北京市社保卡问题汇总——审核结算篇

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京-关于印发《北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见》的通知-(京医保发[2005]37号)

关于印发《北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见》的通知(京医保发[2005]37号)各区、县医疗保险经办机构，各有关定点医疗机构，各用人单位：为了贯彻落实北京市企业职工生育保险有关规定，现将《北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见》印发给你们，请遵照执行。

本通知自2005年7月1日起执行。

附件：1.北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见2.北京市生育保险医疗费用审核结算相关表单使用说明3.北京市生育保险医疗费用审核结算相关表单（表一至表十一）腹有诗书气自华北京市医疗保险事务管理中心二〇〇五年五月二十四日附件1：北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见一、参保职工因生育、实施计划生育手术发生的门（急）诊和外埠的生育保险医疗费用,个人先现金垫付，并将生育保险医疗费用明细、处方、原始收据及相关证明妥善保存。

按规定应由生育保险基金支付的医疗费用，由用人单位汇总，并填写《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》，于每月1至20日向参加生育保险的缴费区、县医疗保险经办机构申报结算。

腹有诗书气自华二、参保职工因生育、实施计划生育手术住院治疗的，定点医疗机构通过电话“96102”或生育保险医疗费用审核结算系统查询该人员是否享受生育保险待遇。

三、对享受生育保险待遇的参保职工，发生的应由生育保险基金支付的住院医疗费用，定点医疗机构要按生育保险的有关规定记帐。

应由个人支付的，定点医疗机构与参保职工直接结算。

四、参保职工出院结算后，定点医疗机构将生育保险医疗费用信息，通过生育保险医疗费用审核结算系统上传。

并将《北京市生育保险住院医疗费用结算单》、《北京市生育保险住院医疗费用清单》、《北京市生育保险住院医疗费用申报结算汇总单》、出院诊断证明等纸介材料，于每月1日至20日报区、县医疗保险经办机构审核结算。

五、住院医疗费用超过5万元的，定点医疗机构要将电子数据通过网络上传并将纸介材料报市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）审核。

2022年北京市社保卡看病怎么报销

2022年北京市社保卡看病怎么报销关于社保的问题，是现在很多⼈都关⼼的，但是很多⼈并不太了解报销的问题。

那么，⼤家知道北京市社保卡看病怎么报销吗?在此，店铺的⼩编为⼤家整理了北京市社保卡看病怎么报销相关⽅⾯的法律知识，欢迎⼤家阅读，希望能对⼤家有所帮助。

⼀、北京市社保卡看病怎么报销(1)准备好门诊报销材料1、⾝份证和社保卡的原件;2、定点医疗机构三级或⼆级医院的专科医⽣开具的疾病诊断证明书原件;3、门诊、检查、检验结果报告单等就医资料原件;4、财政、税务统⼀医疗机构门诊收费收据原件;5、医院电脑打印的门诊费⽤明细清单或医⽣开具处⽅的付⽅原件;6、定点药店：税务商品销售统⼀发票及电脑打印清单原件;7、如代办则提供代办⼈⾝份证原件。

(2)社保中⼼办理报销⼿续在准备好上述材料之后，可以前往当地社保中⼼相关部门申请办理，经审核，材料齐全、符合条件的，即时办理。

申请⼈办理门诊医疗费⽤报销时，先扣除本社保年度内划⼊医疗保险个⼈帐户的⾦额，再核定应报销⾦额。

(3)住院医保报销的使⽤⽅法1、⾸先，在刚开始住院时就要与医院说明⾃⼰是医保报销的，但要先垫付医药费的，之后可以拿发票去医保结算窗⼝报销。

2、⽤医保卡个⼈账户⽀付住院费⽤，在出院结算前出告诉医院的结算⼯作⼈员，按正常刷卡⼿续办理即可。

⾃费项⽬是不能⽤医保卡个⼈账户⽀付的。

3、住院费⽤结算采⽤后付式的服务项⽬结算⽅法。

⼆、社保是什么社会保险是⼀种为丧失劳动能⼒、暂时失去劳动岗位或因健康原因造成损失的⼈⼝提供收⼊或补偿的⼀种社会和经济制度。

社会保险的主要项⽬包括养⽼保险、医疗保险、失业保险、⼯伤保险、⽣育保险。

社会保险计划由政府举办，强制某⼀群体将其收⼊的⼀部分作为社会保险税(费)形成社会保险基⾦，在满⾜⼀定条件的情况下，被保险⼈可从基⾦获得固定的收⼊或损失的补偿，它是⼀种再分配制度，它的⽬标是保证物质及劳动⼒的再⽣产和社会的稳定。

