急性肺损伤
急性肺损伤的机械通气治疗
机械通气可以提供足够的氧气，改善低氧血症。
2 减轻呼吸负荷
通过辅助呼吸，减轻患者的呼吸困难。
3 防止并发症
通过机械通气，减少肺部感染等并发症的发生。
机械通气的方法与原理
通气机选择
根据患者病情和通气需求选 择合适的通气机型号。
气道管理
通过插管或面罩，将氧气送 入患者的气道。
通气参数设置
调整通气压力、频率等参数， 以满足患者的通气渐减少通气支持，以及评估患者的自主呼吸能力。
机械通气后并发症的防治
防止肺部感染
保持呼吸道通畅，避免细菌 感染的发生。
康复训练
帮助患者恢复呼吸功能和肌 力，预防并发症。
胸部理疗
通过按摩和物理疗法，促进 痰液排出，预防气道堵塞。
机械通气护理的重点
监测生命体征
密切观察患者的心率、呼吸频率、氧气饱和度等指标。
急性肺损伤的机械通气治 疗
急性肺损伤是一种严重的呼吸系统疾病，机械通气是一种有效的治疗方法， 可以提供足够氧气和辅助呼吸。
临床表现与病因
病因复杂多样
包括感染、创伤、烧伤等导致的肺部损伤。
呼吸功能下降
患者常出现呼吸困难、低氧血症等症状。
影响全身器官功能
病情严重时，机体其他器官受到影响。
机械通气的意义
机械通气的并发症
气压伤
长时间高压通气可能导致 肺泡破裂和气胸。
肺损伤
过度的气体刺激和机械振 荡会导致肺部进一步损伤。
呼吸肌功能退化
过度依赖机械通气可能导 致呼吸肌的衰竭。
机械通气撤机的指征与方法
1
生命体征稳定
包括心率、呼吸频率等指标保持正常。
2
自主呼吸能力恢复
急性肺损伤和ARDS
急性肺损伤和ARDS引言急性肺损伤（Acute Lung Injury，ALI）和急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）是临床上常见的危重疾病之一。
它们的特点是急性起病、进行性呼吸衰竭和肺损伤。
本文将介绍急性肺损伤和ARDS的定义、流行病学特征、发病机制、临床表现、诊断和治疗方案等内容。
1. 定义ALI和ARDS是一种临床诊断标准所定义的肺功能障碍综合征。
根据世界卫生组织（WHO）关于ARDS的定义，ARDS的诊断标准包括（1）急性起病；（2）氧合指数（PaO2/FiO2）<300mmHg，以及其他原因明显肺损伤所致的肺内渗出性病变；（3）排除心源性肺水肿的可能性。
根据这些标准，ALI可被诊断为ARDS。
2. 流行病学特征据统计，ALI和ARDS的发病率随着年龄的增加而增加，并且男性的发病率略高于女性。
ALI的主要危险因素包括感染（如肺炎、脓毒症）、创伤、烧伤、胃内容物误吸、药物过敏等。
对于ARDS的预测因子包括炎症反应、感染和创伤等。
3. 发病机制ALI和ARDS的发病机制相似，都是由于肺内炎症反应导致的肺损伤。
当机体遭受感染、创伤或其他刺激时，炎症细胞释放多种细胞因子（如IL-8、TNF-α等），引发肺内炎症反应。
炎症反应导致肺血管通透性增加，肺泡壁损伤，导致液体和蛋白质渗出到肺泡腔内，最终导致ARDS。
4. 临床表现ALI和ARDS的临床表现主要包括持续的低氧血症和进行性呼吸困难。
患者常表现为呼吸急促、气促、咳嗽等症状。
体格检查可发现呼吸音减弱、啰音、皮肤发绀等征象。
严重病例还可出现多器官功能衰竭的征象。
5. 诊断根据世界卫生组织（WHO）的诊断标准，ARDS的诊断依赖于临床表现和影像学检查。
影像学检查通常包括X线胸片和CT。
此外，还需进行各项实验室检查，如动脉血气分析、血常规、炎症指标等。
6. 治疗方案治疗ALI和ARDS的核心是支持性治疗。
急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合
multiple organ dysfunction syndrome， MODS
多器官功能障碍综合征（MODS）指严重的急性疾病时，机体的器官不能维持其自身功能，必须信赖临床干预才能维持机体内环境的稳定。 MODS分： ①原发性MODS是某种因素对机体直接打击的结果； ②继发性MODS并非由原始创伤本身直接所引起，而是全身炎症反应失控结果。
