心房颤动的治疗目标及措施
心房颤动诊断和治疗中国指南2023要点
心房颤动诊断和治疗中国指南（2023）要点摘要心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，严重影响患者生活质量,显著增加死亡、卒中、心力衰竭和痴呆风险。
过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展，这一时期我国房颤管理的规模、质量和经验也得到了大幅度提升，为制定房颤诊断和治疗指南提供了坚实的基础。
为进一步推动房颤规范化管理，及时、充分地将新技术新理念应用于临床实践，中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了《心房颤动诊断和治疗中国指南》。
该指南详尽阐述了房颤管理的各个环节,并根据亚洲房颤人群特点提出了CHA2DS2VASc60卒中评分，重新评价了房颤筛查的临床应用，强调了早期节律控制的意义和导管消融在节律控制中的核心地位。
心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，显著增加死亡、卒中、心力衰竭（心衰）、认知功能障碍和痴呆风险，严重影响患者生活质量。
房颤患病率随年龄增长而增加，随着人口老龄化进程加速，房颤将给社会和医疗服务系统带来沉重的负担。
过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展。
非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）的应用彻底改变了华法林抗凝治疗的格局，房颤人群的抗凝率显著提升，卒中风险不断降低，而更新T弋口服抗凝药因子抑制剂在预防血栓的同时，出血风险更低，很有希望为房颤抗凝领域带来新的革命。
导管消融逐渐成为房颤节律控制的一线治疗手段，可减少房颤发作，改善生活质量，延缓房颤从阵发性进展为持续性，改善房颤合并心衰患者的预后。
对于诊断1年之内的房颤，节律控制策略在改善预后方面优于室率控制策略。
器械与技术进步大幅降低了经皮左心耳封堵（1AAC）的操作难度与并发症发生率。
新的循证医学证据不断产生，新的技术和理念，如可穿戴设备、远程医疗和人工智能技术的应用，正在为房颤管理带来重大变革。
心房颤动的表现和治疗
老年人房颤治疗
目标:缓解症状、保护心功能与预防栓塞 包括:心室率与节律控制(药物与非药物)及抗栓治疗
一、控制心室率与节律得药物治疗
(一)慢心室率房颤(<60次/分)
心房颤动的表现和治疗
ECG特征
• 心房颤动QRS波前无P波; • 出现振动波:低或小得f波,形态、振幅、频率各不相同,波间无等电位线,
频率350—600次/分; • 可呈短暂偶发或频发,历时数秒至数十分钟,阵发性房颤可持续数小时; • 开始于舒张早期及收缩中、晚期,相当于ST段及T波内; • 终止时出现一长得代偿间歇
(2)持续性房颤伴慢心室率(长R-R间期),且有乏力、胸闷、气短或黒蒙; (3)顽固性阵发房颤得发作间歇期或持续性房颤复律后,需胺碘酮或索她洛尔维持窦律,但
出现药物所致得缓慢性心律失常伴明显症状; (4)持续性房颤伴心功能不全者需应用对房室结有抑制作用得药物(β-R-B、地高辛)治疗,
而在服药过程中由于慢心室率使心衰加重者
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
室内传导情况
• 1、QRS波群正常 无室内传导阻滞者,QRS-T波群呈室上性,QRS时间 <0、110 s
• 2、伴时相性室内差异传导及蝉联现象 当心室率过快,发生室内差异 性传导,QRS波群增宽变形;室内差异性传导连续出现3次以上称为蝉联 现象
(1)β-R-B:无禁忌症患者首选 (2)NDHP-CCB:慢阻肺、哮喘患者首选 (3)洋地黄类:适用于心衰或低血压得患者 (4)胺碘酮:用于严重左心功能不全患者
心房颤动的治疗策略
抗凝策略
一种是先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.0∼3.0三 个星期后复律 另一种是行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素， 如果没有发现心房血栓，可进行复律。复律后肝素和 华法林合用，直到INR≥2.0停用肝素，继续应用华法林 4周 急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高。在开始 抗凝治疗前应行头颅CT或磁共振（MRI）除外脑出血 的可能。如无出血征象，可在3∼4周后开始抗血栓治 疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较 大，抗凝治疗开始的时间应进一步延迟。在TIA患者， 头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血后，应尽早给 予华法林抗凝治疗。