在其中，⼤家需要注意的是：我们可以了解带齐相关资料到当地社保中⼼相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理.⼤家如果还需要其他法律⽅⾯的帮助，欢迎到店铺进⾏法律咨询，店铺会给你最专业的答复。

北京市医疗保险事务管理中心关于北京市社会保障卡实施过程中住院类医疗费用审核结算有关问题的通知

北京市医疗保险事务管理中心关于北京市社会保障卡实施过程中住院类医疗费用审核结算有关问题的通知文章属性•【制定机关】北京市医疗保险事务管理中心•【公布日期】2010.12.13•【字号】京医保发[2010]67号•【施行日期】2010.12.13•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】药政管理正文北京市医疗保险事务管理中心关于北京市社会保障卡实施过程中住院类医疗费用审核结算有关问题的通知（京医保发〔2010〕67号）各区、县人力资源和社会保障局，各定点医疗机构，各参保单位，街道（镇）社会保障事务所：根据北京市人力资源和社会保障局《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》（京人社办发[2009]17号）有关规定，现将实行参保人员住院类业务持卡就医、实时结算后，医疗保险住院类医疗费用审核结算工作的有关问题通知如下：一、门诊特殊病审批（一）区县医疗保险经办机构（以下简称经办机构）应按原流程对持社保卡的参保人员办理“门诊特殊病”审批手续，并将审批信息写入社保卡中。

（二）在“门诊特殊病”有效期内，未持社保卡办理过“门诊特殊病”审批手续的参保人员，应先持社保卡和医保手册到经办机构更新社保卡内信息。

二、定点医疗机构申报费用的审核结算（一）接收申报材料经办机构应设专人接收辖区内定点医疗机构报送的纸介材料和报盘文件。

核对申报的纸介数据与医疗保险信息系统（以下简称医保系统）中数据是否一致，对不一致的应退回申报的纸介材料；对于报盘文件，经办机构要将报盘数据导入医保系统，并将导入数据结果反馈定点医疗机构。

（二）审核医疗费用经办机构应根据医疗保险的有关规定进行审核。

对有疑问的医疗费用应与定点医疗机构及时沟通，需进一步核查的医疗费用应派外审人员进行核查，不符合规定的予以拒付。

（三）结算支付医疗费用经办机构应设专人负责医疗费用的结算、支付工作，并为定点医疗机构提供《北京市医疗保险住院类医疗费用结算支付明细表》（见附件3）、《北京市医疗保险住院类医疗费用拒付（追回、补支）明细表》（见附件4）。

北京市人力资源和社会保障局关于加强医疗保险费用管理有关问题的通知

北京市人力资源和社会保障局关于加强医疗保险费用管理有关问题的通知文章属性•【制定机关】北京市人力资源和社会保障局•【公布日期】2011.03.18•【字号】京人社医发[2011]64号•【施行日期】2011.03.18•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文北京市人力资源和社会保障局关于加强医疗保险费用管理有关问题的通知（京人社医发[2011]64号）各区、县人力资源和社会保障局，各定点医疗机构：为保证参保人员基本医疗需求，规范定点医疗机构管理行为，杜绝医疗费用的不合理支出，维护广大参保人员的合法权益，保障医疗保险基金安全运行，现将有关问题通知如下：一、定点医疗机构在参保人员就诊时，应严格执行北京市人力资源和社会保障局《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》（京人社办发[2009]17号）等相关规定，诊治医师应查验社保卡（暂未领取社保卡的持《医保手册》），对冒名就医等违反医疗保险规定的行为应及时予以制止。

对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可由参保人员家属持患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明），到定点医疗机构代开药品。