ALI 和ARDS的发病机制
单核-巨噬细胞（MΦ）系统：在肺脏为肺巨噬细胞，包括肺泡巨噬细胞（AM）（80%）、肺间质巨噬细胞（IM）、肺血管内巨噬细胞（PIM）等。当严重感染时，细菌或病毒侵入机体，MΦ是最早释放TNF-а、IL-1等细胞因子和炎症介质的细胞。
ALI 和ARDS的发病机制
T淋巴细胞：T淋巴细胞是特异性免疫反应的主要效应细胞，依据作用方式及来源的不同分为T淋巴细胞和B淋巴细胞两大群；近年来还发现不需要抗原刺激就具有非特异性杀伤功能的自然杀伤（NK）细胞。
01
误吸和淹溺：误吸是引起ALI最常见原因之一。
02
严重肺部感染：严重肺细菌或病毒感染，是引起ALI常见单一的原因。
03
吸入有毒气体：吸入100%氧、吸入高压氧、工业有毒气体也可以引起ALI。
04
ALI/ARDS的高危因素（间接原因）
01
全身炎症反应综合征：25%--40%；
02
严重创伤：20%--70%；
急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
添加副标题
202X
目录
01
ALI 和ARDS的概念
ALI 和ARDS的诊断及鉴别诊断
ALI 和ARDS的定义
02
ALI 和ARDS的治疗
03
ALI 和ARDS的病因（高危因素）
急性肺损伤的诊断标准
急性肺损伤的诊断标准急性肺损伤（acute lung injury, ALI）是一种常见的危重症，其主要特征为急性肺泡损伤和肺毛细血管通透性增加，导致肺部炎症反应和肺水肿。
正确的诊断对于及时采取治疗和干预非常重要。
因此，我们需要了解急性肺损伤的诊断标准，以便在临床实践中能够准确诊断和治疗该疾病。
首先，急性肺损伤的主要诊断依据是患者有急性起病的呼吸窘迫，临床表现为低氧血症，肺泡-动脉氧分压差增加。
此外，患者的胸部X线检查显示双侧肺部浸润性病变，而且排除其他原因所致的肺部病变。
这些是急性肺损伤的典型临床表现和影像学特征，对于诊断该疾病具有重要意义。
其次，对于急性肺损伤的诊断，需要排除其他原因引起的肺部疾病。
例如，心源性肺水肿、感染性肺炎、肺栓塞等都需要通过临床表现、影像学检查和实验室检查进行鉴别诊断，以确保诊断的准确性。
此外，急性肺损伤还需要排除其他可能导致急性肺泡损伤和肺水肿的因素，如外伤、烧伤、中毒等。
另外，对于急性肺损伤的诊断，还需要进行肺功能检查和动脉血气分析。
肺功能检查可以帮助评估肺功能状态，了解肺部病变的程度和范围。
而动脉血气分析可以明确患者的氧合情况，评估肺功能和严重程度，指导治疗和监测疾病进展。
最后，对于疑似急性肺损伤的患者，还需要进行肺部影像学检查，如X线、CT等，以确定肺部浸润性病变的范围和程度。
此外，还需要进行病原学检查，如痰培养、血培养等，以排除感染性肺炎等可能的并发症。
总之，急性肺损伤的诊断需要综合临床表现、影像学检查、实验室检查和病史等多方面的信息，以确保诊断的准确性和及时性。
只有正确诊断，才能及时采取有效的治疗措施，降低患者的病死率，提高治疗效果。
因此，医务人员需要熟悉急性肺损伤的诊断标准，加强临床实践，提高诊断水平，为患者的健康保驾护航。
输血相关急性肺损伤的定义及预防措施
输血相关急性肺损伤的定义及预防措施
输血相关急性肺损伤是一种少见的致命性输血反应，往往在输血后2~4小时，受血者出现呼吸急促、憋气、发绀、低血压、有不同程度发热、肺内可闻细湿啰音，胸部X线显示肺浸润，但无心力衰竭。
此症属急救范畴，应积极治疗，停止输血，给氧、甚至加压给氧或用呼吸机给氧，静脉滴注肾上腺皮质激素，大都在12～24小时症状缓解，3～4天后肺部浸润消失；目前认为其机制与白细胞的HLA特异性抗体或白细胞凝集素有关的抗原-抗体反应，并滞留在肺微循环内，而引起急性呼吸功能障碍。