控制心室率策略
钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是常用 的一线药物，急症情况下静脉注射疗效 迅速。该类药对运动引起的快心室率控 制效果比地高辛好，且和地高辛合用控 制心室率的效果优于单独使用。对有心 力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂
控制心室率策略
洋地黄对控制静息时的心室率有效，但 对控制运动时的心室率无效。 由于洋地黄类药物减慢心室率的作用是 通过增高迷走神经张力实现，可在伴有 心力衰竭的房颤患者选用，对其他房颤 患者不单独作为一线药物动过速性心肌病 栓塞
房颤的临床表现
症状 体征 心电图表现 心脏超声
心房颤动的治疗
转复为窦性心律 控制心室率 抗凝治疗 人工起搏治疗 导管消融治疗
转复为窦性心律
房颤患者若能复律并长期维持窦性心律，是最理 想的治疗结果 房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的 最重要因素，持续时间愈长，复律的机会愈小 药物或电击都可实现复律。初发48 h内的房颤多 推荐应用药物复律，时间更长的则采用电复律。 对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不 稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患 者，则应尽早或紧急电复律。伴有潜在病因的患 者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等， 在病因未纠正前，一般不予复律
心房颤动的认识和治疗建议
生活质量是衡量个体健康状况的重要指标，对于心房颤动患者来说，生活质量的 高低直接影响到他们的日常生活和心理健康。
心房颤动对生活质量的影响
症状与生活质量
心房颤动会导致心悸、胸闷、乏力等症状，这些症状会影响 患者的日常生活和工作，从而降低生活质量。
心理负担与生活质量
心房颤动是一种慢性疾病，患者需要长期管理，这会给患者 带来一定的心理负担，如焦虑、抑郁等，从而进一步降低生 活质量。
心房颤动的认识和治疗建 议
2023-10-26
目录
• 心房颤动概述 • 心房颤动的诊断 • 心房颤动的治疗建议 • 预防和治疗后的管理 • 心房颤动与生活质量 • 心房颤动的并发症及预防
01
心房颤动概述
心房颤动的定义
心房颤动是一种心律失常，其特征是心房肌肉纤维化，导致 心房收缩功能下降，心率不规则。
抗心律失常药物
转复窦性心律，常用药物包括胺碘酮、普鲁卡因 胺等。
非药物治疗
导管消融
通过导管消融治疗心房颤动， 可根治疾病，适用于症状明显
、药物效果不佳的患者。
心脏起搏器
对于有症状的永久性心房颤动患 者，可考虑植入心脏起搏器。
外科手术
对于药物治疗无效的患者，可考虑 外科手术治疗，如肺静脉隔离、左 心耳闭合等。
心肌梗死等并发症及预防
总结词
心房颤动可能伴随心肌梗死等严重并发症。预防措施包 括控制心室率、抗凝治疗和使用血管保护剂。
详细描述
心房颤动时，心房失去有效收缩，血液容易淤积在心房 内，导致血栓形成并脱落。如果血栓堵塞冠状动脉，就 会导致心肌梗死。为预防心肌梗死等严重并发症，医生 会建议心房颤动患者控制心室率、进行抗凝治疗和使用 血管保护剂。这些措施有助于降低血栓形成和脱落的风 险，从而降低心肌梗死等并发症的发生率。
心脏病房颤最佳治疗方法
心脏病房颤最佳治疗方法心脏病房颤是最常见的持续性心律失常，房颤总的发病率为0.4%！那么，对于房颤该怎么样治疗呢?接下来，店铺就和大家分享心脏病房颤最佳治疗方法，希望对大家有帮助!心脏病房颤症状(1)心悸：感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累;(2)眩晕：头晕眼花或者昏倒;(3)胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服;(4)气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难;此外有些病人可能没有任何症状。