二、定点医疗机构诊治医师在诊疗过程中，应查看《北京地区医疗机构门急诊病历手册》（以下简称《病历手册》），了解参保人员的历次就医情况，因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，开药量应根据国家《处方管理规定》和本市医疗保险有关规定，按照急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量的规定执行。

患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。

定点医疗机构应严格执行北京市基本医疗保险药品目录、诊疗及服务设施范围的有关规定，按北京市医疗服务收费标准收费，严禁乱收费。

北京市人力资源和劳动社会保障局关于北京市离休统筹人员持社会保障卡就医及医疗费用结算有关问题的通知

北京市人力资源和劳动社会保障局关于北京市离休统筹人员持社会保障卡就医及医疗费用结算有关问题的通知文章属性•【制定机关】北京市人力资源和社会保障局•【公布日期】2010.12.24•【字号】京医保发[2010]70号•【施行日期】2011.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定正文北京市人力资源和劳动社会保障局关于北京市离休统筹人员持社会保障卡就医及医疗费用结算有关问题的通知（京医保发〔2010〕70号）各区、县医疗保险经办机构，各定点医疗机构，各相关单位：为了贯彻落实《关于北京市离休干部医疗费用全市统筹有关问题的通知》（京人社医发〔2010〕298号），进一步方便离休干部就医，经研究决定，将北京市离休统筹人员纳入社会保障卡就医管理，现将就医及医疗费用结算有关问题通知如下：一、持北京市社会保障卡（以下简称社保卡）就医离休统筹人员需持社保卡到本人选定的本市医疗保险定点医疗机构或中医、专科、A类定点医疗机构就医（急诊除外）。

离休统筹人员到定点医疗机构就医时，必须持社保卡和北京市卫生局规定使用的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》（以下简称《病历手册》），并主动出示。

（一）离休统筹人员持社保卡门（急）诊就医，按以下要求办理：1、离休统筹人员应持社保卡挂号，诊疗费由定点医疗机构垫付，挂号费由个人负担。

定点医疗机构为离休统筹人员提供挂号费专用票据。

2、离休统筹人员就医时，要主动出示社保卡，定点医疗机构医师要查看并按卫生行政管理规定书写《病历手册》，进行处置。

3、离休统筹人员持社保卡结算医疗费用时，定点医疗机构应为离休统筹人员出具结算单据，垫付应由离休统筹基金支付的医疗费用，其余费用由离休统筹人员交纳。

4、定点医疗机构应设专人负责数据上传及入库复核工作，要在完成结算后48小时内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。

5、对于入库成功的数据，定点医疗机构可打印离休人员门（急）诊医疗费用申报表，并向定点医疗机构所属区县医疗保险经办机构（以下简称区县经办机构）进行费用申报。

北京医保持卡就医实时结算相关问题介绍

医保报销解析（住院）
图示
金额三级医院
大额最高支付 20万
实例二级医院一级医院
基本85~97% 大额85% 85% 95% 85% 97% 85% 97% 第三次住院7万（一级），社保报销 3W*97%+1W*95%+(3W-650)*90% =65015
>封顶
4万--封顶（10 万）
3—4万
就医篇
• 8 、计划生育、产前检查、工伤、急诊留观费用使用社保卡结算的问题. • 此类费用不应使用社保卡结算 • 个人在交费时对计划生育、产前检查、工伤等费用加以留意，不使用社保卡结算；
报销篇
• 1、如何读懂实时结算收费票据？ • 本次医疗总费用=本次医疗保险基金支付 +本次个人负担 • 本次个人负担=自付一+自付二+自费 = + +
其他篇
• 不予支付的医疗费用
• • • • • 1、在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； 2、因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的； 3 3、因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的； 4、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； 5、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； • 6、按照国家和本市规定应当由个人负担的。
持卡就医实时结算
相关问题介绍
入职篇
• 若您以前未上过社会保险，属于新参统人员，在入职后请尽快到财务报道，填写相关表格； • 若您上过社会保险，属于转移人员，请入职后，立刻与原单位联系，确保原单位已经减少社保关系，并尽快告知财务。 • 有《工作居住证》的员工请尽快到财务办理登记手续。 • 凡因本人原因造成各项保险未及时缴纳，公司不予办理补凡因本人原因造成各项保险未及时缴纳，缴手续，特此说明。缴手续，特此说明。

