门诊慢性病患者健康档案
慢性病健康档案管理制度
一、目的为了有效预防和控制慢性病的发生和发展，提高慢性病患者的健康管理水平，保障人民群众身体健康，根据国家有关法律法规和慢性病防治工作要求，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我国各级医疗卫生机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等慢性病防治机构，以及其他从事慢性病防治工作的单位。
三、管理原则1. 预防为主，防治结合：加强慢性病健康教育，提高群众自我保健意识，降低慢性病发病率。
2. 综合管理，分级负责：明确各级医疗卫生机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等慢性病防治机构的职责，形成上下联动、分级负责的工作机制。
3. 信息化管理，数据共享：建立健全慢性病健康档案管理系统，实现信息资源共享，提高慢性病防治工作效率。
4. 科学规范，持续改进：按照慢性病防治规范要求，不断优化管理流程，提高慢性病防治工作质量。
四、管理制度1. 慢性病健康档案的建立（1）医疗机构在接诊时，对疑似慢性病患者进行初步筛查，确认后建立健康档案。
（2）健康档案应包括患者基本信息、病史、家族史、生活方式、疾病诊断、治疗情况、随访记录等内容。
2. 慢性病健康档案的维护（1）医疗机构应定期对慢性病患者的健康档案进行更新，确保信息准确、完整。
（2）患者信息变更时，应及时更新档案内容。
3. 慢性病健康档案的查询与利用（1）医疗机构应建立健全慢性病健康档案查询制度，方便医务人员和患者查询。
（2）查询档案时，应严格遵循保密原则，未经患者同意，不得向无关人员提供患者个人信息。
4. 慢性病健康档案的保管与销毁（1）医疗机构应设立专门的档案室，对慢性病健康档案进行分类、编号、归档。
（2）档案保管期限按照国家有关规定执行，到期后按程序销毁。
五、监督检查1. 医疗卫生行政部门应加强对慢性病健康档案管理工作的监督检查，确保制度落实到位。
2. 医疗机构应定期对慢性病健康档案管理工作进行自查，发现问题及时整改。
3. 患者有权对医疗机构慢性病健康档案管理工作提出意见和建议。
安阳市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理办法
十二、慢性病管理与国际化合作
12.5积极参与国际慢性病管理交流与合作，引进国际先进的慢性病管理理念和经验，提升本市慢性病管理水平。
12.6加强与国际慢性病防治组织的沟通，共享慢性病防治资源，促进慢性病防治技术的研究与开发。
20.2各级人民政府、医疗保险经办机构、定点医疗机构和参保人员应共同努力，确保本办法的有效实施。
20.3本办法实施过程中，应不断总结经验，积极应对慢性病管理中出现的新情况、新问题，为慢性病管理工作提供持续改进的动力。
20.4面向未来，本市将持续关注慢性病管理发展趋势，借鉴国内外先进经验，不断完善慢性病管理政策，为参保人员提供更加优质、高效的医疗服务。
6.2定点医疗机构应当组织开展慢性病相关知识培训，提高医务人员慢性病诊疗能力和服务水平。
6.3通过多种渠道和形式，加大对慢性病患者及其家属的健康教育力度，提高慢性病自我管理能力。
6.4鼓励社会各界参与慢性病防治工作，共同营造关注慢性病防治的良好氛围。
七、法律责任与争议处理
7.1医疗保险经办机构、定点医疗机构和医务人员违反本办法规定，造成医疗保险基金损失的，依法承担相应的法律责任。
7.2参保人员在慢性病申请、鉴定、治疗和费用报销过程中，有弄虚作假等行为的，依法予以查处，并暂停或取消其慢性病待遇。
7.3对慢性病管理服务中的争议，参保人员可依法申请调解、仲裁或提起诉讼。
7.4医疗保险经办机构应当建立健全投诉举报制度，及时处理参保人员的投诉举报，保护参保人员的合法权益。
七、慢性病政策支持与优化
13.2加强与新闻媒体的沟通与合作，通过舆论监督，促进慢性病管理工作的公开透明。
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划(三篇)
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
（一）、加强对慢性病、健康档案的管理：主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。
均需对慢病进行规范化管理。
对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，糖尿病登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展____次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。
包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。
按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在____月____日世界卫生日⑵____月____日健康生活方式日⑶____月____日爱牙日，⑷____月____日高血压日⑸____月____日精神卫生日（6）____月____日脑卒中日宣传，（7）____月____日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。
同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区____个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。