心脏病房颤的分类房颤分类没有统一，按持续时间可以分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。
通常认为阵发性房颤指能在7天内自行转复为窦性心律者，一般持续时间小于48小时;持续性房颤指持续7天以上，需要药物或电击才能转复为窦性心律者;永久性房颤指不能转复为窦性心律或在转复后24小时内复发者。
按有无基础心脏疾病分为病理性房颤和特发性房颤(临床检查无基础心脏疾病)。
特发性房颤往往发生在年龄较轻者，多数小于50岁，特发性房颤有时也称孤立性房颤。
心脏病房颤最佳西医治疗方法(一)治疗1.心房颤动的治疗对策①消除易患因素;②转复和维持窦性心律;③预防复发;④控制心室率;⑤预防栓塞并发症。
发作期治疗的主要目标是控制心室率和转复窦性心律;非发作期(窦性心律时)的治疗目标是预防或减少心房颤动的发作。
阵发性心房颤动在无器质性心脏病(称为孤立性心房颤动)时：休息、镇静以及抗心律失常药物的应用，大多数患者均可转复为窦性心律仅少数需用电复律。
反复发作者应考虑射频消融局灶起源点以达到根治目的。
阵发性心房颤动患者在伴有心脏病时，也可采用上述原则。
但是如发生了血流动力学障碍或充血性心力衰竭时，需要立即转复为窦性心律。
当二尖瓣或主动脉瓣狭窄伴有明显血流动力学异常时，必须立即给予复律以防止或逆转肺水肿的发生。
可选择同步直流电复律，首次电击给予100J，第二次和以后的电击给予200J。
如果患者的血流动力学稳定，则可静脉使用毛花苷C(西地兰)、地高辛、β受体阻滞药或钙通道阻滞药来控制心室率。
心房颤动目前的认识和治疗建议
自我管理内容
包括定期监测心率和心律，掌握并 遵循医嘱，及时调整生活方式和饮 食习惯，避免刺激性食物和饮料。
教育内容
患者需了解心房颤动的基本知识， 包括病因、症状、治疗方法及可能 的并发症，以增强自我防范意识。
定期复查与随访
重要性
定期复查与随访有助于及时了解患者的病情变化，评估治疗效果 ，调整治疗方案，减少复发率和并发症发生率。
心房颤动目前的认识 和治疗建议
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目录
• 心房颤动的基本认识 • 心房颤动的症状与诊断 • 心房颤动的病因与发病机制 • 心房颤动的治疗建议 • 心房颤动的管理与康复 • 未来展望与研究方向
CHAPTER 01
心房颤动的基本认识
心房颤动的定义与分类
定义
心房颤动（Atrial Fibrillation，AF）是一种常见的心律失常，表现为心房肌细胞无序、快速的电活动，导致心房 失去有效收缩，进而影响心脏整体功能。
如β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂等，用于控制心室率，缓解症状，改善
心功能。
非药物治疗
电复律
通过直流电电击心脏，使房颤转 复为窦性心律。适用于急性、持
续时间短的房颤患者。
导管消融
通过导管在心脏内部进行射频消 融或冷冻消融，消除房颤的触发 灶，达到治疗目的。适用于症状 明显、药物治疗无效的阵发性或
持续性房颤患者。
控制危险因素
心理调适
积极治疗高血压、冠心病、糖尿病等基础 疾病，控制体重，戒烟限酒，降低房颤发 生和复发的风险。
保持良好的心态，避免情绪波动过大，减 轻心脏负担和压力。
CHAPTER 05
心房颤动的管理与康复
心房颤动的规范化治疗(完整版)
心房颤动的规范化治疗（完整版）心房颤动（房颤）是临床最常见的快速心律失常之一，其导致的脑卒中及体循环栓塞事件、心功能不全等严重不良后果，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。
房颤的规范化治疗至关重要。
本文结合《2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincolla borationwithEACTS》及中华医学会心电生理和起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会发表的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2018》及近期房颤领域的研究进展，就心房颤动的规范化治疗进行概述，旨在为临床工作提供一定的参考。
1.房颤的非药物治疗1.1电复律伴有严重血流动力学障碍的房颤，不论房颤时间、类型首选直流电同步电复律。