北京市城镇职工基本医疗保险常见问题解答(住院篇)

北京市城镇职工基本医疗保险常见问题解答（住院篇）问：潞河医院是几级医院？是医保定点医院吗？定点医疗机构编码是多少？答：潞河医院是二级甲等医院。

是北京市基本医疗保险定点医院，定点医疗机构编码是12110001。

问：我的医保定点医院没选潞河医院医院，若在该院看病，所发生的医疗费用能在医保中心报销吗？答：如果您没有选择潞河医院作为您的医保定点医院，那么除急诊就医外，您在我院普通门诊就医或非急诊住院是不能够享受医保报销的。

问：参保人员怎样办理住院手续？答：请您在住院处办理住院手续时主动出示“社会保障卡”和“实名制住院确认单”。

具体流程如下：医生开具住院单和实名制住院确认单→持住院单、实名制住院确认单、社保卡到住院处窗口办理住院登记手续→完成登记后持实名制住院单和社保卡到病房办理入住手续→请接待您入院的护士在核对完你的社保卡后为您在实名制住院单上签字→24小时之内由家属将您的实名制住院确认单和社保卡交到住院处留存（否则您将不享受住院费持卡结算）。

享受生育保险的患者需提供《生育服务证》复印件两份。

问：参加城镇职工基本医疗保险的在职职工住院期间医疗费用的报销比例是多少？答：“基本医疗保险”在职患者：按一个医疗保险年度（1月1日－12月31日）计算。

报销标准为：1. 起付线—3万元的部分，由医保支付87%,个人自付13%；2. 3万元以上—4万元的部分，由医保支付92%,个人自付8%；3. 4万元以上部分，由医保支付97%,个人自付3%。

问：参加城镇职工基本医疗保险的退休人员住院期间医疗费用的报销比例是多少？答：“基本医疗保险”退休患者：按一个医疗保险年度（1月1日－12月31日）计算，报销标准为：1. 起付线—3万元的部分，由医保支付92.2%,个人自付7.8%；2. 3万元以上—4万元的部分，由医保支付95.2%,个人自付4.8%；3. 4万元以上部分，由医保支付98.2%，个人自付1.8 %。

