卫生行政执法文书-询问笔录--放射诊疗监督

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卫生行政执法文书范本实用2003版

卫生行政执法文书目录1、产品样品采样记录2、非产品样品采样记录3、产品样品确认通知书4、产品样品确认书5、技术鉴定委托书6. 检验结果告知书7、卫生监督意见书8、职业禁忌人员调离通知书9、卫生行政控制决定书10、解除卫生行政控制决定书11、封条12、案件受理记录13、立案报告14、案件移送书15、现场检查笔录16、询问笔录17、证据先行登记保存决定书18、证据先行登记保存处理决定书19、案件调查终结报告20、合议记录21、行政处罚事先告知书22、陈述和申辩笔录23、行政处罚听证告知书24、行政处罚听证通知书25、听证笔录26、听证意见书27、行政处罚决定书28、当场行政处罚决定书29、送达回执30、强制执行申请书31、结案报告32、收缴非法物品（证件）决定书（内部文书）33、没收物品处置单（内部文书）34、行政处罚审批表（内部文书）35、调取证据通知书（内部文书）卫生行政执法文书编号：2008-36产品样品采样记录被采样人：吉利望族食品有限公司采样地址：吉利市解放路32号采样方法：随机采样时间2008 年 2 月25 日10 时30 分采样目的：检验菌落总数大肠菌群致病菌被采样人签名：李××卫生监督员签名陈××王××卫生行政机关名称并盖章2008年 2 月25 日2008年 2 月25日2008年2月25日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

卫生行政执法文书编号：2008-55非产品样品采样记录被采样人：吉利望族酒店有限公司采样地点：吉利市解放路28号采样方法：自然沉降法采样时间2008 年 2 月22 日时分采样目的：空气中菌落总数测定采样设备或仪器：普通琼脂培养基平皿，1.2米高平面支架采集样品名称：空气微生物样品1,2,3,4采集样品份数：4份被采样物品或场所状况：吉利望族酒店有限公司共有标准客房129间,分布于酒店6至15层,随机采取第九层的908房间和第十二层的1208房间进行检测。

医疗机构现场监督检查记录(卫生执法文书七)

医疗机构现场监督检查记录第页共页被检查单位名称：单位地址：急诊急救电话: 主要负责人：联系电话：检查机关：XX县卫生局检查时间：2012年月日时分至2012年月日时分检查地点：XX县卫生局卫生监督员（行政执法证号：川G ）（行政执法证号：川G ）向当事人（职务）出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：一、机构及人员资质情况（一）《医疗机构执业许可证》登记号：效期至201年月日许可项目：（二）《母婴保健技术服务许可证》登记号：效期至201年月日许可项目：（三）是否持《放射诊疗许可证》登记号：效期至201年月日许可科目：（四）人员执业资格单位现有职工人，其中行政后勤人、从事公共卫生人、从事临床人，从事护理人、医技人。

1、现有执业医师：人，其中中医执业医师人；现有执业助理医师人，其中中医执业助理医师人；现有未取得执业资格的人员名。

2、现有护理人员名，其中取得护士执业资格的人3、现有母婴保健技术服务人员人，取得《母婴保健技术个人服务资格证》的人。

4、现有药剂人员人，其中药师人，药士人，未取得技术职称的人。

5、现有检验人员人，其中检验技师人，检验技士人，未取得技术职称的人。

取得艾筛培训合格证人。

6、现有放射从业人员名，取得《放射工作人员证》的人，医疗机构现场监督检查记录（续页）第页共页注册影像专业的人，放射技师人。

7、公卫执业医师人，公卫执业助理医师：人；未取得执业资格人。

8、口腔类执业医师人，口腔类执业助理医师：人；未取得执业资格人。

9、取得麻醉药品处方权人。

（五）检查是否存在超范围执业、是否存在使用非卫生技术人员1、是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：2、是否超出《母婴保健技术服务许可证》许可科目开展诊疗活动：3、是否未取得《放射诊疗许可证》开展放射诊疗活动：4、《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：5、是否存在机构名称、执业地点、主要负责人变化后未进行“三证”变更登记：6、是否存在未取得资格人员独立执业：7、是否存在未取得麻醉处方权人员开具精麻处方：检查方法：抽查上年度第四季度的病历外科、内科、妇产科各不少于十份，如有输血病历应全部抽查,不足部份抽上年第三季度补足,并抽查上月全部处方及护理人员排班表，检查是否存在超范执业、是否存在使用非卫生技术人员，民营机构要注意是否是执业助理医师独立执业,同时对照《医师执业证书》查核执业科目、执业地点是否与注册科目、地点一致，妇产科要重点检查开展剖宫产的是否取得二级许可。