电复律较药物转复成功率高，患者需镇静或麻醉。
非血流动力学障碍，房颤持续时间不明或超过48小时，目前仍推荐复律前抗凝治疗3周，复律后抗凝4周的“前3后4”抗凝方案。
如果经食道超声（TEE）检查排除左心房血栓，可进行即咳U电复律。
如果TEE检查确诊血栓，应再抗凝进行治疗A3至4周，复查TEE确定血栓消失后再行电复律。
若仍存在血栓，不建议电复律治疗。
对血流动力学不稳定需紧急复律的房颤患者，不应因启动抗凝而延误复律时间。
如无禁忌证，应尽早应用肝素或低分子肝素或NOAC,同时进行复律治疗。
建议I类：①血流动力学不稳定的房颤患者（证据级别B）；②有症状的持续性或长期持续性房颤患者（证据级别B）③预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤患者（证据级别C）。
na类：电复律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮增加电复律成功率并预防房颤复发（证据级别B）。
1.2经导管射频消融（RFCA）应在经过充分培训、有经验的中心进行房颤射频消融，维持窦性心律的效果优于抗心律失常药物。
左心房/左心耳血栓是房颤导管消融的绝对禁忌证。
患者年龄、左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、有无二尖瓣反流及其程度、有无基础心血管疾病及其严重程度、术者经验等因素均是可影响导管消融的效果。
阵发性心房颤动的治疗
阵发性心房颤动的治疗阵发性心房颤动的治疗房颤是最常见的心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为特发性房颤。
按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为三种类型：能够自行终止者为阵发性房颤(paroxysmal AF) ；发作持续48h 以上未能自行转复而需要药物或非药物干预后才能转复的称为持续性房颤(persistent AF) ；经治疗也不能终止的房颤(发作持续7 天) 为永久性房颤(permanent AF) 。
本文主要介绍阵发性房颤的治疗。
一、发作时的处理 (一) 一般处理：如处理原发疾病，心电监测，必要时吸氧，给予镇静剂。
(二) 急性转复的适应证：阵发房颤转复的适应证为：主要是可影响血流动力学的房颤或房扑，如合并旁道逆传型预激综合征、肥厚梗阻性心肌病、急性心肌梗死以及其他心室率特别快的房颤或房扑。
(三) 急性转复的方法：以上情况临床状态一般比较紧急，故电转复是迅速有效的方法，转复后血流动力学情况往往能迅速改善。
电转复前一般无法进行充分的药物准备。
1/ 9如果病情相对稳定，可试用药物转复。
静脉给普罗帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮终止房颤可能有效。
有器质性心脏病，心功能不全的患者首选胺碘酮，没有器质性心脏病者可首选 Ic 类药(如普罗帕酮) 。
近年有报道用普罗帕酮450-600mg 顿服终止房颤发作，成功率较高，但首次应用最好在住院或有心电监护的条件下进行。
在药物效果不好或出现血压下降，症状加重等情况时，应尽快电转复。
(四) 控制心室率：对大多数快速阵发房颤或房扑可只进行心室率的控制，心室率减慢后病人的症状减轻，血流动力学状态改善，经常可以自行转复。
心功能正常者可用阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛。
对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。
心功能受损(LVEF＜40%) 时可考虑地高辛、地尔硫卓、胺碘酮。
预激伴房颤/房扑若考虑药物治疗时，可用普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺，不可用钙拮抗剂、腺苷、受体阻滞剂或洋地黄。
心房颤动的治疗策略
第二部分
预防血栓栓塞的新措施
新型抗凝剂
联合使用抗 血小板制剂 左心耳 堵闭术
新措施
联合使用抗血小板制剂
华法林组（目标INR2-3) 阿司匹林加氯吡格雷组
新型抗凝剂—ximelagatran
美拉加群是人α 凝血酶竞争性抑制剂，既能 抑制凝血酶的活性，又能抑制凝血酶的产生 ximelagatran是美拉加群的前体，口服后转化 为活性形式美拉加群。
5.有血栓或中到重度云雾影，需先行抗凝治疗
6.无显著左心房扩大、左心室功能不全和器质性心脏疾病