注：住院统筹基金最高支付限额10万元，住院大额互助资金最高支付限额20万元。

社会保障卡应用中遇到的问题及建议

社会保障卡应用中遇到的问题及建议社会保障卡应用中遇到的问题及建议一、社会保障卡介绍社会保障卡是用于方便居民获取社会保障服务的一种电子联系件。

它可以用于办理医疗报销、养老金领取、失业保险等各类社会保障事务。

然而，在社会保障卡的应用过程中，我们也会遇到一些问题，下面我们将并分析一些常见的问题，并提出相应的建议。

二、社会保障卡申领问题1.申领材料不全或错误：有时候申领者会提交不完整的材料或填写错误的信息，导致申领被拒绝。

建议社保部门加强对申领材料的审核，并向申领者提供明确的材料要求和填写指南。

2.长时间等待申领结果：有时候申领者需要等待较长的时间才能得到申领结果，这给申领者带来不便。

建议社保部门加强内部流程管理，并优化申领审批流程，提高审批效率。

三、社会保障卡使用问题1.使用场景受限：目前社会保障卡的使用场景较为有限，主要集中在社会保障事务办理窗口。

建议社保部门积极推进社会保障卡在其他场景的应用，例如医院、药店等，以提高卡片的实用性和便利性。

2.应用系统兼容性：由于社保部门和其他机构使用的应用系统不同，社会保障卡在不同场景下可能会遇到兼容性问题。

建议社保部门加强与其他机构的协调与沟通，推动应用系统之间的兼容性改进。

四、社会保障卡安全问题1.卡片丢失或盗用：社会保障卡一旦丢失或被盗用，可能会给申领者带来很大的风险。

建议社保部门加强社会保障卡的安全管理，例如引入指纹识别、密码锁等技术手段，以降低卡片被不法分子利用的风险。

2.用户信息泄露风险：社会保障卡内储存了用户的个人信息，一旦泄露，可能会给用户带来严重的隐私泄露风险。

建议社保部门加强环境安全管理、数据加密等措施，以保护用户的个人信息安全。

附件：本文档不涉及附件。

法律名词及注释：1.社会保障卡：社会保障卡是指用于方便居民获取社会保障服务的一种电子联系件。

2.医疗报销：指居民通过社会保障卡办理医疗费用报销的行为。

3.养老金领取：指居民通过社会保障卡领取养老金的行为。

北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见-京劳社医保发[2001]39号

北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见（京劳社医保发（2001）39号2001年3月9日）根据《北京市基本医疗保险费用结算暂行办法》，为作好医疗保险费用审核结算工作，现就有关问题提出如下处理意见：一、市医疗保险事务管理中心（以下简称“医保中心”）负责大额医疗费用互助资金支付的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用的复审、结算；中央和市级单位公务员医疗补助经费支付的医疗费用的复审、结算。

二、区、县医保中心负责本辖区内基本医疗保险个人账户和统筹基金支付的医疗费用的审核、结算；大额医疗费用互助资金支付的超过一定数额的门诊、急诊医疗费用的审核、结算；区、县级单位公务员医疗补助经费支付的医疗费用的审核、结算。

大额医疗费用互助资金支付的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用的初审；中央和市级单位公务员医疗补助经费支付的医疗费用的初审。

三、基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）与医保中心结算由基本医疗保险个人账户、统筹基金、公务员医疗补助经费支付的医疗费用。

与参保人员结算按照本市基本医疗保险规定由个人支付的医疗费用和超过本市基本医疗保险规定，应由个人自费的医疗费用；在定点的社区卫生服务中心（站）家庭病床治疗的医疗费用；急诊留观并收入院前七天的医疗费用；大额医疗费用。

用人单位欠缴基本医疗保险费期间，定点医疗机构与个人直接结算的医疗费用。

定点零售药店与医保中心结算由基本医疗保险个人账户支付的医疗费用；与参保人员结算按照本市基本医疗保险规定由个人支付的费用和超过本市基本医疗保险规定，应由个人自费支付的费用。

关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知

关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知京人社办发〔2009〕37号颁布时间：2009.04.30各区、县劳动和社会保障局、各定点医疗机构、各参保单位、街道（镇）社会保障事务所：根据北京市人力资源和社会保障局《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》（京人社办发〔2009〕17号）有关规定，2009年将陆续下发北京市社会保障卡（以下简称社保卡），并逐步实行参保人员持卡就医，实时结算。

现就社保卡发放期间，参保人员就医、结算的有关问题通知如下：一、已发社保卡参保人员已发社保卡参保人员到定点医疗机构就医时，必须持社保卡、《北京市基本医疗保险手册》（以下简称《医保手册》）和北京市卫生局规定使用的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》（以下简称《病历手册》），并主动出示。

参保人员应保证《病历手册》连续使用，因未持社保卡就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用，医疗保险基金（以下简称医保基金）不予支付。

（一）已发社保卡参保人员到具备门（急）诊持卡结算条件的定点医疗机构就医，按以下要求办理：1. 参保人员必须持社保卡挂号，现金交纳个人自付、自费费用。

定点医疗机构为参保人员出具收费票据。

2. 参保人员就医时，要主动出示社保卡，定点医疗机构医师要查看并按卫生行政管理规定书写《病历手册》，进行处置。

未按规定查看、书写《病历手册》，造成的违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。

3. 参保人员持社保卡结算医疗费用时，定点医疗机构应为参保人员出具结算单据，垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用，其余费用由参保人员现金交纳；医疗保险专用网络（以下简称医保专用网络）发生故障时，垫付应由医保基金、退休人员统一补充医疗保险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用，其余费用由参保人员现金交纳。

4. 定点医疗机构应设专人负责数据上传及入库复核工作，要在完成结算后48小时内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。