卫生行政执法文书-询问笔录--放射诊疗监督

被询问人：姓名性别工作单位住址联系电话联系地址邮政编码身份证号码询问机关：XX市卫生局询问时间年月日时分至时分询问地点：卫生监督员出示证件后询问，询问内容：告知：我们是XX市卫生局的卫生监督员XXX、XXX，证件号：XXXXXX、XXXXXX 。

今天就你单位的放射诊疗防护工作情况向你了解。

你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲或夸大事实。

否则由此产生的后果你要负责，听清楚吗？答：听清楚了。

问：请问你的姓名、你的工作单位及职务？答：我叫XXX，在XXXXX医院工作，任XX科科长。

问:你单位的法定代表人是谁？是他委托你来接受我们的询问调查的吗?你能提供法定代表人的授权委托书吗？答：我单位的法定代表人是XXX，他因为工作忙，委托我来接受询问调查，这是法定代表人的授权委托书。

问：你单位新、（改、扩）建的放射科XX mAX射线机房是什么时候开工？开工前是否开展放射性职业病危害预评价工作？答：XX mAX射线机房是年月日开工的，开工前没有开展放射性职业病危害预评价工作。

问：放射性职业病危害预评价报告是否经卫生行政部门审核同意？能出示卫生行政部门出具的《建设项目设计审查认可书》或批复文件吗？答：没有做职业病危害预评价报告，也没有报卫生行政部门审核同意。

问：你单位已投入使用的放射科XX mA X射线机房建设项目，是什么时候开始使用的？使用前是否进行放射性职业病危害控制效果评价工作？能提供职业病危害控制效果评价报告吗？答：该机房是年月日开始使用，使用前没有进行放射性职业病危害控制效果评价工作，不能提供职业病危害控制效果评价报告。

问：你单位存在放射性职业病危害因素的XX mAX射线机房建设项目，什么时候投入使用？其职业病防护设施是否经卫生行政部门验收合格？答：该机房是年月日开始使用，职业病防护设施没有经卫生行政部门验收。

问：检查发现你单位放射科从事X射线影像诊疗工作的XXX、XXX等，他们是什么时候调入放射科工作的？答：他们是年月由学校分配到我单位放射科工作的。

查处无证行医执法文书参考范本

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四、询问笔录（一）制作说明：询问笔录是指卫生行政执法人员在无证行医案件调查过程中为查明事实、收集证据，而向无证行医者、患者、房东、邻居等案件知情人调查询问时所作的笔录，属于证据类法律文书，在查处案件中是重要的证据之一。要点：询问要有２名以上卫生监督员共同进行，事先要针对无证行医案件中不同被询问对象，确定询问要点。现场有患者的首先要询问患者，尽可能询问２人以上。询问笔录的时间、内容等不能有逻辑错误，询问过程中不得使用威胁等形式。询问笔录正文，首先记录告知事项，然后根据被询问对象的不同，按询问调查的要点进行询问。１、患者或患者家属的询问调查要点：一是被询问人的基本情况：姓名、性别、年龄、民族、住址、身份证号码、工作单位、联系电话等；二是患者的就诊情况：就诊原因、诊治医生、就诊经过（检查、诊断、用药、效果等）、诊疗费用等情况。询问中要注意技巧：如询问患者或患者家属时尽可能不要涉及行医人员是否有证，应从了解医生的服务态度、服务水平、收费是否合理等角度进行切入，容易取得病人的配合（不做记录）。２、无证行医者的询问调查要点：一是确认无证行医主体：行医者姓名、性别、年龄、民族、住址、身份证号 ① 个人：收集法人证书、营业执照等主体资格证据及法定代码、工作单位、联系电话等； ②单位：表人或负责人的姓名、性别、年龄、民族、住址、身份证号码、联系电话等； ③ 是否伙同他人一起从事诊疗活动。二是确认无证行医基本事实：是否取得《医疗机构执业许可证》； ①无证： ② 行医：现场就诊患者的诊断治疗（用药）情况、执业范围、门诊量、药品及器械购进情况，现场无患者的则重点核实现场发现的能证明其行医行为的各种证据；主要是 ③ 收费情况（对违法所得的确认）。是否在三个月以上）；三是确认无证行医的加重情节： ①擅自执业时间（ ② 行医人员是否有行医资格（毕业证、资格证书、执业证书等）；劣药蒙骗患者 ③ 是否使用假药、（对现场发现的过期药品进行确认）； ④是否因擅自执业曾受过卫生行政部门处罚； ⑤ 是否给患者造成伤害；自治区、直辖市卫生行政部 ⑥以行医为名骗取患者钱物； ⑦ 省、 — ４—