并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
慢性病健康档案范例
WORD格式.□□□□□ - - □□□□□编号□□□□□□ - 疾病：高血压□糖尿病□重性精神病□老年人□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：日月年.专业资料整理．WORD格式.2附件个人基本信息表编号□□ - □□□□□姓名：出生未说明的性 0 9 2 女未知的性别 1 □□□□□□□□□别男性别日期工作单位身份证号联系人本人电话联系人姓名电话 1汉族 2 1 户籍 2 非户籍少数民族民□常住类型族□ / □ 4 AB 阴性：1否 2 2B型3O□是 3 型 5 不详 /RH1 A 型血型不详型12 小学34 高中/技校/中专56 不详□大学专科及以上初中文化程度文盲及半文盲国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技1 办事人员和有关人员 3 术人员5 农、林、牧、渔、水利业生产商业、服务业人4 6 人员业生产、运输设备操作人员职8军人7□不便分类的其他从业人员员及有关人员1 3 未说明的婚姻状况 5 已婚离婚丧偶 4 婚姻状况□未婚 2新型农村合作医 3 1 2 医疗费用疗城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险□/□/□商业医疗保 4 6 7 8 5 全自费贫困救助支付方式险其他全公费其51 □□2 青霉素34 链霉素他 // □/□有：药物过敏史磺胺无无糖尿 5 1 4 恶性肿瘤高血压3 6 2 冠心病病慢性阻塞性肺疾病其他法定传染病脑卒中 8 重性精神疾9 结核病7 12 11 10 肝炎病其他疾病确诊时 /月 / 月□间年□确诊时间年月年既□确诊时间确诊时 / / 月月往□确诊时间年年□间月□确诊时间年无 1 2 有：名称2 1 / 名称术□手史时间时间无 1 2 2 名称有：名称 1 / 伤□外时间时间无 1 2 有：原因2 1 / 原因血输□时间时间□/ 母亲□/□□/□/□/ /□//□/□□/□□父亲 /□/□□/□/ //□/□□/ □□/□□/□女子兄弟姐妹家族史无 4 3 1 6 脑卒中 5 2 冠心病7 慢性阻塞性肺疾病高血压糖尿病恶性肿瘤 8 9 10 12 先天畸形肝炎 11 重性精神疾病结核病其他1 2 无遗传病史□有：疾病名称视力残无残疾 23 1 54 言语残疾听力残疾疾肢体残疾残疾情况6 8 □/ □/ □/智力残疾 7 □/□/ □精神残疾其他残疾专业资料整理．WORD格式.专业资料整理．WORD格式.填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范(完整版)
慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（完整版）一、服务对象辖区内35 岁及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺病）患者。
二、服务内容（一）建档对辖区内慢阻肺病患者，已经有健康档案的，增加慢阻肺病随访服务相关内容；尚未建立健康档案的，应建立健康档案并记录慢阻肺病随访服务相关内容。
（二）首次随访确诊为慢阻肺病的服务对象，进行首次随访时，需记录其吸烟史、用药情况、肺功能指标；若其近一年无肺功能检查结果，建议其在有条件的医疗机构进行肺功能检测，登记肺功能相关指标。
首次随访应通过门诊或入户随访完成。
（三）随访评估和分类干预对于确诊慢阻肺病的患者，每年至少提供 4 次随访，了解患者症状、用药情况和是否有急性加重情况等，相关信息应及时录入《慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表》，具体随访内容如下1. 随访患者是否有呼吸困难加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变、发热，或出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状，或出现口唇紫绀、外周水肿体征，或出现严重并发症如心律失常、心力衰竭等，对有急性加重症状的患者及时转诊到上级医院进一步诊治。
对于转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。
2.若不需转诊，询问上次随访到此次随访期间患者慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷等呼吸系统症状发作及控制情况。
3. 随访患者用药情况，评价患者用药依从性，指导患者正确使用吸入药物装置。
4. 随访患者危险因素暴露情况。
对于吸烟者要教育、督促戒烟。
对于居住环境中使用生物燃料者，劝说其加强通风、改用清洁能源。
对于仍有粉尘职业接触者，劝说其加强职业防护。
5. 随访了解患者是否有慢阻肺病的合并症及共患疾病，包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。
6.如果患者长期家庭氧疗，随访患者每天氧疗时间、吸氧流量、有无不良反应。
7. 随访时行脉搏氧饱和度（SpO2 ）检查；随访患者是否每年行肺功能检测，登记相关指标：一秒钟用力呼气容积（FEV1 ）、用力肺活量（FVC）及一秒率（FEV1/FVC）、FEV1 占预计值百分比。
慢性病患者档案管理制度