北京市社保手工报销流程

北京市社保手工报销流程一、前言随着社会的不断发展，社保制度已成为我国社会保障体系中的重要组成部分。

为了更好地保障职工的权益，北京市实施了社保手工报销流程，并对其进行了规范和统一管理。

本文将对北京市社保手工报销流程进行详细的介绍，以便职工了解和掌握相关的报销流程和注意事项。

二、北京市社保手工报销流程1. 报销材料准备职工需要准备以下材料进行社保手工报销：- 医疗费用发票原件、收据- 报销申请表- 个人社保卡- 身份证明- 社保单位证明2. 报销申请职工首先需要填写报销申请表，注明报销的医疗费用明细，然后在社保单位进行审核确认。

审核确认包括确认报销材料的真实性和有效性，并填写相关注明。

3. 报销材料提交审核确认完成后，职工将报销材料和报销申请表一并提交给社保经办机构。

注意：报销材料一定要齐全，准确，符合规定的格式和要求。

4. 报销审批社保经办机构会进行报销材料的审批工作，包括对报销材料的真实性和有效性进行核实，符合规定的会进行审批通过，不符合规定的将予以退回或是要求重新补充材料。

5. 报销结算审批通过后，社保经办机构会进行报销款的结算工作，将报销款划拨至职工的个人社保卡或是银行账户。

6. 报销款领取报销款划拨至职工的个人社保卡或是银行账户后，职工可携带社保卡到指定银行网点进行领取，或通过银行柜台或是网上银行进行提取。

以上就是北京市社保手工报销的详细流程和相关注意事项，职工在进行报销时要按照规定的流程和要求进行操作，以免造成不必要的麻烦和损失。

三、北京市社保手工报销注意事项1. 报销材料准备职工在进行社保手工报销时，一定要准备齐全、准确、符合规定格式和要求的报销材料，以免耽误报销流程和影响报销效果。

2. 报销材料提交职工在提交报销材料时，一定要按照规定的时间和地点进行提交，以免耽误报销流程和影响报销效果。

3. 报销审批职工在进行社保手工报销时，一定要配合社保经办机构进行报销材料的审批工作，并遵守相关规定和要求，以免耽误报销流程和影响报销效果。

北京市医疗保障局关于开展应用医保电子凭证就医结算工作有关问题的通知-京医保办发〔2020〕21号

北京市医疗保障局关于开展应用医保电子凭证就医结算工作有关问题的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------北京市医疗保障局关于开展应用医保电子凭证就医结算工作有关问题的通知京医保办发〔2020〕21号各区医疗保障局，北京经济技术开发区社会事业局，各定点医疗机构：为贯彻落实国家医疗保障局《关于全面推广应用医保电子凭证的通知》(医保办发〔2020〕10号)和市委、市政府有关要求，进一步提升首都“四个服务”水平，提高定点医疗机构结算效率，方便广大人民群众就医用药，本市将于2021年1月1日启用医保电子凭证进行就医结算。

现就有关事项通知如下：一、工作目标通过对本市医疗保障信息系统升级改造，实现实时联网读取基本医疗保险参保人员历史待遇信息，确保持社会保障卡(以下简称“社保卡”)就医结算流程不变，新增应用医保电子凭证就医结算，并逐步探索应用人脸识别技术就医结算，不断提升医保服务效能和水平。

(一)实现医保电子凭证线下结算基本医疗保险参保人员通过本市认证的渠道平台(如北京通APP、国家医保服务平台APP、微信、支付宝和金融机构APP等)激活医保电子凭证后，可在本市定点医疗机构通过扫描医保电子凭证，确认参保人员身份，进行就医结算。

同时，本市将逐步探索在试点医疗机构实现应用人脸识别技术，通过扫描人脸确认参保人员身份，进行就医结算。

(二)逐步实现医保电子凭证线上结算逐步实现参保人员使用手机下载并登录试点医疗机构APP，绑定医保电子凭证，使用手机通过试点医疗机构APP进行互联网线上医保费用结算。

(三)实现参保人员手工报销期间正常就医实时结算参保人员申请医疗费用手工报销时，无需提供社保卡或医保电子凭证。

关于优化医保经办手工报销审核方式的思考——以北京市朝阳区为例

图1 2015年-2019年朝阳区手工报销单据收单量（单位：份）表1 朝阳区2019年手工报销单据审核通过量（单位：份）参保险种有上传信息无上传信息总计无上传信息占比城镇职工14418361885060672%城乡居民505131101361596%超转人员5332738086%合计14976496256460177%表2 朝阳区2019年手工报销审核通过单据信息上传情况类别本市/外埠单据量（份）占比23%45%32%100%查找原始单据等，都需要反复使用同一份纸质材料，并且多次经手存在纸质材料遗失、损坏的风险。