故多发生在长期输血者中，或接受白细胞输用者；在献血员中，曾有多次妊娠的妇女的血清往往有HLA特异性抗体或白细胞凝集素。
因此，这类妇女查抗体呈阳性时不能作为献血员，一般妊娠3次以上的献血员的血液不能做血制品。
有过这类病史者，今后如果需要输血，必须应用少白细胞的血液制品。
急性肺损伤的发病机制及治疗分析
急性肺损伤的发病机制及治疗分析急性肺损伤是一种发病率较高、死亡率较高的疾病，通常发生在重症患者中。
该病的发病机制主要与肺泡的血管内皮细胞受到损伤有关，导致肺泡腔液体渗出，并引起炎症反应和免疫反应，最终导致肺泡的功能受损，严重甚至导致肺功能衰竭。
本文将就急性肺损伤的发病机制及治疗进行分析。
一. 急性肺损伤的发病机制1. 炎症反应当机体受到刺激或感染时，免疫系统会启动炎症反应。
在急性肺损伤中，肺泡的血管内皮细胞受到损伤后，机体会释放越来越多的细胞因子，使白细胞、中性粒细胞和单核细胞等免疫细胞聚集在病变部位，引起炎症反应，从而导致肺泡的损伤和炎症。
2. 血管损伤肺泡损伤还可能引起血管损伤。
血管内皮细胞属于阻止血液和液体进入肺泡的障壁，在血管内皮细胞受到损伤后，血管壁变得更加脆弱，容易发生渗漏，使血管内的液体渗出到肺泡，患者感到呼吸困难和胸闷。
3. 免疫反应免疫反应也是急性肺损伤的一种机制。
当肺泡内细菌、病毒和真菌等微生物感染肺部组织时，机体将启动免疫反应保护自身。
免疫反应可以引起炎症反应，加重急性肺损伤。
二. 急性肺损伤的治疗1. 氧疗氧疗是急性肺损伤中的一项重要治疗措施。
给予氧气可以纠正低氧血症，缓解呼吸困难、胸闷等症状，并减轻呼吸肌的负担。
临床上通常使用高流量氧疗或机械通气辅助氧疗。
2. 抗感染如急性肺损伤是由细菌、真菌等微生物感染引起的，治疗应采用相应的抗生素和抗真菌药物，抑制感染和减轻病情。
对于病原体不明的情况，也可以使用广谱抗生素。
3. 糖皮质激素糖皮质激素是一种广泛应用的治疗急性肺损伤的药物。
糖皮质激素可以抑制炎症反应、减轻肺泡的渗出和增加肺泡表面活性物质的含量，达到治疗急性肺损伤的效果。
4. 感受器拮抗剂感受器拮抗剂是一种新型治疗急性肺损伤的药物。
该药物通过阻断细胞因子的受体，可以减轻炎症反应和免疫反应，降低血管通透性，从而达到治疗急性肺损伤的效果。
5. ECMO治疗ECMO是一种肺外生命支持技术，适用于急性肺损伤患者的治疗。
创伤后急性肺损伤的救治
创伤后急性肺损伤的救治急性呼吸窘迫综合征(acute respirstory distresssyn． drome，ARDS)是临床上棘手的危匿症。
急性肺损伤(acutelung injury，ALl)是各种直接和问接致伤凶素导致的肺泡上皮细胞及毛细『f『L管内皮细胞损伤，造成弥漫性肺问质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全。
临床j：表现为进行性低氧IIIL症和呼吸窘迫，肺部影像学一l：表现为非均一性的渗H{性病变。
氧合指数(PaO：／FiO：)<300 mmHg称为ALl，<200 mmHg称为ARDS。
多种危险岗素口『诱发ALI／ARDS：(1)直接肺损伤因素严重肺部感染、胃内容物吸人、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒等；(2)间接肺损伤因索严重感染、严系创伤、蘑症急性胰腺炎、大量输m、体外循环、弥漫性血管内凝血等。
创伤是导致急性肺损伤的重要肺外致病凶素。
其病理生理特点、治疗与预后与非创伤性ALl比较有特殊的方面。
1 创伤后ALl的流行病学不同研究对创伤后ALl发病率的报道各不相同，大致为ll％～25％。
而严重的ARDS的发病率为4．6％。
创伤后ALl的病死率在3I％一74％。
研究发现创伤患者ALl的发病及早期预后不良与以下6个因素相关：早期大量输注红细胞悬液、ISS(Injury SeverityScore)和APACHE 11评分(acute physiology and chronic he'．dthevaluationⅡ)、肺挫伤、DIC(disseminated intravascular coagulation)、误吸、致伤因子存在时间。