医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式

医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式1、无证行医的现场检查笔录样式第页共页被检查人；地址：市路号；；法定代表人：；性别：女；职务：；：检查机关：检查时间2002 年12 月13 日9 时10 分至10 时30 分检查地点：××市××路×号××卫生监督员出示证件后现场检查发现：1、未见有《医疗机构执业许可证》。

2、门口外面挂有“张三诊所，专治性病”的牌子。

3、张三正在为李四看病开处方，张三无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》。

4、见有一病人王友正在床上静脉注滴。

5、见有一个听诊器、一台血压计。

6、圾垃桶内见有使用过的针筒5个、注射药瓶6支。

〔现场拍摄*张照片存档〕7、见有药品2箱。

15盒先锋霉素过期〔有效期2001年6月，批准文号：………8、由张三开具的处方单32张〔处方日期2002年8月1日到2002年12月13日〕，由张三单独签名的病例4份。

购药单3张。

现场使用证据先行登记保存决定书予以指定地点封存，文号：*卫证保决〔200*〕**号。

9、抽屉内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支情况”。

以下空白以上情况属实被检查人签名：张三卫生监督员签名证件号2002年12 月13 日年月日2、诊疗活动超出登记范围的现场检查笔录样式被检查人；地址：市路号；；法定代表人：；性别：女；职务：；：检查机关：检查时间2002 年12 月13 日9 时10 分至10 时30 分检查地点：××市××路×号××卫生监督员出示证件后现场检查发现：1、正在开门执业，见有《医疗机构执业许可证》，登记号：------，有效期为：----，其许可的诊疗科目有：内科、外科。

2、妇科医师李红正在为病人张娜进行妇科检查，李红现场无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》，见有李红单独签名的处方10张和病例卡4张。

医疗诊所卫生监督文书范文

医疗诊所卫生监督文书范文一、现场检查笔录。

被检查单位：[诊所名称]检查日期：[具体日期]检查人员：[姓名1]、[姓名2]今天啊，我们来到了[诊所名称]这个小诊所进行卫生监督检查。

一进门，就看到诊所的布局还算清晰。

一、诊疗区域。

1. 候诊区。

候诊区的椅子摆放得还算整齐，不过呢，椅子上的坐垫有点脏了，像是好久没清洗过，上面有一些不明污渍，这可有点影响患者的就医体验啊。

就像你去别人家做客，沙发脏兮兮的，心里肯定不舒服，患者在这等着看病，看到这么脏的椅子，心情也不会好到哪里去。

2. 诊疗室。

诊疗室里的医疗设备倒是都在，但是部分设备表面有灰尘。

那个治疗台上，放着一些用过的棉签棒，就那么随意地散在那里，也没有及时清理。

这就好比做饭的时候，锅碗瓢盆用完了不洗，堆在灶台上，看着多不卫生呀。

再看看垃圾桶，都快满了，而且没有按照医疗废物和生活垃圾分类放置。

这就像把好苹果和烂苹果都放在一个篮子里，医疗废物里面可能有病菌什么的，和生活垃圾混在一起，多危险啊。

二、卫生消毒情况。

1. 医疗器械消毒。

询问医护人员医疗器械的消毒流程，他们说有消毒，但是我们查看消毒记录的时候，发现记录不全。

就好比你说你每天都认真写作业，但是作业本上好多空白页，这怎么能让人相信你真的认真做了呢？有些医疗器械的消毒日期都模糊不清，也不知道到底有没有按时消毒，这要是给患者使用未消毒好的器械，那可就容易引起感染啦。