一、总则为了加强慢性病患者档案管理，提高慢性病防治水平，保障慢性病患者的合法权益，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国病历管理法》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本地区范围内所有慢性病患者的档案管理，包括但不限于高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等。
三、档案管理原则1. 完整性原则：确保慢性病患者档案的完整性，包括病历、检查报告、治疗记录、随访记录等。
2. 真实性原则：档案内容必须真实、准确，不得伪造、篡改。
3. 安全性原则：加强档案保密，确保档案安全，防止档案丢失、损坏。
4. 可用性原则：提高档案利用率，为慢性病防治工作提供有力支持。
四、档案管理职责1. 患者个人：负责保管好自己的病历、检查报告等个人档案，并按照要求及时更新。
2. 医疗机构：负责慢性病患者档案的收集、整理、归档、保管和利用。
3. 档案管理人员：负责慢性病患者档案的日常管理工作，包括档案的接收、整理、归档、保管、借阅等。
4. 管理部门：负责对慢性病患者档案管理工作进行监督、检查和指导。
五、档案收集与整理1. 收集范围：慢性病患者档案包括病历、检查报告、治疗记录、随访记录、健康教育资料等。
2. 收集方式：医疗机构应当及时收集患者的病历、检查报告等资料，并按照规定格式整理归档。
3. 整理要求：档案应当按照时间顺序、病情变化等进行整理，确保档案的连续性和完整性。
4. 归档要求：档案归档后，应当按照档案编号、分类、保管期限等进行分类存放，确保档案的安全。
六、档案保管与利用1. 保管要求：档案管理人员应当对档案进行定期检查，确保档案的安全、完整和整洁。
2. 借阅要求：档案借阅应当办理借阅手续，明确借阅目的、期限和归还时间。
3. 利用要求：医疗机构应当充分利用慢性病患者档案，为患者提供优质的医疗服务。
七、档案销毁1. 销毁条件：档案保管期限届满或者档案内容已失去保存价值的，可以销毁。
慢病健康管理健康档案考核工具表
慢性病患者健康管理项目质量考核工具表考核指标质量评价标准指标说明及数据资料来源1.高血压患者健康管理（8分）1.数量核查1分：（系统调取）高血压患者规范管理率得分=系统调取高血压患者规范管理率/60%×1分；高血压患者规范管理率≥60%得满分。
2.真实性、准确性核查4分：在系统中抽取高血压患者健康档案至少10份，不足全部抽取，记录高血压患者档案数量，核查档案和健康体检表真实性和准确性，不真实档案1份扣1.5分，不真实档案≥3份，此项不得分。
不准确档案1份扣0.5分。
3.项目效果核查3分：3.1高血压患者血压控制率抽取10名已管理的高血压患者，采用随机入户测量或门诊测量的方法，统一现场测量血压并记录，记录实际测量患者档案中考核年度最后一次随访记录的血压情况，管理人群血压控制率得分=现场测量人群血压控制率/45%×1分；3.2在系统中抽取高血压患者健康档案至少10份，通过家医APP、电话、入户或其他面对面等方式，问卷调查了解提供基本公共卫生服务的服务项目内容、及时性、服务质量、服务态度等的综合满意程度。
得分=问卷满意份数/问卷总份数×100%×2分。
高血压患者健康管理质量系数=质量系数考核实际得分/8分×100%。
1.提供卫生院给村卫生室高血压健康管理任务分配数和村卫生室高血压管理数。
2.系统抽取高血压患者健康管理档案记录、高血压患者健康管理档案。
3.系统调取的高血压患者规范管理率和管理人群血压控制率4.过去一年随访记录中，连续2次血压控制不满意的患者未按国家规范要求建议转诊的为不合格。
5.已管理的高血压患者，最近一次随访的血压控制达标人数的比例，反映健康管理服务对患者病情控制的效果。
抽查的高血压患者血压控制率=最近一次年内随访血压达标人数/抽查的年内管理高血压人数×100%。
2.2型糖尿病患者健康管理（6分）1.数量核查1分：系统调取：2型糖尿病患者规范管理率得分=系统调取2型糖尿病患者规范管理率/60%×1分；2型糖尿病患者规范管理率≥60%得满分。
慢性病一体化门诊检查区服务流程
慢性病一体化门诊检查区服务流程1.患者到达门诊检查区域，首先办理挂号手续。
The patient arrives at the outpatient examination area and first completes the registration procedure.2.患者需填写个人基本信息，并提供健康卡或身份证件。
The patient needs to fill in personal basic information and provide a health card or identification documents.3.挂号完成后，患者等候叫号进入检查区域。
After the registration is completed, the patient waits to be called into the examination area.4.医护人员核对患者信息，为患者建立病历档案。
Medical staff verify the patient's information and establish a medical record for the patient.5.在等候期间，患者可观看健康宣教视频或阅读相关健康资料。
During the waiting period, the patient can watch health education videos or read relevant health information.6.轮候时，患者可以提前完成部分检查项目，如血压测量、身高体重测量等。