EnSite3000
基本原理
心腔的激动产生心腔内电压，而该电压势必产生电压场。 该电压场被非接触的腔内电极所探测，通过LaPlace方程
逆运算法，可计算出3600以上个位点的电图及电压。根
据这一原理，建立标测心腔的三维几何构型后，只要记 录一个心动过速周期的激动，系统便可以计算出3600多 个位点的腔内电图、电压及激动时间。
药物转复
普罗帕酮(心律平)
一次口服600mg 2mg/kg(10min) 奎尼丁 先用0.1g试探量观察有无过敏反应,如 无过敏反应,再用0.2g每6h1次,2～3d后 如无效,可增加剂量,以不超过2g/d
伊布利特、多菲莱德
维持窦性心律
胺碘酮
0.2 3/d
0.2 2/d 1周后
0.2 1/d 2周后
心房颤动的治疗策略
刘英明
发病率高
危害大
心房颤动
持续
疗效不理想
第一部分
房颤药物治疗
心房颤动
第二部分
预防血栓栓塞的新措施
第三部分
房颤的非药物治疗
第一部分
房颤的药物治疗
时间
房颤的治疗及护理诊断
2.钙通道拮抗剂:如维拉帕米和地尔 硫卓也可有效用于房颤时的心室率控 制,尤其对于运动状态下的心室率的 控制优于地高辛,和地高辛合用的效 果也优于单独使用.尤其多用于无器 质性心脏病或左室收缩功能正常以及 伴有慢性阻塞性肺疾病的患者。
3.洋地黄：在紧急情况下控制房 颤心室率的一线用药，目前临床 上多用于伴有左心衰时的心室率 控制。
4.焦虑:与心率失常反复发作、疗效欠 佳有关
/.家属表达对本病感受。 2.经常巡视病房,向病人/家属介绍心律失 常治疗及新进展,使其获提有关信息。与 其建立良好的医患关系 3.为病人安排安静、舒适的环境,避免不 良刺激,使病人心情愉快。
4.为病人操作时,言语要注意,动作要麻 利,镇定,给病人信任感。心律失常复发 时,及时采取有效措施使病人产生安全 感。 5.针对病人/家属顾虑,做好耐心解释,并 告诉病人/家属,保持适当警惕,坚持治疗, 避免过度紧张,以防诱发心律失常。
其他治疗
1.电复律:是指用两个电极片放置在 病人胸部的适当部位,通过除颤仪发 放电流,重新恢复窦性心律的方法。 2.导管消融治疗:适用于绝大多数房 颤患者,创伤小,患者易于接受
护理诊断
1.潜在并发症:猝死 2活动无耐力:与心输出量减少有关. 3.有受伤的危险:与心律失常引起的头晕、晕 厥有关 4.焦虑:与心率失常反复发作、疗效欠佳有关 5.潜在并发症:栓塞
(2).给氧:伴呼吸困难等缺氧表现时,给与 2-4L/min氧气吸入。 (3).制定活动计划:与病人及家属共同制 定互动计划,建立健康的生活方式,保持心 情舒畅,避免过度劳累。多休息,减少心肌 耗氧量。卧床期间加强量给与 抗心律失常药物,静注时速度宜慢(腺苷 除外),一般5-15min内注完,静滴药物时 尽量用输液泵调节滴速注意用药前、中 、后的心率、心律、PR间期、QT间期 等的变化,以判断疗效和有无不良反应。
心房颤动的治疗方案
心房颤动的治疗方案
3/46
房颤治疗
心房颤动的治疗方案
4/46
治疗目标
寻找和纠正诱因与病因
恢复窦性心律 室率控制
预防血栓栓塞
心房颤动的治疗方案
5/46
节律控制 or 室率控制
？
❖ AFFIRM试验认为在治疗Persistent AF上 心律与心率控制是等效。
心房颤动的治疗方案
6/46
17/46
电复律
• 心室率快、症状严重、血液动力学 不稳定患者，包含伴有经房室旁路 前传房颤患者，则应尽早或紧急电 复律。
• 电复律禁忌：洋地黄中毒、低钾
心房颤动的治疗方案
18/46
直 流 电 转 复方法
采取R波同时触发，防止引发室颤； 首次宜用150-200J递增(75%成功)，若失败
可用至360J； 普通连续4次无效 ，不宜再用。
心室率控制标准
静息时室率60~80次/min 运动时室率90~115次/min 可采取运动试验评定最正确运动耐量
心房颤动的治疗方案
29/46
减慢心室率药品
——β阻滞剂 ——钙拮抗剂 ——洋地黄类
心房颤动的治疗方案
30/46
控制心室率药品
休息状态：首选地高辛，伴心衰效果更加好。 活动状态：首选β受体阻滞剂、非双氢吡啶类
难以维持 3. 用抗心律失常药转复心律风险大于房颤本身风
险
心房颤动的治疗方案
26/46
推荐采取室率控制情况
• 对于老龄（大于65岁）或心脏器质性 疾病（包含冠心病、二尖瓣狭窄、左 房内径大于55mm）病因未纠正患者 ，室率控制与节律控制一样有效。
心房颤动的治疗方案
27/46
心房颤动目前的认识和治疗的建议
心房颤动目前的认识和治疗的建议