2. 环境消毒。

诊所的地面看起来是打扫过，但是墙角等一些隐蔽的地方还是有灰尘和杂物。

墙壁上也有一些污渍，不知道是怎么弄上去的，看起来很不整洁。

这就像一个人只洗脸不洗脖子，表面看着干净，其实细节之处脏得很呢。

而且消毒药水的味道很淡，感觉环境消毒也没有做到位。

三、医护人员卫生情况。

1. 着装规范。

医护人员基本上都穿着白大褂，但是有一位护士的白大褂袖口都脏了，上面还有一点像是血迹的东西。

这就好比厨师的围裙脏兮兮的，你还敢吃他做的饭吗？而且有个医生没戴帽子，头发乱乱的，这样在诊疗过程中头发上的灰尘或者细菌很容易掉到患者身上或者伤口上呢。

卫生行政执法文书——现场检查笔录

卫生行政执法文书——现场检查笔录第一节现场检查笔录一、概念和作用现场检查笔录是指卫生行政执法人员在卫生案件调查过程中，对卫生案件有关的地点和物证场所进行检查，或在日常卫生监督过程中依法对管理相对人的生产、经营等公共场所的卫生情况进行监督监测时所制作的客观文字记录。

它属于证据类法律文书。

现场检查笔录以文字形式固定现场状况，它与现场照相、录像以及现场提取的物证互为补充，互相印证，能全面客观地反映与案件有关的地点和物证现场状况、有关生产经营场所卫生状况，是直接证明案件现场状况的书面凭证，是查明违法行为、收集违法证据、直接取得第一手材料的重要方法，是重要的直接证据。

现场检查笔录经查证属实以后，可以作为定案的根据。

’现场检查笔录客观记载了现场状况，对查处案件具有十分重要的作用:1、通过笔录中的文字内容，可以再现现场客观存在的状况，使没有到过现场的人对现场的卫生状况以及生产经营者存在的违法事实有一个比较全面的了解。

2、是进行卫生行政处罚和行政诉讼的重要原始证据之一(3、是了解管理相对人的生产经营状况，进行卫生学评价的重要依据，也是制作立案报告的依据之一。

二、适用范围现场检查笔录适用于查清案件违法事实、收集现场证据时使用。

三、制作说明(一)首部1、页码。

记录完毕，第×页处应逐页填写页码，共×页处应填上总页数。

2、被检查人。

被检查人是单位的，应写明单位全称、地址(包括联系地址)、邮政编码、联系电话、法定代表人或负责人姓名、性别、职务等。

被检查人是个人的，应写明姓名、性别、年龄、民族、现在工作单位、住址、联系电话等。

3、检查机关。

应当填写卫生行政机关名称。

4、检查时间。

应写明到现场检查起止时问。

即年、月、日、时、分开始至何时何分结束。

5、检查地点。

地点不仅包括被检查现场所在地的地址，还包括被检查现场的具体位置。

应写清被检查现场所在的地点，如:××市××路××号××仓库。

现场检查笔录

卫生行政执法文书检查笔录编号：**第 1 页共 1 页被检查人：******医院地址：合肥市***路***号法定人代表：*** 男汉院长联系人：*** 联系电话：******* 检查机关：***卫生局检查时间2012年 6 月 5 日15 时10 分至16 时50 分检查地点：***路***号该院***大楼一楼放射科卫生监督员出示证件后检查，检查记录：合肥市卫生局卫生监督员 *** 、 *** 着装、出示证件后，在***的陪同下对你单位放射诊疗工作进行监督检查，检查记录如下：1.该医院于2009年10月15日取得***卫生局签发的《医疗机构执业许可证》(登记号：*****)，有效期为：*****，登记的诊疗科目中含有医学影像科，分别于2010年及2011年通过医疗机构执业许可校验。