While waiting, the patient can complete some examination items in advance, such as blood pressure measurement, height and weight measurement, etc.7.当轮到患者时，医护人员引领患者进入诊室。
门诊、慢性病、档案管理中存在的问题及整改措施(一)
一、门诊、慢性病、档案管理中存在的问题及整改措施1.就诊患者显示未建档的应如何处理：先从个人健康档案中查询，①若查不到此人的信息，说明未建档。
②若查询到此人信息，但建档人显示为系统管理员的，说明未建档。
③若查询到此人的信息，但体检内容为空的，说明此人未建档。
上述三种情况都属于未建档，应该给予建档（纸质和电子档一起建，卫生院的建档工作由门诊医生负责通知体检室工作人员完成，**的由接诊医生完成）。
收费处人员发现就诊患者未建档的要进行登记并及时告知接诊医生。
2.新管理的慢性病患者，健康问题要标识，及时建立纸质档案，并要进行第一次的随访。
3.随访时注意体质指数、心率、血压、血糖值及测血糖日期的变化。
糖尿病患者标准主食量：体重x 9（取整数，如50、100），血压、血糖控制不满意时要及时调整用药（量和联合用药）4.门诊日志要填写患者的联系电话，同时查询个人档案，如与档案中的电话不符要进行更新（录入电子档案），并记录登记交信息科更新，若档案中无联系人或本人电话的，给予补充完善。
5.同时患有高血压及糖尿病的患者应同时随访，随访日期应一致， 2周内应该随访的、达到转诊条件的慢性病患者没有按规范给以管理。
接诊医生应按规定要求给以随访。
6.高血压患者需转诊和2周内需随访的对象：①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≧180mmHg和（或）舒张压≧110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠或哺乳期时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，必须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
②对于第一次出现血压控制不满意，即收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧90mmHg，或出现药物不良反应患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药，2周内随访。
③对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
慢性病建档表
编号
慢病患者管理档案
患者姓名性别年龄现住址
户籍地址
联系电话
乡镇（街道）名称
村（居）委会名称
建档单位
建档人
责任医生
建档日期
重症精神病个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
二、个案管理随访部分
1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》
2.个案管理计划
患者签字：档案管理员签字：
高血压个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
8。
慢性病健康档案模板
慢性病健康档案模板
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
基本病史
- 慢性病诊断：
- 病程：
- 就诊医院/科室：
- 就诊日期：
- 主要症状：
用药情况
- 药物名称：
- 用量：
- 用药频次：
- 用药时间段：
- 目前用药效果：
检查/化验结果
- 检查项目：
- 检查日期：
- 结果说明：
- 医生建议/评价：
生活方式
- 饮食惯：
- 运动情况：
- 吸烟情况：
- 饮酒情况：
- 其他不良惯：
血压监测（适用于高血压患者）- 测量日期：
- 早晨血压（收缩压/舒张压）：
- 中午血压（收缩压/舒张压）：
- 晚上血压（收缩压/舒张压）：
血糖监测（适用于糖尿病患者）- 测量日期：
- 空腹血糖：
- 餐后2小时血糖：
- 血糖目标范围：
治疗计划
- 医生治疗建议：
- 接下来的就诊计划：
- 自我管理计划：
- 营养建议：
- 运动建议：
急救联系人/电话
- 联系人姓名：
- 电话号码：
以上是慢性病健康档案的模板，您可以根据个人情况填写相关内容，以便更好地管理和跟踪您的健康情况。
请确保信息的准确性和完整性，并随时与医生进行沟通。
慢性病健康档案规范管理
慢性病规范化管理系列培训（一）一、健康档案规范管理要求1．每人按照规范化要求管理10份以上病例，并每月随访，接受考核。
2．慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。
3．每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。
4．规范化管理病例做到按时（至少2-3个月）随访，电话随访时可确认。
5．重点做好糖尿病、高血压的慢病病例。
6．每人管理的慢性档案进行电子化登记。
二、书写SOAP要求：1、病人首次就诊必须书写SOAP2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。
病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。
3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写）三、高血压规范化管理要求：1、对高血压病人执行《北京市社区高血压防治指南》。
