【转贴】常见的神经阻滞方法大家一起学习

【转贴】常见的神经阻滞方法大家一起学习第七章神经阻滞及注射疗法第一节概述疼痛是一种由急性组织损伤或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述的不愉快的感觉及情感体验。

疼痛治疗的方法很多，包括药物治疗、脊髓刺激及心理治疗、手术治疗、神经阻滞疗法和注射治疗。

神经阻滞术又称为神经阻滞疗法，它是在痛症患者的脑、脊神经的节、根、干、丛或末梢等处的神经内或神经附近注入化学药物或以物理方法阻滞神经传导功能，切断“疼痛——肌肉痉挛——缺血——疼痛”的恶性循环，以达到止痛、治痛治疗目的手段。

注射疗法是指在诊断明确的前提下，将合理组合的治疗药液注射到炎症灶的局部区域，通过直达局部的、相对高浓度的少量药物，取得控制甚或消除局部病灶效果的注射方法。

自大约200年前劳动人民发现古柯叶汁有伤口止痛作用，到1936年Rovenstin首次利用神经阻滞术治疗痛症，神经阻滞疗法经历了局部麻醉药的发现、发展，注射器的发明使用及神经解剖、生理学的现代研究，特别是在近20～30年，神经阻滞疗法更是以其独特的手法、戏剧性的疗效促成了一个临床医学专业学科——疼痛（诊疗）科的新生与成长。

神经阻滞疗法既不同于神经阻滞麻醉，又不同于俗称的“封闭”。

神经阻滞麻醉要求所阻滞神经辖区手术操作时必须无痛，肌肉松弛，亦即大多数情况下要求同时达到感觉神经、运动神经和交感神经的完善阻滞。

所用药液绝大多数为单纯的局部麻醉药，且局麻药的浓度远高于神经阻滞疗法所使用的浓度。

而神经阻滞疗法使用的局麻药仅需较低的浓度，多不影响运动神经功能。

注射的药液除局麻药外，多伍用抗炎、营养神经或活血化瘀药；以及毁损神经组织的药物，如乙醇、酚甘油、多柔比星等。

神经阻滞疗法和注射疗法通过阻滞痛觉冲动的神经传导通路和交感神经的反射性反应，改善局部血供，清除炎性致痛物质以消除炎症，调理引起疼痛的局部环境，达到止痛、治痛的目的。

神经阻滞疗法和注射疗法，具有应用及时便捷，镇痛效果确切，阻滞范围随意可控，阻滞时效相对可调，阻滞操作可重复性强等特点。

作为一种介于有创手术疗法与无创药物疗法之间的一种治疗方法，神经阻滞疗法和注射疗法在一定程度上克服了全身药物治疗常见的副作用和手术疗法常出现并发症且不易为患者接受的缺点，成为现代疼痛治疗中的一个重要手段。

随着医学基础研究的深入，机械电子技术的发展，药物研究开发成果的不断涌现及对疼痛机制的更新认识，神经阻滞疗法和注射疗法在现代疼痛治疗中一定会有长足的进步。

第二节神经阻滞疗法分类神经阻滞疗法按阻滞神经的作用方式分为化学性神经阻滞和物理性神经阻滞。

前者是指将药物注射到神经根、节、干、丛或末梢，利用化学性药物使神经传导功能缺失的疗法，如三叉神经乙醇阻滞疗法；后者是指利用冷冻、加热、加压等物理能阻断神经传导的疗法，如三叉神经射频热凝术。

无论是化学性神经阻滞疗法还是物理性神经阻滞疗法，按阻滞后神经传导功能缺失时效的久哲，又可分为可逆性神经阻滞和不可逆性神经阻滞。

属于前者的如：利多卡因神经阻滞疗法和小剂量感应电疗法；属于后者的如乙醇神经阻滞疗法和脊神经后根连续射频热凝术。

化学性可逆性神经阻滞疗法主要用局部麻醉药如利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等，而不可逆性神经阻滞疗法常用的药物为神经破坏药如乙醇、酚甘油、多柔比星等。

物理性可逆性神经阻滞疗法是利用电能或热能使神经细胞去极化，从而可逆性阻断神经传导功能；物理性不可逆性神经阻滞多为利用物理能使神经组织蛋白变性，达到阻断神经传导功能的目的。