2.该医院于2009年9月30日取得***卫生局签发的《放射诊疗许可证》，许可项目为X射线影像诊断。

分别于2010年及2011年通过了放射诊疗许可校验。

3.现有放射诊疗人员**名，**名持有《放射工作人员证》，具有专业的放射影像医师*名，放射影像技师（士）*名。

**名放射诊疗人员于2011年在***机构参加了职业健康体检。

现场检查**名放射诊疗人员，均佩戴个人剂量检测仪。

建立有健康体检和个人剂量档案。

4.现使用放射诊疗设备共10台，其中CT1台、DR2台、胃肠机1台、DSA1台、其它普通X射线机5台，与《放射诊疗许可证》副本内容登记相符。

**台放射诊断设备于2011年度进行了影像质量控制检测。

5.现有放射机房*间，各机房放射防护设施及设备布局与发证时相比无变动，机房入口处均设有电离辐射警告标志和工作指示灯。

于2011年开展了放射防护检测。

6.可继续书写其他现场所见……。

(如工作人员、受检者防护用品的配备与使用，工作时是否关闭防护门、窗等)(以下空白)以上笔录属实被检查人签名： **** 卫生监督员签名 *** 、 ***证件号：01003599 010036002012年 6月 5 日 2012 年 6 月 5 日中华人民共和国卫生部制定。

卫生行政执法文书-询问笔录--放射诊疗监督

今天就你单位的放射诊疗防护工作情况向你了解。

你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲或夸大事实。

否则由此产生的后果你要负责，听清楚吗？答：听清楚了。

问：请问你的姓名、你的工作单位及职务？答：我叫XXX，在XXXXX医院工作，任XX科科长。

卫生行政执法文书

卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。

根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。

联系地址：邮政编码：联系人：联系电话：办公时间：卫生行政机关名称并盖章年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书检验结果告知书文号：：本机关依法对你单位进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合，详见检测报告（编号：）。

依据的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起日内提出书面复核申请，并申明理由。

有下列情形之一的，不予复检：一、产品微生物指标超标的；二、留样超过保质期的；三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；四、已进行过复检的；五、逾期提出复检申请的；六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。

特此告知。

联系人：联系电话：当事人签收：卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书责令（限期）改正通知书罚责改通字[ ]第号：本机关于年月日对你（单位）进行了检查，发现存在以下问题：。

职业、放射卫生执法文书制作

职业、放射卫生执法文书制作1. 职业、放射卫生执法文书格式1.1、放射诊疗文书格式一、建设项目（一）询问笔录告知：我们是邢台市卫生局卫生监督员（已出示证件），今天就你单位新（改、扩）建放射诊疗建设项目的有关情况向你了解，请予配合。

问：你单位新（改、扩）建放射诊疗建设项目的项目名称是何？建筑面积多大？何时施工？投资多少？将开展何种放射诊疗工作？问：该放射诊疗建设项目可能产生哪些职业病危害因素？问：该放射诊疗建设项目施工前是否进行职业病危害放射防护预评价？是否向相应的卫生行政部门申请卫生审核？审核是否合格？问：该放射诊疗建设项目何时竣工？何时投入使用？问：该放射诊疗建设项目存在哪些职业病危害因素？问：该放射诊疗建设项目竣工验收前，是否进行职业病危害控制效果评价？是否向相应的卫生行政部门申请卫生验收？验收是否合格？（二）现场笔录邢台市卫生局卫生监督员***、***（已出示证件），在该单位***（行政职务）的陪同下，对该单位新（改、扩）建放射诊疗建设项目进行了监督检查，监督检查发现：1、该单位新（改、扩）建放射诊疗建设项目******已开始施工。

该建设项目的地址为：***。

该建设项目位于***的***位置，有机房***个，建筑面积***等基本情况。

2、该建设项目无职业病危害放射防护预评价书和卫生审核批复。

3、该单位新（改、扩）建放射诊疗建设项目******位于***的***位置，有机房***个，建筑面积***等基本情况。

4、该放射诊疗建设项目已投入使用。

5、该建设项目无职业病危害控制效果评价报告书和卫生验收批复。

6、该放射诊疗建设项目存在***、***等职业病危害因素。

（三）意见书1、根据《职业病防治法》第十五条和《放射诊疗管理规定》第十二条的规定：放射诊疗建设项目可能产生职业病危害的，建设单位在施工前应当进行职业病危害放射防护预评价，并向相应的卫生行政部门提出卫生审核申请，经审核同意后，方可施工。