随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整，详细个体评估：有初始评估，病情变化时的修正评估、年度评估。
2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。
3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。
2）、对初诊患者进行危险度分层。
3）、确定管理级别。
4）、制定管理计划。
4、随访管理：1）、按管理级别进行管理2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。
5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。
（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估）6、高血压分级管理随访要求：项目一级管理二级管理三级管理管理范围低危患者中危患者高危很高危患者监测血压 3个月1次至少2个月1次至少1个月1次测BMI、腰围 6月一次 3月一次 3月一次血脂、血糖、肾功能至少1年一次至少1年一次至少半年一次尿常规至少1年一次至少半年一次至少半年一次心电图至少1年一次至少1年一次至少1年一次眼底检查、超声心动图选做选做至少1年一次四、糖尿病规范化管理要求：1、对糖尿病病人执行《中国糖尿病防治指南》。
安庆市医疗保险慢性病病人健康档案
安庆市医疗保险慢性病病人健康档案页码：1基本情况姓名：性别：出生年月：手机号码：医保号：身份证号：详细住址：区社居委幢单元室慢性病病种：您选择的定点医疗机构：办证前用药情况药品名称剂型剂量单价年用药量年用药金额合计填表须知：1、为了保证您的医疗需求，务必请您认真、如实填写本表，要求每项必填；2、每年您只能选择一家定点医疗机构进行慢性病门诊就诊，并获得规定的补助；3、本表填好后请直接交给您选定的定点医疗机构的医保部门（医保科），并凭此领取《慢性病就诊卡》。
《慢性病就诊卡》需收取5元的费用（专家鉴定费及卡的制作费，由定点医疗机构代收），A类低保人员则免收此费用；4、本市定点医疗机构名单及慢性病病人补助待遇见背面的一览表。
安庆市定点医疗机构一览表医院级别序号名称二级及以上定点医疗机构1安庆市立医院2 安庆市第一人民医院3 安庆市第二人民医院4安庆市第三人民医院5 安庆市中医院6 安庆市精神病医院7 海军安庆医院8 安庆市宜城医院9 安庆市纺织医院一级（含社区）定点医疗机构大观区1集贤街道社区卫生服务中心（大观区人民医院）2玉琳街道社区卫生服务中心（市三院）3菱湖街道社区卫生服务中心（市纺织医院）4德宽街道社区卫生服务中心（原腊树园诊所）5菱湖新村社区卫生服务中心6龙山街道荣升社区卫生服务站（协和医院）7 龙山街道社区卫生服务中心迎江区1宜城路街道社区卫生服务中心（工人医院）2华中路街道社区卫生服务中心（月山铜矿医院）3孝肃路街道社区卫生服务中心（市保健所）4人民街道社区卫生服务中心（市六院）5孝肃街道孝肃社区卫生服务站6建设街道南水社区卫生服务站（轮船公司医务室）7新河街道新河社区卫生服务站（渡江口腔门诊部）8地质社区卫生服务站宜秀区1龙狮社区卫生服务站2大龙山镇社区卫生服务中心（大龙山镇卫生院）3大桥街道社区卫生服务中心（大桥卫生院）开发区1同安社区卫生服务站（方一龙诊所）2肖坑社区卫生服务站（肖坑诊所）3菱北街道社区卫生服务中心（市四院）4光彩社区卫生服务站（阜城诊所）安庆市城镇居民基本医疗保险慢性病待遇一览表待遇标准人员类别起付标准（元）“范围内费用”医疗保险基金支付比例（%）医疗保险基金年度最高支付限额社区定点医疗机构二级及以上定点医疗机构社区定点医疗机构二级及以上定点医疗机构一般病种特大病种一般病种特大病种一般病种特大病种一般人员200 500 60 80 50 702000 10万城市困难人员0 300 70 90 60 80安庆市医疗保险慢性病病人健康档案（医疗消费情况）页码：姓名：性别：医保号：就诊日期药品名称单价数量总金额医生签名患者签名。
慢性病健康档案范例
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□疾病：老年人□高血压□糖尿病□重性精神病□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附件2个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
居民健康档案管理规定
居民健康档案管理制度1、加强档案的管理和收集、整理工作,有效地保护和利用档案.健康档案要采用统一表格,在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化.2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案,居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律,确保居民健康档案安全.居民健康档案要按编号顺序摆放,指定专人保管,转诊、借用必须登记,用后及时收回放于原处,逐步实现档案微机化管理.3、为保证居民的隐私权,未经准许不得随意查阅和外借.在病人转诊时,只写转诊单,提供有关数据资料,只有在十分必要时,才把原始的健康档案转交给会诊医生.4、健康档案要求定期整理,动态管理,不得有死档、空档出现,要科学地运用健康档案,每月进行一次更新、增补内容及档案分析,对辖区卫生状况进行全面评估,并总结报告保存.5、居民健康档案存放处要做到“十防”即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密工作.6、达到保管期限的居民健康档案,销毁时应严格执行相关程序和办法,禁止擅自销毁.