输血相关性急性肺损伤

输血相关性急性肺损伤

万小健江来朱科明邓小明

第二军医大学附属长海医院麻醉科（上海 200433）

Transfusion-related acute lung injury

WAN Xiao-jian, JIANG Lai, ZHU Ke-ming, DENG Xiao-ming

输血相关性急性肺损伤（transfusion-related acute lung injury，TRALI）是发生于输血期间或输血后的罕见并发症，以急性缺氧和非心源性肺水肿为特点，因死亡率高（5%~10%）而越来越受到临床关注[1]，据2004年美国食品药物管理局（FDA）的数据，TRALI为输血相关性死亡的首要因素[2]。根据文献资料，输注血制品、含血浆制品、新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）和血小板的TRALI发生率分别约为1/5 000[3]，1/2 000[4]，1/7 900[5]和1/432[6]。据报道，所有血制品（除白蛋白外）均可引起TRALI[7]，甚至有作者怀疑大剂量给予白介素2（IL-2）也可能导致TRALI[8]。目前，我国有关TRALI的报道较少，仅有个别死亡案例报道[9，10]，而相关的研究报道很少，这可能与我们尚未认识到TRALI的危险性，以及对其的诊断率较低有关。

一、定义

从上个世纪50年代第1例TRALI报道以来，一直没有明确统一的名称和诊断标准。直到1985年Mayo医院的Popovsky报道了有关系列病例才将此输血并发症称为TRALI[3]。欧洲血液警戒工作网络（European Haemovigilance Network，EHN）建议在诊断TRALI时至少需要满足以下3个标准：①急性呼吸窘迫发生于输血时或输血后6 h内；②没有循环超负荷的征象；③胸部X线证实存在双肺渗出表现[11]。此定义与1985年Popovsky描述的TRALI无明显区别。

2004年加拿大联席会议对TRALI的定义为“在输血完成后6 h以内新发作的急性肺损伤（ALI），并且与其他ALI发作因素没有暂时相关性”[1]。对于存在其他引起ALI危险因素的病人，其首次建议使用“疑似TRALI”这一诊断。其他引起ALI的危险因素包括误吸、肺炎、毒性物质吸入、肺挫伤、淹溺、脓毒症、休克、多发伤、烧伤（不论其大小）、胰腺炎、大量输血、心肺转流和药物中毒等。另外，高龄、慢性酒精中毒、大量吸烟、隐匿性糖尿病、危重病及女性表面活性物质B基因变异等均可增加ALI发生的机率。对于疑似TRALI的病例，临床医生还需与其他一些疾病相鉴别，如未发现的肺部或心脏疾病、输血引起的心脏负荷过大、严重的过敏或变态反应以及其他可以引起急性肺损伤的危险因素。

美国国立心肺和血液研究所（NHLBI）TRALI工作组于2005年建议TRALI的诊断需满足以下原则：①符合1994年北美-欧洲联席会议对ALI的定义；②输血前不存在ALI；③输血期间或输血6 h以内出现ALI症状和体征；④伴有其他引起ALI危险因素的病人，有可能也是TRALI；⑤大量输血引起的ALI不属于疑似TRALI（见表1）[12]。

表1 NHLBI对输血相关性急性肺损伤的定义

1、病人不存在其他引起ALI的危险因素

病人在输血前不存在ALI，输血与ALI之间存在暂时联系：

☆ 新发作的ALI

急性起病

不存在左心房高压的临床证据或肺动脉楔压≤18 mm Hg

胸部X线正位检查示双侧肺有渗出表现

缺氧：不论给予的呼气末正压（PEEP）水平，PaO2/FiO2≤300 mm Hg；或吸室内空气时氧饱和度≤90%

☆ ALI症状或体征在输注一个单位以上含血浆的血制品时或输注完成后6 h以内出现

2、病人存在除输血外其他引起ALI的危险因素

病人在输血前不存在ALI，输血与ALI之间存在暂时联系：

☆ 新发作的ALI

☆ ALI症状或体征在输注一个单位以上含血浆的血制品时或输注完成后6 h以内出现

☆ 通过评估临床病程，新发作的ALI可能是：

TRALI，新发作的ALI与输血相关或与输血和其他危险因素均相关

不是TRALI，新发作的TRALI仅与其他危险因素相关，而输血只是巧合注：1 mm Hg=0.133 kPa

此标准把大量输血引起的ALI排除在了TRALI外，因为TRALI在给予一个单位血制品的情况下即可发生，而大量输血只是增加了ALI的发生率。并且此标准明确指出是输注含血浆的血制品所引起的ALI，故洗涤红细胞引起的ALI不在此列。因为很难判断是否是输注血液制品引起的ALI恶化，所以诊断标准要求排除原来已经存在的ALI。但是这个标准并没有要求排除输血前即存在的肺部疾患，因为TRALI既然可发生于原本正常的肺就一样可发生于原即存在疾患的肺。对于存在除输血以外的其他引起ALI因素的危重病人，新发作的ALI可能是TRALI，也可能是其他因素与输血共同作用的结果或与输血无关。此时临床医师可通过下列情况判断是否可能是TRALI：①是否存在TRALI的其他的一些表现（表2）；②病人在输血前是否平稳；③新发作的ALI是否与输血明显相关；④是否是其他危险因素引起的ALI。注意，表2中所列结果是TRALI的伴随症状，但不是诊断TRALI所必须的。目前认为，此定义仍有待于大量前瞻性临床研究证实和进一步完善。

目前对TRALI没有特异性实验室诊断标准，供血者血清检查发现抗人白细胞抗体（anti-HLA）、抗中性粒细胞特异性抗体，或者供血者与受血者抗原抗体配对检查仅仅是进一步支持临床诊断[13]。

表2输血相关性急性肺损伤伴随的其他结果

1、症状：呼吸困难

2、体检：呼吸急促、发绀、发热、心动过速、低血压或高血压、气管导管内见泡沫样痰

3、实验室检查：ⅰ一过性急性白细胞减少

ⅱ供血者与受血者白细胞抗原-抗体配对（Ⅰ型或Ⅱ型人白细胞抗体、粒细胞抗体或单核细胞抗体）

ⅲ血制品中血浆成分的中性粒细胞启动活性增加

二、机制

TRALI的发病率与性别无关，成年人多见，而婴幼儿少见[7]，尤其在心脏手术病人及血液恶性肿瘤化疗病人中较多见[14]。不论是什么因素引起的ALI，其主要病理变化是肺的微小血管通透性增加，含蛋白的水肿液渗出到肺间质，从而引起肺的弥散功能障碍，导致机体缺氧。Rohini等[15]研究显示，去白细胞袋装红细胞（PRBC）的液体可使肺微小血管的跨内皮细胞电离阻力（transendothelial electrical resistance，TER）降低，并且增加内皮细胞内间隙，从而使内皮细胞的通透性增加；FFP也可使TER降低，但作用没有前者快，降低幅度也较小；而袋装洗涤红细胞内的液体并不使TER发生明显改变。由此说明TRALI主要是与血浆成份有关。

目前对TRALI的确切机制尚未明了，可能主要通过白细胞抗体（免疫调节学说），或生物活性物质（如细胞因子和脂质等）激活多形核白细胞（PMNs）黏附活性（“二次打击”学