(1)早期大量输注红细胞悬液是指在发病24 h输注红细胞悬液超过5一10 u。
有研究发现：63．5％的创伤后ARDS患者有输J『|【史，0y24 h内输注红细胞悬液超过5 U，ALl的发病率明碌增加；②每输注l u红细胞，Au的发病率增加6％。
急性肺损伤
ALI/ ARDS 的临床特征
急性起病，在直接或间接肺损伤后 12-48 小时内发病（5天内）； 常规吸氧后低氧血症难以纠正； 肺部体症无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低； 早期X线胸片常无明显改变病情进展后，可出现肺内实变，表现为双 肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多, 增粗，可见散在斑 片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润；胸部CT：早期表现为基底区 的高密度影和非基底区的低密度影，在亚急性期（7天左右），这种 密度分布特征逐渐消失，而出现纤维条索影。 无心功能不全证据。
机械通气注意事项 (续)
镇静、镇痛与肌松：机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂， 以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗。（Ramsay评分
3-4分为镇静目标、不推荐常规使用肌松药。★）
液体通气：部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气 管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物，以 降低肺泡表面张力，促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张，改 善ALI/ARDS患者的气体交换，增加肺顺应性，可作为严重 ARDS患者常规机械通气无效时的一种选择。
对肺泡膜的直接损伤 主要是多种炎症细胞及其释放的炎性介质和细胞因子间接介导的 过度肺炎性反应。
SIRS
ALI ARDS
炎性介质增加 抗炎性介质释放不足
MODS
MOFS
中性粒细胞：氧自 由基、蛋白酶、炎 性介质；TNF-α； IL-1等； IL-4；IL-10；IL13；
全身炎症反应综 合症（system inflammatory response syndrome）： 机体失控的自我 持续放大和自我 破坏的反应。
注意事项： 1.一周内应有ARDS的危险因素； 2.阴影应符合“肺水肿”的影像学改变及演变过程，并与其他疾病相鉴别； 3.PaO2/ FiO2 ≤ 200 mmHg是持续性的，与肺阴影同时出现（<24小时）； 4.如应用机械通气，应计算顺应性、所需PEEP水平和肺内死腔通气分数；
急性肺损伤(ALI)-2014
肺泡毛细血管膜细胞以及免疫和止血系统 是损害的靶点，可以放大ARDS的损伤。
微血管内皮和肺泡上皮组成肺泡毛细血管 屏障，由于内皮通透性增加，富蛋白水肿 液充满肺泡，导致肺泡上皮II型细胞的损 伤，引起肺泡表面活性物质减少，进一步 破坏肺泡/内皮细胞的完整性，导致cap通 透性增加和肺泡水肿。
The Berlin Definition（2012）
发病时间 胸部影像学
急性呼吸窘迫综合征
1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状 双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释
肺水肿起因 氧合指数 轻度