居民健康档案建档制度一、居民建档率要符合市卫生局的要求.设立健康档案资料室,以户为单位,一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案.二、健康档案要集中档案室保管,按行政村名和编号顺序存放,档案专柜存放,保持整洁、美观和规范有序,逐渐实行计算机化管理.三、居民健康档案应由全科医师负责填写,责任医生要对健康档案进行按照65岁以老人、儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记,档案盒要设目录和分类信息登记.四、定期开展随访工作,按疾病分期随访病人,结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检,以及儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容,及时记录在健康档案中,对体检和随访发现的健康问题,进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预.五、资料管理人员及责任医师,应及时登记已经获取的各种信息,并进行分析统计,及时反馈.居民健康档案信息管理制度一、加强信息化建设.及时准确收集、整理、统计、分析管理相关信息.鼓励利用计算机管理健康档案.二、每个月定期向上级主管部门报告新增建档花名册、报表及其他相关资料.按要求上报的各种统计数据和信息,不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改.三、建立健全居民健康档案信息登记、统计制度,做好统计,遵守各种信息资料的保密制度.计算机化健康档案,要在技术上加强用户权限和密码管理设计,使所有操作和使用者在获得认可后,才能登陆.四、根据统计指标,定期分析工作效率、工作质量,及时总结经验、发现问题、改进工作.五、逐步健全网络信息系统,做好数据录入及整理工作.六、严格执行计算机操作规范,定期对计算机进行保养、维护及数据备份.建立居民健康档案岗位责任制度一、负责健康档案文本保管,资料微机输入,保持微机内的记录与文本记录一致,并做到同步更新及动态变更,管理有序.二、居民健康档案应保证居民信息资料的完整性与可利用性.三、非档案资料管理人员,不得随意翻阅已经建好的各种档案资料.未经档案资料管理人员同意,任何人不得调出、转借各种档案资料.凡非本人管辖区居民的诊疗情况应及时反馈给辖区责任医生,以便纳入该居民本人的健康档案；凡居民因大病转上级医院住院时应随带健康档案,出院后继续交由社区责任医生保管并及时将本次住院概况记入档案.四、责任医生是辖区内居民健康档案建档的第一责任人.对填写健康档案的责任医生应进行培训.按统一的规范来描述记录,内容要真实可靠；符合逻辑,不得随意涂改.如有改动,责任医生必须签字,以示负责.做到字迹清晰,格式规范统一.五、对各科室站查阅、使用电子版健康档案设置不同层级的使用权限,保证信息安全.调阅或更新档案必须有登记.六、熟练运用各种卫生服务管理软件,保证信息渠道通畅,每月有资料汇总、统计、分析,主要数据上墙.做好信息的开发利用工作.慢性非传染性疾病管理制度1、设专兼职人员管理慢性病工作,建立辖区慢性病防治网络,制定工作计划.2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查,掌握慢性病的患病情况,建立信息档案库.3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查,了解慢性病发生发展趋势.4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动,举办慢性病防治知识讲座,发放宣传材料.5、对本辖区已确诊的二种慢性病高血压、糖尿病患者进行控制管理.为慢性病患者建立健康档案,实行规范管理,跟踪随访,详细记录.6、建立相对稳定的医患关系和责任,以保证对慢性病患者的连续性服务.慢性病监测制度一、公共卫生管理科全面负责慢性病监测管理工作.科主任为本辖区相关业务的管理者和监督者,各经管医生是慢性病的报告责任人.二、报告范围：高血压、糖尿病.三、接诊医生发现确诊的上述二种需要报告的病例,定期内向公共卫生管理科报告,公共卫生科收到报告卡,审核合格登记后,及时向市疾控中心报出卡片.四、各种表卡填写要完整,字迹要清楚,不漏项.五、凡未按要求上报者,按年度考核细则的规定与考核挂钩,若隐瞒不报的,一经查实加倍处罚.35岁以上病人首诊测血压工作制度1、免费为35岁以上首诊病人测量血压,以提高高血压病人的检出率.2、全科诊室内、外、妇科、慢性病管理室、中医门诊等科室,把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容,并在门诊日志和病历中记录血压值.3、发现高血压病人,门诊医生应填写慢性病患者报告卡,交给该公共卫生管理科医生,并向患者进行面对面的健康指导,发放健康教育处方,指导正规治疗,宣传高血压防治知识.4、责任医生掌握的高血压病人按照高血压病管理的要求,纳入规范管理.5、定期对各单位各科室35岁以上病人首诊测量血压的落实情况,进行督导检查.健康教育工作管理制度1、制定健康教育工作计划,定期召开例会,开展健康教育和健康促进工作.2、建立健康教育宣传板报、橱窗,定期推出新的有关各种疾病的科普知识,倡导健康的生活方式.3、开通辖区健康服务咨询热线专线,提供健康心理和医疗咨询等服务.4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座,解答居民最关心的健康问题.5、发放各种健康教育手册、书籍,宣传普及防病知识.6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料.