易于消化和吸收,忌辛辣食品等.既要营养丰富,又要容易消化及通便,忌食山芋、糯米等易胀气或不消化食物,宜多吃水果、
蔬菜。
(2)应给予介于正常饮食和半流质饮食之间所谓软饭菜,供给的食物必须
少含渣滓,便于咀嚼和消化,烹调时须切碎煮软,不宜油煎、油炸。
(3)卧床病人活动少,肠蠕动减弱,再加上饮水减少,就很容易引起大便
秘结,应多饮水.。
六、自理缺陷
护理措施:(1)在生活上热情关心病人,尽量满足病人的生活要求,取得病人的信任和依赖.
(2)做好病室、病床、口腔及皮肤的清洁卫生工作,定期为病人擦浴、洗头、剪指甲、更换衣服床单,使病人感到舒适.
(3)对长期卧床病人,定时翻身、按摩、做好皮肤护理.
(4)注意调节饮食,加强营养.
(5)积极鼓励、协助病人功能锻炼和生活训练,使其早日能够生活自理.
七、营养失调低于机体需要量与禁食,摄入减少有关
护理措施:(1)遵医嘱行支持疗法,静脉补充液体,白蛋白、血浆、全血等。
(2)保持口腔清洁,增加食欲。
(3)指导患者进食高热量,优质蛋白,丰富维生素食物。
(4)指导患者家属调配合理饮食。
(5)准确记录出入量。
八、睡眠紊乱与患肢疼痛,心理焦虑有关
(1)给患者创造良好的睡眠环境,减少病室内噪音。
(2)协助做好晚间皮肤护理。
九、知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关
护理措施:(1)健康宣教。
(2)指导患者功能锻炼。
(3)告知不合理活动的危害性。
十、有下肢静脉血栓的可能
护理措施:(1)解释功能锻炼的重要性。
(2) 鼓励患者,并督促患者家属为其进行主动被动的功能锻炼。