不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭. 没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿
低潮气量保护性肺通气策略 呼气末正压-通过增加功能残气量改善氧合
1967-2000s：正压通气对呼衰病人，尤其 是ARDS病人是救命的，采用传统高潮气量 和高气道压，其有害作用未被认识。
2000年以后：低潮气量（6ml/kgPBW)和平 台压＜30cmH2O获益论文发表(NHLBI ARDS Network)。
ARDS死亡率预测
持续低氧血症 高龄 肝硬化,PaO2/FiO2<50 *最初出现气体交换损害的严重程度与死亡
率不相关 (除非PaO2/FiO2 < 50), 也不与 PEEP水平、肺顺应性或放射影像异常的程 度相关 *总的来说，ARDS生存改善，然而重要的 是要认识死亡率依赖于基本疾病
鉴别诊断
ALI/ARDS的鉴别诊断包括急性呼吸衰竭和 胸部 X-ray浸润的任何情况。
ARDS放射发现是非特异性的，因此也是不 可靠的，取决于与病人疾病过程的关联度。
概述
急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征课件
临床特点与诊断
01
低氧血症
由于肺部的气体交换受损，患者 通常会出现低氧血症。
02
03
诊断标准
根据柏林定义，急性呼吸窘迫综 合征的诊断需要满足以下标准： 1) 发病后72小时内出现呼吸困 难；2) 胸部X线或CT显示双肺弥 性浸润影；3) 持续的低氧血症
04 ，需要机械通气治疗。
呼吸困难
患者通常有严重的呼吸困难，这 是急性呼吸窘迫综合征的主要症 状。
细胞凋亡和坏死
肺泡上皮细胞凋亡和坏死，导致肺组织进一 步损伤和修复障碍。
细胞因子和炎症介质
促炎细胞因子
如IL-1、IL-6、TNF-α等；
抗炎细胞因子
如IL-4、IL-10等；
炎症介质
如前列腺素、白三烯、活性氧等。
03
急性呼吸窘迫综合征的病理生理和 临床特点
病理生理机制
• 炎症反应：急性呼吸窘迫综合征是由炎症反应引发的，特别是肺部炎症。炎症 反应可以导致肺部血管通透性增加，液体渗出，影响肺部的气体交换。
呼吸机模式选择
采用适当的机械通气模式，如同步间歇指令通气 (SIMV)、压力支持通气(PSV)等。
潮气量与呼吸频率
根据患者的病情和肺功能情况调整潮气量和呼吸 频率。
3
呼气末正压通气(PEEP)
应用适当的PEEP水平，以改善氧合和肺泡萎陷 。
液体管理和营养支持
液体管理
根据患者的尿量和血压情况，控制液 体输入量，保持出入量平衡。
营养支持
给予患者足够的营养支持，包括肠内 或肠外营养，以维持机体代谢需要。
抗炎和免疫调节治疗
抗炎治疗
使用糖皮质激素或其他抗炎药物，减轻肺部炎症反应。
免疫调节治疗
急性肺损伤的治疗进展
急性肺损伤的治疗进展急性肺损伤（acute lung injury，ALI ）是临床常见的危重症，它是指在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，而导致的急性低氧性呼吸功能不全或呼吸功能衰竭。
其病理生理特征为肺顺应性降低、肺容积减少、和严重的通气/血流比值失调，以进行性低氧血症和呼吸窘迫为主要的临床表现，肺部X线表现为非均一性的渗出性病变[1]。
继续恶化，发展成急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。
由于ALI病死率高达40% ～50%，疗效差，是临床比较棘手的问题，现就ALI的治疗进展综述如下。
1 积极治疗原发病感染、创伤的全身炎症反应是导致ALI的根本原因。
控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI 的必要措施。
2 呼吸支持治疗3 药物治疗3.1 异丙酚3.2 L-精氨酸L-精氨酸对内毒素血症致伤急性肺损伤有治疗作用。