资料管理制度一、各种文件、计划、宣传资料等是工作的重要组成部分,必须严格管理好,由专人负责管理,专室存放.二、资料主要包括四大部分：即计算机资料、网络技术资料、多媒体、音像资料和文字资料等,应分类存放分类管理.三、文字资料中的教材、参考书、工具书等应按图书分类统一编目注册登记,期刊杂志、报纸、合订本、宣传折页、海报等均须统一登记编目.四、音像资料中的录音带、录象带、软盘、光盘等必须分类登记编目,分类存放,并定期检查其质量变化情况.五、计算机资料、网络技术资料等应按操作系统、应用软件、工具软件等分类管理,注意用时升级、更新等,并配备相应的杀毒软件.六、资料必须始终为卫生工作服务,其他人员均可借阅有关资料,但必须履行以下手续：1、每借阅一次登记一次,每次限借5盘或5本或5盒,如遇多集多本连续资料也只能依次归还后再续借.2、每次借阅期限不得超过一星期,如因工作需要继续借阅者必须办理续借手续.3、孤本资料或数量较少的资料均不外借,可临时使用.4、借出资料归还时,资料人员必须认真检查,如发现有损坏者必须照价赔偿,如资料丢失,应借阅人重新购买完全相同的资料进行赔偿,或处以原资料价值的3—5倍罚款.七、所有人员不得以任何借口为别人借阅本单位的资料.八、声像资料其版权所有,借阅人不得翻版,如有未经许可私自翻录的,责任自负.九、外的部门或人,如因工作需要借阅资料的,必须经领导批准,并办理正常的借阅手续.十、宣传资料收发做到每张份出入库有登记有签字.服务接待制度一端正接待工作态度,重视文明接待工作.本着：热情、耐心、负责的精神,禁止“生、粗、冷、硬、推”言行；二对接待外来咨询的人员,都必须首先认真了解病情,做到：无论何时来访,随时给予接待；来访无论干部、群众,态度好坏一个样；坚持谁接待谁负责落实；三坚持自办、转办、联办、指导办相结合的原则.对咨询者出的问题和要求,能立即解答的就当即答复；对不了解的问题,既要坚持医学理论原则,又要说明原因,做好解释工作；四绝不允许对群众来访互相推诿或置之不理.要严格落实接待工作“四个及时”的要求,即：及时登记、及时送领导阅览、及时办理、及时回复；五严肃接待工作纪律.对接待工作不负责任、无故拖延时间、影响较坏的人员要追究责任；六对接待工作中反映出的重大问题,要及时向局领导汇报.老年保健工作制度1、设专兼职人员负责老年保健工作,建立网络,制定工作计划.2、对辖区内老年人的基本情况和健康状况,进行调查、登记、建立健康档案.3、对以乡镇社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估,提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务.4、对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导.5、对于高危行为老人,进行健康指导、进行行为危险因素干预.6、开展多种形式的健康教育,对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导.服务随访制度1、要定期走访村居委会老年人,至少每3个入户走访一次辖区登记在卡的老年人,及时掌握老年人变化情况,见面率达90%以上.2、对新出院老年患者的第一次随访,根据疾病的分期,对患者及家属进行康复治疗指导,完整填写相关随访记录.3、对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病人进行随访,了解病人的病情变化、治疗情况、去向,填写随访记录.4、指导老年患者按时服药,观察患者可能出现的药物副反应,动员老年人参加村社区组织的健康活动.5、随访期间发现生活困难,符合免费服药治疗标准的老年患者,与有关部门协商,使患者享受免费药物治疗.服务随访制度1、要定期走访村居委会病人,至少每3个入户走访一次辖区登记在卡的精神病人,按要求填写“重性精神病患者随访服务记录表”,及时掌握病人变化情况,见面率达90%以上.2、对新出院患者的第一次随访,确定疾病的分期,对患者及家属进行康复治疗指导,完整填写随访记录.3、对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的精神病人进行随访,了解病人的病情变化、治疗情况、去向,填写随访记录.4、指导监护人督促患者按时服药,观察患者可能出现的药物副反应和精神症状,动员患者参加村社区组织的康复活动.5、随访期间发现生活困难,符合免费服药治疗标准的患者,与有关部门协商,使患者享受免费药物治疗.6、入户随访前应了解患者家庭的基本情况,提前与所在地的村居委会干部联系,并通知患者家属,尤其对病情不稳定患者的随访要做好安全防护工作.重性精神疾病管理制度1、成立本辖区重性精神疾病卫生工作领导小组,建立精神卫生三级管理网络街道、居委会、监护人,制定工作计划,定期召开例会.2、开展重性精神疾病流行病学调查,准确掌握精神病人基本情况,实行动态管理,及时准确将相关报表上报至市重性精神疾病领导小组工作办公室.3、开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务,早期发现精神疾患病人.4、开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治,对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊.5、建立随访制度.定期走访居委会,按疾病分期随访精神病人,及时掌握病情变化、治疗情况、去向,填写随访记录,进行康复治疗指导.6、指导监护人督促病人按时服药.观察可能出现的药物副反应和精神症状,动员病人参加社区组织的康复活动.7、病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时,应有家属或监护人陪同.8、做好重性精神病人的管理,防止肇事肇祸事件的发生.9、对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者,帮助申请享受、发放免费药物治疗.。