2、根据《职业病防治法》第十六条和《放射诊疗管理规定》第十三条的规定放射诊疗建设项目竣工验收前，建设单位应当进行职业病危害控制效果评价，并向相应的卫生行政部门申请卫生验收，经验收合格后，方可投入使用。

医疗机构监督笔录范文

卫生监督现场检查笔录制作范本7、现场制作，不得后延。

卫生监督现场检查笔录制作范本注意几点内容：1、检查主体：检查机关名称全称、检查人员（至少2人）监督证件号码，体现亮证过程、事项交待清楚；3、检查时间地点：是个时间段，有起止时间，检查地点描述清楚；4、陪同人：被检查单位陪同人及其他部门陪同人，如有必要注明新闻媒体；6、被检查人签字接收、检查人员签字：最好均按手印。

7、现场制作，不得后延。

医疗卫生监督的内容有哪些？(1) 医疗机构：对开展诊疗活动的机构，检查其是否取得《医疗机构执业许可证》；对出示《医疗机构执业许可证》的，核查该许可证的有效期、诊疗项目、发证机关等真实性。

核定床位在100张以下的医疗机构每年校验一次，100张床位以上的医疗每三年校验一次，检查其《医疗机构执业许可证》（副本）相关记录核查校验情况。

医疗机构名称、地点、医疗文书的标识等必须和执业登记的内容一致，牌匾应与核准登记的名称相同，《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所，核准登记的诊疗科目和实际开展的诊疗科目必须一致，不得将业务用房出租、外包给其他单位（个人）从事诊疗活动。

（2）卫生技术人员：主要包括医师、护士等人员。

医师包括执业医师、执业助理医师、乡村医生和来华短期行医的外国医师等。

执业考试和注册登记：凡在我国执业的医疗卫生人员，必须经审查具备执业考试资格，申请执业考试，经执业考试合格，取得执业证书，并经执业注册登记，方可行医。

未经执业注册者，不得从事医疗卫生工作。

年限期满再行执业注册时，必须提供规定时期和内容的继续教育证明。

中断注册规定年限申请再注册者，必须到注册机关指定的医疗机构临床实践并提交临床实践评价证明，经注册机关认定其专化技术水平者，方可办理再注册。

《乡村医生执业证书》有效期为5年，《港澳台地区医师许可证》有效期为3年，《护士执业证书》每2年1次连续注册。

（3）执业：医疗卫生人员执业，必须遵守职业道德和医疗卫生工作的规章制度、技术规程和标准。

询问笔录模板

卫生行政执法文书询问笔录第1页共2页被询问人：XXX 性别：男年龄：XX岁住址：XXX县XXX乡XXX村XXX号身份证号码：电话：询问机关：XXX卫生健康委员会询问时间： 2019 年月日时分至时分询问地点：XXX卫生计生监督所询问人员示证询问，执法证件号码： XXXX 、 XXXX。

现依法向你询问，询问内容：告知：我们是XXX卫生健康委员会卫生监督员，现对XXX乡XXX村XXX卫生所药房地上纸箱内存放有使用过的药品空盒、已使用过的空输液瓶及已使用过的输液带混放一事的有关情况向你了解，你应实事求是回答，不得夸大、歪曲、缩小、隐瞒事实，否则由此引起的后果由你负责，你清楚吗？答：清楚了。

问：你是否申请我们执法人员回避？答：不需要回避。

问：你叫什么名字？住址是哪里？能提供你个人身份证明吗?答：我叫，住址是XXX县XXX乡XXX村XXX号，能提供身份证（卫生监督员现场核对身份证拍照留证）。

问：你在XXX乡XXX村XXX卫生所担任什么职务？答：。

问：2019年3月12日卫生监督员在现场检查中发现XXX乡XXX村XXX卫生所药房地上纸箱内存放有使用过的药品空盒、已使用过的空输液瓶及已使用过的输液带。

你是否有异议？答：。

下接询问笔录续页被询问人阅后签名：卫生监督员签名年月日年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制定卫生行政执法文书询问笔录续页第 2 页共 2 页问: XXX乡XXX村XXX卫生所药房地上纸箱内存放有使用过的药品空盒、已使用过的空输液瓶及已使用过的输液带混放在一起是怎么回事？答:问：你是否知道医疗废物使用后的输液带不能与药品空盒等其他生活垃圾不能混放？答：我知道。