心房颤动是一种心律失常，其特点为心脏上腔的快速而不规则收缩，以及心房振动而非正常的收缩。
以下是关于心房颤动的当前认识和治疗建议：
1. 诊断和评估：心房颤动的诊断通常由心电图检查进行，可以检测心脏的电活动。
其他评估工具可能包括心脏超声波（超声检查）等。
2. 危险因素管理：治疗心房颤动的第一步是管理与其相关的危险因素，例如高血压、糖尿病、肥胖等。
控制这些危险因素可以改善心房颤动的预后。
3. 根本治疗策略：对于心房颤动的治疗，目标是恢复正常的心律或控制心率。
具体治疗方法包括：
- 心律控制药物：某些药物可以恢复正常心律，如抗心律失常药物。
这些药物可能具有较高的风险和副作用，因此
治疗应该根据患者的具体情况来确定。
- 心率控制药物：通过使用抗心律失常药物或β受体阻滞剂等药物，可以帮助控制心率，并减少心脏的负担。
4. 心房颤动的复律：对于一些可逆的心房颤动，可以采取
一些方法来尝试恢复正常的心律。
例如，电击（电复律）
是一种常见的方法，通过低能量的电流来重设心脏的节律。
需要注意的是，具体的治疗方法应根据患者的年龄、症状、心房颤动的类型和持续时间等情况进行个体化的评估和治疗。
在制定具体治疗方案之前，建议咨询心脏专科医生或
心律失常专家以获取针对自身情况的建议。
心房颤动的治疗指南
保证充足的睡眠时间，避免熬夜、过度劳累等不良生活习惯。
05
随访监测与效果评价
定期检查项目安排
心电图监测
定期进行心电图检查，以 评估心房颤动的频率、持 续时间和心室率控制情况 。
超声心动图
通过超声心动图检查心脏 结构和功能，观察心房大 小、心室壁运动及瓣膜情 况。
血液学检查
包括电解质、凝血功能等 相关指标，以评估患者的 全身状况。
流行病学及危险因素
流行病学
AF的患病率随年龄增加而增加，男性高于女性。在一般人群中，AF的患病率 约为0.4%-1.0%，而在80岁以上的老年人群中，患病率可高达8%。
危险因素
包括高血压、冠心病、心力衰竭、瓣膜病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。此 外，吸烟、饮酒、肥胖等不良生活习惯也是AF的危险因素。
临床表现与诊断依据
临床表现
AF的症状包括心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降等。部分患者可能无任何症状， 仅在体检时发现。AF的体征包括心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉搏短绌等 。
诊断依据
根据患者的病史、症状、体征及心电图检查可明确诊断。心电图表现为P波消失 ，代之以频率约350-600次/分的f波，心室率通常在100-160次/分之间。
通过手术或导管消融技术消除引起房颤的 病灶，恢复窦性心律。
器械植入式装置应用
心脏起搏器
01
植入式心脏起搏器可发放电脉冲刺激心脏，控制异常心律，使
心脏恢复正常节律。
植入式心脏复律除颤器（ICD）
02
可自动识别并治疗室速、室颤等恶性心律失常，降低患者猝死
风险。
心脏再同步化治疗（CRT）
03
通过双心室起搏方式治疗心力衰竭伴心室收缩不同步的患者，
心房颤动。教案
心房颤动。
教案
代谢性疾病、药物、遗传因素等。
临床表现包括心悸、胸闷、气促、乏力等，受心室率快慢的影响明显。
最大的危害来自于体循环栓塞。
诊断要点包括心脏听诊、心电图和超声心动图。
心脏听诊时，第一心音强弱不等，心室率绝对不规则，脉搏短绌。
心电图上的特点包括细碎的f波、f波的频率大概为350-600次/分、RR间距不规则，心室率多在60-100次/分。
治疗措施包括治疗原发病、控制诱发因素、抗凝治疗、转复并维持窦性心律、控制心室率等。
辅助手段和药物治疗也可以使用。
本节课的重点是掌握心房颤动的听诊和心电图特点，以及心房颤动的治疗措施。
难点在于与心房扑动的鉴别。
教学方法包括理论课教学、多媒体幻灯片和音频。
参考资料为《内科学》。
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作者 单 位 : 中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 心 内 科 , 广 东 广 州 510080
E - mail: chenguowei@med mail1com1cn