3.1.2人工审核、录入风险高。

统审核不同，无上传信息的单据审核全部依赖人工操作，包括核实姓名、计算总金额、比对医保目录项目、扣除差价、审核结果录入等，所有步骤息的单一模式，实现双向互补，可以有效解决医院无法先行上传造成的票据信息上传不全问题，实现手工费用全部上传，从而进一步解决效率及风险问题。

手工审核票据信息全部上传后，可以节省查找、计算、录入等人工操作，无需人工核查票据真实性，可以大量减少人力、物力和时间等成本。

同时，可以确保所有手工费用真实有效，实现手工报销系统自动审核，提高审核效率和质量，降低人为因素带来的风险。

4.2改变插卡审核模式，实现脱卡预审核现有的插卡审核模式会导致压卡，给参保人带来不便。

要想从根源上解决压卡问题，保障参保人持卡就医，关键是实现系统脱卡审核，使参保人申报时无需提供社保卡。

因此，可以按照目前以社保卡待遇为准的方式不变，建立脱卡审核的模式，审核人员无需社保卡即可完成初审，并由社保中心完成支付，给予医疗费用的报销；参保人在医院或自助终端使用社保卡时，即可自动产生手工报销审核结果并完成手工报销信息写卡。

审核人员审核完成后，若无法向社保中心提供支付明细，参保人在终端写卡之前，社保中心无法完成支付，导致审核结果与基金支付情况不符。

针对这样的问题，可以建立预审核库，预审核库数据在费用分解成功后进入正式库。

北京市人力资源和劳动社会保障局关于北京市城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知

北京市人力资源和劳动社会保障局关于北京市城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知文章属性•【制定机关】北京市人力资源和社会保障局•【公布日期】2010.12.30•【字号】京医保发[2010]74号•【施行日期】2011.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文北京市人力资源和劳动社会保障局关于北京市城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知（京医保发〔2010〕74号）各区、县人力资源和社会保障局，各定点医疗机构、街道（镇）社会保障事务所：为贯彻落实北京市人力资源和社会保障局《印发＜北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则＞的通知》（京人社医发〔2010〕287号）精神，保障参加本市城镇居民基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”）就医和费用及时结算，现将城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题通知如下：一、参保人员（一）参保人员到定点医疗机构就医时，须持本人社会保障卡（以下简称“社保卡”）并主动出示。

参保人员就医及结算时的有关问题参照北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知》（京人社办发[2009]37号）执行。

（二）患“特殊病种”的参保人员须持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种”诊断证明，到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室领取《北京市城镇居民基本医疗保险特殊病种申报审批单》（见附件1，以下简称“审批单”）；办理了异地就医手续的参保人员到户籍所在地社会保障事务所（以下简称“社保所”）领取。

参保人员按要求填写“审批单”后，持社保卡到户籍所在地区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批手续。

（三）需办理异地就医登记的城镇老年人、学生儿童应在本人户籍所在地社保所填写《北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单》（见附件2）后，持社保卡到社会保险经办机构办理审批手续。

社保卡的日常使用注意事项及常见问题答复

社保卡的日常使用注意事项与常见问题答复一、持社保卡就医的相关使用要求说明1、已领取社保卡的人员就医须知（1）持卡就医，实时结算i.根据北京市基本医疗保险规定，凡已发社保卡的员工（以社保发卡的时间为准）在2011年度必须持卡就医、实时结算，凡未持卡就医则当次发生的医疗费用属于自费不予报销；ii.员工因突发急症需急诊就医未持社保卡结算，报销时须提供门诊收；费专用收据（加盖急诊章）、急诊首诊病历、急诊诊断证明和社保卡；iii.员工因长期驻外、异地出差时发生的异地医疗费用可不持社保卡，报销时除提供正常单据外，仍需提供社保卡。