由此可见，不论是中枢神经，还是周围神经，无论是体神经，还是自主神经，都有化学性神经阻滞疗法和物理性神经阻滞疗法之分，每一类中也都有可逆性阻滞和不可逆性阻滞之别。

第三节神经阻滞疗法及其临床应用一、神经阻滞疗法应具备的条件1．从业人员的素质准备我国的疼痛医学缘于麻醉学科，许多在疼痛医学领域颇有建树的前辈也同时是具有相关学科丰富临床经验的专家学者。

神经阻滞疗法作为疼痛医学临床实践中使用频度最高的治疗手段与神经阻滞麻醉有着同根连枝的关系。

所以要求实施神经阻滞疗法的医师，在具有必备临床医学专业技能和医德素养的同时一定要具有麻醉学科的神经解剖、生理学、麻醉药理学、急救医学及麻醉并发症处理的理论知识和技能。

神经阻滞疗法的疗效及安全与操作者的手法有直接的关系，操作者除应具备上述条件外，还须平素多观察、揣摩他人的操作技巧，在操作原则化、制度化的保障下，操作时达到针随意到，针到手会，手会心明，针人合一，提高精准率，减少并发症。

切不可未取得预期疗效，反添伤害。

2．患者术前必要的心理准备在进行神经阻滞疗法前，应向患者（必要时一并向其家属）详细说明治疗原理、方法、治疗过程中可能出现的特殊感觉、症状和副作用，以期取得理解并得到恰当的配合。

如所用药物、操作部位或危险性较大的神经阻滞术，或施行神经毁损术，应与患者或其授权者签定治疗志愿书或投保相关医疗保险，以使医患双方减少疑惧和心理负担。

疼痛往往带有明显的情感色彩，心理和精神因素直接影响疼痛治疗的效果，温和耐心地解释是有效治疗必不可少的一环。

此外，一些必要的检查如血常规检查，X线检查，老年、危重及心脏病患者的心电图检查等和阻滞部位的皮肤清洁准备，特殊神经阻滞的禁食准备等必要的术前检查和准备也会在一定程度上提高患者及家属心理承受力。

3．设施物品准备(1)治疗用具：首先应具备由专人管理的无菌治疗室，每日按门诊手术室标准净化消毒。

室内备有心功能检测设备和人工呼吸支持设备，以及吸引器、静脉输液用品、急救药品、无菌物品柜、医疗废弃物初步消毒设备、手术台或多功能神经阻滞床、治疗车或手术器械台。

无菌神经阻滞包若干，其内备有消毒用具、无菌穿刺用具等，此外，尚应备有画线标记工具。

有条件者需有C型臂X线机和常用穿刺部位的人体标本模型。

(2)常用药物①局部麻醉药：早期国内常用普鲁卡因、利多卡因和布比卡因，由于普鲁卡因有过敏之虞，且作用时间短，近年来，临床上以后二者为主。

罗哌卡因以其作用时间长，感觉、运动神经分离阻滞的特点，越来越被疼痛治疗医师看好。

②B族维生素：虽然目前尚无对此类药物有权威性的正面定论，但在我国，此类药物已成为从事疼痛治疗工作的临床医师约定俗成的常规使用药物。

最常用的为维生素B↓（12）。

③糖皮质激素：此类药物因其有较强的抗炎作用，常被临床医师采用，但其广泛的全身作用是本学科疑惧的。

在临床工作中应以“严格掌握适应证，宁单勿重，短期少量”为原则。

以上三类药物是化学性神经阻滞常用药物，临床实践尚有许多医师使用镇痛药、扩张血管药、中药活血化瘀药用于疼痛的神经阻滞疗法，其目的是希望改善病变局部的血液循环，促进新陈代谢，但要持慎重态度。

④神经破坏（毁损）药：相对于上述三类药物，此类药物因其具有的神经破坏作用，并非临床常用，但在若能严格掌握的适应证中如在严重、持久，常规治疗无满意疗效及恶性痛症的患者中应用，常取得患医双方满意的临床效果。