慢病患者健康档案管理方案
慢病患者健康档案管理方案1. 项目背景随着社会老龄化和生活方式疾病的增加，慢性病管理成为我国公共卫生事业的重要挑战。
为此，建立一套全面、科学、规范的慢病患者健康档案管理方案，对于提升慢性病管理水平、降低慢性病发病率、提高患者生活质量具有重要意义。
2. 目标人群患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性病的患者。
3. 健康档案管理内容3.1 基础信息包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、家庭住址、工作单位等。
3.2 健康状况包括患者慢性病诊断、病情严重程度、并发症情况、家族病史、个人病史等。
3.3 治疗情况包括患者所采取的治疗方式（药物治疗、饮食治疗、运动治疗等）、用药情况、治疗效果等。
3.4 生活方式包括患者的生活习惯（吸烟、饮酒、饮食、睡眠等）、运动情况、心理状态等。
3.5 定期随访包括患者的定期体检、血糖、血压、血脂等指标的监测数据。
3.6 健康教育包括患者对慢性病知识的了解程度、健康生活方式的采纳情况、患者自我管理能力的评估等。
4. 健康档案管理流程4.1 档案建立对目标人群进行慢性病筛查，对确诊患者建立健康档案。
4.2 档案维护定期更新患者健康信息，包括病情变化、治疗情况、生活方式改变等。
4.3 档案利用对健康档案进行数据分析，为慢性病防治工作提供科学依据。
4.4 档案保密严格执行档案保密制度，确保患者隐私不受侵犯。
5. 健康档案管理团队建设由专业医生、护士、营养师、心理咨询师等组成，定期进行培训和考核，提高慢性病管理能力。
6. 健康档案管理效果评估通过对比分析患者健康档案数据，评估慢性病管理效果，为优化管理方案提供依据。
7. 总结本方案旨在为慢病患者提供全面、科学、规范的健康档案管理，以提升慢性病管理水平，降低慢性病发病率，提高患者生活质量。
希望各相关单位和工作人员严格执行本方案，为我国公共卫生事业贡献力量。
慢性病、居民健康档案
1
健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)
第一步：健康信息 是收集服务对象的个人健康信息，即健康信 息。 个人健康信息包括个人一般情况(性别、年 龄等)、目前健康状况和疾病家族史、生活方 式(膳食、体力活动、吸烟、饮酒等)、体格 检查(身高、体重、血压等)和血、尿实验室 检查(血脂、血糖等)
随访次数未达到国家规范要求
最后1次随访记录中空项、错项、漏项≥3或未 填血压值
对连续两次血压控制不满意没有按照国家规范 要求建议转诊
调查员签字 填写调查时间
27
高血压患者健康管理绩效考核
高血压患者血压控制率
指标说明
已管理的高血压患者，最近一次随访的血压
控制达标人数的比例
反映健康管理服务对患者病情控制的效果
高血压患者患病知晓率不到４０％，患者管理率仅约 １／４，管理人群服药依从率约６０％，血压控制率 约５０％ “在我们每天接治的病人中，高血压相关 患者占到70%以上。"广东省人民医院老年医学研究 所心内科陈勇驰主任告诉记者，最近的调查显示，我 国64-74岁的老年人高血压患病率已接近50%。
15
服务内容
2
健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)
第二步：健康评估 是进行健康及疾病风险评估，即健康评估。 即根据所收集的个人健康信息，在体检的基 础上对个人的健康状况及未来患病或死亡的危 险性用数学模型进行量化评估。 其主要目的是 帮助个体综合认识健康风险，鼓励和帮助人们 纠正不健康的行为和习惯，制订个性化的健康 干预措施并对其效果进行评估。患病危险性的 评估也被称为疾病预测。可以说是慢性病健康 管理的技术核心。其特征是估计具有一定健康 特征的个人在一定时间内发生某种健康状况或 疾病的可能性。
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疾病：老年人□ 高血压 糖尿病□ 重性精神病□ 其他□
门诊慢性病患者健康档案
姓 名： 身份证号： 家庭住址： 联系电话：
性别
男 女□
出生日期
□□□□年□□月□□日
常住类型 血型 婚姻情况
户籍□ 非户籍
民族
汉族□ 少数民族
A 型 B 型 O 型 AB 型 RH 阴性 不详
已婚 未婚 丧偶 离婚 未说明婚姻情况
医疗费用支 城镇职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险 民政救助 贫困救助 付方式 其他
所患具体 疾病
精神分裂症 双相情感障碍 偏执性精神障碍 分裂情感性精神障碍
癫痫所致精神障碍 严重精神发育迟滞 癫痫 帕金森病
其他
药物过敏史
残疾情况及 残疾证级别
无 有：青霉素 链霉素 磺胺 其他
无残疾证 视力残疾 肢体残疾 精神残疾 视力残疾 听力残疾 语言残疾 智力残疾 其他残疾 残疾证级别：1 级 2 级 3 级 4 级
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