（2）就医范围iv.员工本人所选4家定点医疗机构（原蓝本4家定点医院）v.北京市19家A类定点医疗机构（名单如下所示）vi.北京市定点中医医院、定点专科医院vii.长期驻外员工本人所选3家定点医疗机构（3）女员工生育viii.产前检查费用暂不需持卡就医；ix.生育住院需持卡、持蓝本直接在医院结算；x.没有北京市生育保险的女员工可全额垫付生育费用。

2、未领取社保卡的人员就医须知（1）未发社保卡的人员仍需持蓝本扫码就医，收据上要有“上传”和“手册号”的标识；（2）住院费用需持蓝本直接在医院结算。

二、常见社保卡相关问题答复1、社会保障卡丢失后怎么处理？答：应先进行预挂失。

预挂失有三种方式：（1）可拨打社会保障卡服务热线96102（24小时服务）进行电话挂失；（2）可持本人身份证到社会保障卡服务网点进行书面预挂失；（3）也可在社会保障卡自助服务终端机上进行自助预挂失。

2、如何办理正式挂失与补卡？答：持卡人确认遗失的社会保障卡无法找回后，须持本人身份证到社会保障卡服务网点进行正式挂失，同时办理补卡手续。

15个工作日后，申请补卡人持本人身份证和《领卡证明》到申办地社会保障卡服务网点领取新的社会保障卡。

3、什么情况需要换卡，如何办理？答：因卡片污损、残缺无法辨认卡面信息及不能在读卡机具上使用的，持卡人需持原卡和本人《居民身份证》到社会保障卡服务网点办理换卡手续。

参保人员医疗费用报销审核流程

参保⼈员医疗费⽤报销审核流程对于参保⼈员医疗费⽤报销审核流程的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。

审核流程：(1)参保⼈员因病住院发⽣的医疗费⽤，可在医疗终结后10⽇内，携带本⼈医保证历、出院⼩结、费⽤明细清单、住院发票、医嘱单复印件(因公出差、探亲⼈员应附单位证明;异地外驻⼈员应附异地外驻就医申报表;转院就医⼈员应附转院申请表)等审核材料到市医保中⼼经办科室办理费⽤审核登记⼿续。

参保⼈员因病在门诊进⾏特殊检查所发⽣的费⽤，于次⽉凭医保门诊病历、特检单、医保处⽅、医保发票等到市医保中⼼办理审核登记⼿续。

参保⼈员因病在门诊进⾏特殊治疗所发⽣的费⽤，每2个⽉凭医保门诊病历、特治单、医保处⽅、检查单、医保发票等到市医保中⼼办理审核登记⼿续。

享受慢性病补助的参保⼈员，在门诊治疗、⽤药发⽣的费⽤，于每年6⽉、12⽉凭门诊病历、医保处⽅、医保发票等到市医保中⼼办理审核登记⼿续。

(2)参保⼈员办理费⽤审核登记⼿续时，经办科室当场清点审核材料是否齐全，并出具受理回执。

材料不齐时，⼀次性告知参保⼈员尚需补交的材料。

参保⼈员应在10个⼯作⽇内予以补齐。

(3)经办科室按照国家“三个⽬录”有关规定，在当⽉完成所有受理材料的费⽤核审⼯作，并提供每份受理材料中不可报销费⽤及按⽐例负担费⽤的项⽬清单。

对需要调查核实的医疗费⽤，审核时间适当延长，但⾃材料受理之⽇起，最长不超过60个⼯作⽇。

费⽤结算：(1)审核登记的次⽉15⽇⾄20⽇为费⽤结算时间(遇节假⽇顺延)。

在此期间，参保⼈员可到市医保中⼼经办科室进⾏费⽤结算。

特殊情况由市医保中⼼事先电话通知。

(2)结算时，经办科室提供医疗费⽤报销构成清单，包括统筹报销⾦额、⾃付费⽤⾦额、⾃付费⽤分类构成和⾃付费⽤明细单，保证参保⼈员明明⽩⽩结算。

(3)参保⼈员需持本⼈⾝份证原件，履⾏签字结算⼿续。

本⼈因故不能到市医保中⼼报销提现的，可委托他⼈代为办理，被委托⼈应出⽰本⼈和委托⼈⾝份证原件，并提供复印件留存、备查。