盈丧失 , 加上房颤时心率和节律快慢不均 , 尤其是快速型 房颤 , 心室率往往超过 130 /m in, 可明显缩短心室舒张期 充盈时间 , 两者叠加可使心排血量减少达 25%或 25%以 上 。由此可见 , 对于原有明显器质性心脏病患者 , 房颤是 诱发和加剧心功能不全 、心衰的常见原因之一 。房颤时左 心房或左心耳部因血流淤滞 , 流动缓慢 , 心房失去收缩 力 , 易形成附壁血栓 , 一旦血栓脱落可引起体动脉栓塞 , 可产生相应的临床表现 , 临床上尤以脑栓塞最为常见 , 可 产生缺血性脑卒中 , 严重者可致残或致死 。少数房颤患者 也可因右心房内血栓形成 , 一旦脱落可引起肺动脉栓塞 。 此外 , 在房颤基础上也可能诱发更为严重的心律失常 , 如 室速或室颤可导致患者死亡 。
心 房 颤 动 (简 称 “房 颤 ”) 和充血性心力衰竭 (简 称 “心衰 ”) 是两大心血管病 难题 。两者常紧密相连 , 相互促进 , 形成恶性循环 , 增加 病死率 。更令人遗憾的是 , 随着人类平均寿命的延长 , 房 颤和充血性心衰有逐年增长趋势 , 尤其在高龄者中增加尤 为明显 。因此 , 如何作好房颤和心衰的防治具有极其重要 的临床意义 。 房颤是最常见的心律失常之一 , 可发生在器质性心脏 病或无器质性心脏病的患者 。按其发作特点分为 3型 : 能 自行终止者称阵发性房颤 ; 不能自行终止但经过治疗可终 止者为持续性房颤 ; 经治疗也不能终止者为永久性房颤 。 房颤时由于心房有效收缩消失 , 使心室舒张期主动充
心房颤动 (简称 “房颤 ”) 是临床最常见的心律失 常 。房颤的发生会增加血栓栓塞 (主要是脑卒中 ) 、心力 衰竭及其他一些并发症 , 从而加速病情进展及增加病死 率 。房颤引起的心悸 、气短 、乏力等症状也严重影响患者 的生活质量 。起搏治疗 、导管消融术及外科手术解决了部 分房颤的治疗问题 , 但目前仍处于研究发展阶段 , 故药物 治疗仍是房颤治疗的重要方法 。确诊为房颤患者应初步评 估 , 确定是阵发性 、持续性 , 还是永久性房颤 , 明确有关 心脏或心外因素 , 综合分析后采取综合治疗措施 。
【中图分类号 】R5 【文献标识码 】A 曾定尹 , 博士生导师 , 卫 生部心血管病防治研究中心专 家委员会委员 , 中华医学会心 血管病分会常委 , 冠心病与动 脉粥样硬化学组组长及辽宁省 心血管 病 分 会 主 任 委员 等 职 务 。主要科研方向 : 冠心病与 动脉粥样硬化防治研究 。
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CH INESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MED IC INE February 2006 Vol126 No13
表 1 房颤发作在 7 d以内 (包括 7 d) 的转复药物
药物分类
给药途径 推荐类别 证据水平
已证实有效药
多非利特
口服
Ⅰ
A
氟卡尼
此外 , 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 Ⅱ受体 阻滞剂 , 虽非直接抗心律失常药 , 但在大型临床试验如 : TRACE、LEFE、Val - HEFT等研究中 , 证实具有减少或 预防房颤的作用 。
2005 - 11 - 08收稿 本文编辑 : 高 森
【文章编号 】1005 - 2194 (2006) 03 - 0170 - 03
据欧美 2002年制订的房颤治疗指南 , 按房颤持续时 间划分为阵发性 ( ≤7 d) 和持续性 ( > 7 d) 房颤 。两者 使用除颤药物不尽相同 , 见表 1、表 2。
从表 1、表 2 中可见 , 无论阵发性还是持续性房颤 , 多非利特 ( dofetilide) 、依布利特 ( ibutilide) 和胺碘酮可 作为首选转复药 。这 3种药均属于 Ⅲ类抗心律失常药 , 通 过抑制一个或多个外向钾离子流 , 使动作电位延长 , 导致 不应期变长 , 从而达到抗心律失常作用 。国内以胺碘酮应 用最广 , 使用过程中也应注意毒副反应 , 包括肺部 、甲状 腺 、消化系统 、皮肤 、神经和心脏的损害 。对于永久性房 颤为了达到有效控制心室率 , 一般情况下可应用地高辛和
中国实用内科杂志 2006年 2月 第 26卷 第 3期