问：你还有什么需要补充的吗？答：。

以下空白被询问人阅后签名：卫生监督员签名年月日年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制定。

现场笔录、询问笔录文书模板

卫生行政执法文书编号：现场笔录第页共页当事人：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：卫生监督员示证检查，执法证件号码：、。

检查记录：××市卫生健康委员会卫生监督员向出示执法证件、表明身份，并说明依据《行政处罚法》等法律法规的相关规定对其进行检查；同时告知，若其认为执法人员应当回避以确保调查公正的（执法人员应当回避的3种情形：（1）系当事人或当事人的近亲属：（2）与本人或本人近亲属有利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响公正执法的），可申请执法人员回避。

当场表示执法人员没有上述应当回避的情形，不申请执法人员回避。

执法人员在的陪同下，依法对现场进行检查，情况如下：当事人签名：卫生监督员签名年月日年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制定卫生行政执法文书询问笔录第页共页被询问人：性别：年龄：住址：证件名称：号码：询问机关：询问时间：年月日时分至时分询问地点：询问人员示证询问，执法证件号码：、。

现依法向你询问，请如实回答问题。

询问内容：告知1：我们是××市卫生健康委员会卫生监督员。

现在向你了解，根据《行政处罚法》的有关规定，对于执法人员有下列情形之一的，你有权申请调查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属：（2）与本人或本人近亲属有利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响公正执法的。

请问，你申请执法人员回避吗？答：告知2：我们现在向你了解，你必须实事求是的回答，不得夸大或歪曲事实，否则，由此产生的后果，你要负责，你听清楚了吗？答：被询问人阅后签名：卫生监督员签名年月日年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制定卫生行政执法文书续页第页共页签字：年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制定。

卫生监督询问笔录制作技巧

卫生监督询问笔录制作技巧询问笔录是指卫生行政执法人员在案件调查、案件复查过程中，为查明案件事实、收集证据，而向案件当事人、证人和其它有关人员调查询问与案件有关情况时所制作的笔录。

属于证据类法律文书。

询问笔录适用于卫生行政执法人员为查清案件事实询问当事人、受害人、见证人、知情人或其它有关人员时使用。

其作用有：用于收集案件所需要的相关证据材料；核实已取得的证据材料是否真实；在案件调查中扩大或发现新的违法事实及相关线索。

根据《卫生行政处罚程序》第二十一条规定，询问笔录（证人证言、当事人陈述）是重要的证据，经查证属实，可作为卫生行政处罚的根据之一，但不能作为定案的唯一的证据，必须有其他证据相互印证。

一、如何制作询问笔录询问笔录是卫生行政执法的重要证据之一。

制作一份合格的询问笔录，必须注意以下五点：1、询问前充分准备询问前准备目的是理清思路，突出主题，紧紧围绕违法事实展开询问。

如果是重大或复杂案件，执法人员一定要先开一个准备会，确定由谁询问、谁记录、询问什么内容、切入点在哪里、可能碰到什么问题，拟出一个询问提纲，以免询问时遗漏。

卫生执法人员在对涉案人进行询问前的准备主要分为案情准备、心理准备和物证准备。

案情准备即要求执法人员在进行询问前，必须要认真地了解已经掌握的情况和被询问人的基本情况，这有利于在询问过程中有的放矢，突出重点。

心理准备就是要求执法人员在进行询问前，对这次询问的目的、询问运用的策略、方法及切入点，做到心中有数，以便在制作笔录时围绕目的开展询问。

同时，对被询问人可能会发生的抵制询问、回避重要案情等情况要有所预见。

物证准备是指对案件已经掌握的物证（如已先行登记保存的货物、进出货票据等），应准备齐全，以便在询问时及时向涉案人出示，掌握询问主动权。

2、严格按程序进行按照《行政处罚法》规定，在进行询问时，执法人员必须是两人或两人以上，一人记录，一人或一人以上询问。

在询问开始前，执法人员应出示证件，表明身份。