常用75%～100%乙醇、5%～15%酚甘油、多柔比星、甘油等。

二、适应证神经阻滞疗法适应证广泛，可用于全身各部位、各种性质的急、慢性疼痛和许多非痛症的根治性治疗和对症性治疗。

通过阻滞交感神经和感觉、运动神经使水肿减轻，缓解内脏和血管性疼痛，抑制感觉神经刺激诱发的症状，阻断疼痛的传导，产生肌肉松弛或运动麻痹等直接效应和继发性效应。

若与全身用药和物理疗法、针灸疗法配合应用于不同疾病或同一疾病的不同阶段，其适应证更广泛。

临床上常用于：急性创伤、急性炎性痛和非炎性痛、慢性疼痛、各种神经源性痛症、癌性痛及许多非痛性症状与疾病。

三、禁忌证1．不能合作者，如严重恐惧、躁狂、不情愿者。

2．穿刺局部有感染性病灶者。

3．患者正在进行抗凝、活血化瘀治疗或有出血倾向或伴有凝血功能异常的疾病。

4．对局麻药过敏者。

5．椎管内阻滞、腹腔神经节阻滞、椎旁交感神经节阻滞不能施于各种血容量不足，严重心输出量低下、低血压患者。

此外，严重高血压病、糖尿病、活动性溃疡病、活动性结核病等患者进行阻滞治疗时应慎用激素。

四、常见并发症1．局麻药毒性反应多因局麻药过量或直接注入血管内所致。

患者可表现兴奋、谵语、失神、不合作、面肌痉挛、全身惊厥甚至呼吸、循环衰竭。

一旦发生急性中毒反应，应立即予以吸氧，静脉输液。

兴奋型表现者静注苯二氮〓类药物，如地西泮（安定）或咪达唑仑（咪唑安定）5～10mg，速效巴比妥类药物，如2.5%硫贲妥钠3～5ml，无效者予以肌松药及人工控制呼吸，积极稳定循环功能等措施。

临床实践中往往为达到有效、完善的治疗效果，常需较大容量的药液，此时，为防止局麻药过量应按不同情况和治疗目的，使用最低有效（浓度）量。

预防急性局麻药中毒。

局麻药浓度的意义甚于容量的意义，也即宁可使用低浓度逾量，也不使用高浓度预量。

操作精巧，注药前反复回吸确认是预防本症的关键，术前应用地西泮等苯二氮〓类药物能有效提高机体对局麻药毒性反应的阈值，并对惊厥的预防和治疗有很好的作用。

2．椎管内广泛阻滞药液误入椎管内直接的后果是椎管内麻醉，尤其是高位椎管内麻醉（即指颈、胸段的硬膜外隙阻滞麻醉）甚至是全脊髓麻醉，为严重的并发症。

本症多发生于星状神经节阻滞、脊柱椎管部位神经阻滞、颈臂丛神经阻滞时因穿刺针进针过深，针尖进入椎间孔甚或椎管所致。

根据进入椎管内局麻药的浓度和剂量不同，患者可有不同程度的呼吸、循环功能抑制。

轻者表现为呼吸困难、心动过缓，患者有意识但无力说话，严重者病情可在短时间内发展，即表现为全部脊神经支配区域均无痛觉、低血压、意识丧失、呼吸停止甚至心搏骤停。

处理原则为及时有效地维持通气功能，稳定循环功能，予以吸氧、人工通气、快速输液及相应的循环、呼吸系统兴奋药。

预防意外高位椎管内麻醉发生的措施包括：①穿刺点定位正确；②穿刺进针时不可偏内偏上或过深；③尽量选用短斜面注射针头，每于注药前一定认真回吸，无液、无血、无气时方可注药；④注药时，先注入少量药物，观察5～10min无椎管阻滞征象后，经回吸确认后注入余量；⑤注药后一定要严格观察患者的生命体征。

反复测试阻滞区域范围，以便早期发现异常，及时处理。

3．出血或血肿为操作中刺破血管所致。

穿刺时回吸若有血液应拔出针头，局部加压止血后，改变方向再行穿刺。

4．气胸多于胸廓及毗邻部位穿刺时发生，如锁骨上臂丛神经阻滞、肋间神经阻滞、胸背部痛点注射、胸交感神经节阻滞，由穿刺针刺破胸膜，甚至肺组织所致。

胸膜及肺组织损伤后的临床表现依胸膜腔进入气体的速度和量的不同有不同程度的胸痛、胸闷、憋气、呼吸困难。

张力性气胸者除上述症状明显严重外，尚有端坐呼吸、患侧肋间隙增宽、气管向健侧移位、患侧胸部叩诊过清音或鼓音、肺尖部及周围区域肺泡呼吸音消失。

胸部X线检查多能确诊。

一旦诊断明确，有效的治疗方法就是行胸腔闭式引流术。

本症发生的关键在于穿刺手法，穿刺时，要严格选定穿刺点和穿刺时进针的方向及深度。