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vular A trial Fibrillation - Embolism Secondary Prevention Cooper2 ative Study Group [ J ]. Stroke, 2000, 31: 817 - 821. [ 9 ] Gage BF, W aterman AD , Shannon W , et al. Validation of clin2 ical classification schemes for p redicting stroke: results from the National Registry of A trial Fibrillation [ J ]. JAMA , 2001, 285: 2864 - 2870. [ 10 ] McNamara RL , Tamariz LJ, Segal JS, et al. Management of
作者单位 : 中国医科大学第一临床学院心内科 , 辽宁 沈阳 110001
E - mail: gqg74725@ sina1com
鉴于房颤可能带来的危害 , 其治疗目标是应尽可能将 房颤转变为窦性心律 (简称 “窦律 ”) 并予以维持 。对于 经各种治疗方法仍不能转为窦律或无法维持窦律者 , 则应 控制心室率在合理范围内 , 最好能将心室率安静时控制在 60 /m in左右 , 一般活动时 70 ～80 /m in。并同时予以抗凝 治疗预防血栓 。至于引起房颤的病因 : 如甲亢 、风湿性心 脏病二尖瓣狭窄 、高血压 、冠心病和缩窄性心包炎等均应 相应治疗 , 限于篇幅不予赘述 。
心房颤动的药物治疗
曾定尹 , 关启刚
表 2 房颤持续超过 7 d的转复药物
药物分类
给药途径 推荐类别 证据水平
已证实有效药
多非利特
口服
Ⅰ
A
胺碘酮
口服或静脉
Ⅱa
A
依布利特
静脉
Ⅱa
A
氟卡尼
口服或静脉
Ⅱb
B
普罗帕酮
口服或静脉
Ⅱb
B
奎尼丁
口服
Ⅱb
B
疗效较差或未完全了解药
普鲁卡因酰胺 索他洛尔 地高辛
危因素者 , 仍应首选华法林 , 也可用阿司匹林 , 有高危因 素者应用华法林 ; > 75 岁者 , 一律用华法林 , 若不能耐 受则可用阿司匹林 。华法林剂量应控制在国际标准化比值 ( INR) 2～3左右 。近年来 , 直接凝血酶抑制剂 - Ximela2 gatran问世 , 该药疗效与华法林相似 , 一般用法为 36 mg, 每日 2次口服 , 其优点是不需要经常监测凝血时间 。
静脉
Ⅱb
C
口服或静脉
Ⅲ
A
口服或静脉
Ⅲ
C
注 : 同表 1注
β - 受体阻滞剂 , 必要时二药可联合使用 , 剂量根据心率 控制情况而定 。上述药物疗效欠佳者可改用地尔硫艹 卓或维 拉帕米 , 也可选用胺碘酮或改为非药物治疗房颤 。
预防房颤血栓栓塞 , 属于风心病瓣膜病所致房颤 , 尤 其是换瓣术后应用抗凝剂治疗 。近年来 , 非瓣膜病房颤有 增加趋势 , 其发生血栓有 8 个高危因素 : 高血压 , 糖尿 病 , 充血性心衰 , 既往血栓栓塞或一过性脑缺血病史 , 高 龄 ( ≥75 岁 ) 尤 其 是女 性 , 冠 心 病 , 左 房 扩 大 ( > 50 mm ) , 左室功能下降 (左室缩短率 < 25% , LVEF≤014) 。 根据循证医学研究 , 建议 : < 65 岁 、无高危因素的永久 性或持续性非瓣膜病房颤可用阿司匹林 (剂量应达 325 mg / d) , ≥1个高危因素者则用华法林 ; 65 ～75岁 、无高
2005 - 11 - 02收稿 本文编辑 : 高 森
【文章编号 】1005 - 2194 (2006) 03 - 0169 - 02
心房颤动的治疗 目标及措施
陈国伟
【中图分类号 】R5 【文献标识码 】A 陈国伟 , 中山大学附属 第一医院心内科教授 , 主任 医师 , 博 士 生 导 师 。广 东 省 老教授协会心血管分会 主任 委员 , 享受国务院特殊津贴 专家 , 中国心力衰竭协会副 主任委员 , 国际心血管杂志 副主编 。
目前房颤治疗措施有了长足进展 , 包括药物 , 同步直 流电复律 , 射频导管消融 ( RFCA ) , 肺静脉隔离术或肺 静脉口外心房肌的线性消融术 ; 手术 (如 Cox迷宫手术 ) 以及具有预防心房颤动算法的新型起搏器等已供临床使 用 。尤其是非药物治疗进展尤为迅速 。鉴于本专题笔谈对 房颤治疗的具体措施已有专论 , 故仅略述药物治疗中的某 些问题 。
atrial fibrillation: review of the evidence for the role of pharma2 cologic therapy, electrical cardioversion, and echocardiography [ J ]. Ann Intern Med, 2003, 139: 1018 - 1033.