其机制有促进肺表面活性物质合成[7]，降低caspase 3和Bax蛋白表达、增强Bcl-2蛋白表达，抑制肺线粒体中iNOS活性，增强eNOS活性，改变NO的产生，抑制肺NF-κB活性。
3.3 羟乙基淀粉羟乙基淀粉作为扩容用胶体制剂在临床应用较多，扩容效果好，不良反应少，基础研究显示，其对急性肺损伤有治疗作用。
羟乙基淀粉抑制炎性因子释放、减少肺内中性粒细胞聚集和氧自由基生成、改善肺微血管通透性，抑制AQP-1和（或）AQP-5表达下调，抑制TLR4表达上调[8]，减轻炎性反应，抑制外周血白细胞CDllb和CD18的表达有关[9]。
3.4 盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚是选择性M1、M3受体拮抗剂，气管与支气管中分布的主要是M3受体，肺组织主要为M1和M3受体，临床以证实[10]，雾化吸入或静脉用药可松弛气道平滑肌，减少粘液分泌及血管渗出，有效降低气道阻力，增加肺顺应性，改善呼吸动力学，有利于通气。
急性肺损伤的诊断标准
急性肺损伤的诊断标准急性肺损伤（acute lung injury, ALI）是一种严重的呼吸系统疾病，其主要特征是肺泡上皮细胞和肺微血管内皮细胞的损伤，导致肺泡通透性增加，肺内渗出液增多，最终导致肺功能受损。
因其病情发展迅速，病死率高的特点，对于急性肺损伤的早期诊断至关重要。
下面将介绍急性肺损伤的诊断标准。
一、临床表现。
急性肺损伤患者最常见的临床表现为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS），包括进行性呼吸困难、低氧血症、肺泡内渗出和肺泡间质水肿等。
此外，患者还可能出现发绀、呼吸频速、心率增快等症状。
二、影像学检查。
胸部X线或CT检查是诊断急性肺损伤的重要手段。
影像学表现主要为肺部浸润影、斑片状浸润、肺实变等，有助于确定肺部病变的范围和严重程度。
三、血气分析。
急性肺损伤患者常常伴有低氧血症和呼吸性酸中毒，因此进行血气分析可以帮助评估患者的肺功能和酸碱平衡状态，有助于诊断和评估病情的严重程度。
四、肺功能检查。
肺功能检查是评估肺部疾病的重要手段，包括用力呼气容积、肺活量、最大呼气流量等指标，对于了解患者的肺功能状态和病变程度具有重要意义。
五、病因诊断。
对于急性肺损伤的诊断，还需要排除其他疾病所致的肺部病变，如心源性肺水肿、感染性肺炎、肺栓塞等，通过详细的病史询问和相关检查，排除其他疾病的可能性。
综上所述，急性肺损伤的诊断主要依靠临床表现、影像学检查、血气分析、肺功能检查和病因诊断等综合手段，综合分析患者的临床表现和检查结果，进行全面评估，才能准确诊断急性肺损伤，并及时采取有效的治疗措施，降低病死率，提高患者的生存率。
希望本文能对急性肺损伤的诊断有所帮助。
急性肺损伤诊断标准
急性肺损伤诊断标准
急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是严重的肺部疾病，其
诊断对患者的治疗和预后至关重要。
根据2012年欧洲呼吸学会和美国胸科学会的
联合定义，急性肺损伤诊断标准主要包括以下几个方面：
一、急性起病，患者出现明显的呼吸道症状和肺部病变，通常在48小时内急
剧恶化。
二、低氧血症，动脉氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）比值小于300mmHg，是急性肺损伤的主要特征之一。
三、双肺浸润影，X线或CT检查显示双肺出现斑片状或大片状浸润影，且无
明显的心源性肺水肿。
四、肺泡水肿，肺泡通透性增加导致肺泡水肿，是急性肺损伤的病理生理基础
之一。
五、气道压力（Plateau Pressure），气道压力超过30cmH2O，提示肺泡过度充气，可能导致肺泡损伤。
六、肺动脉楔压（PAWP），肺动脉楔压小于18mmHg，排除心源性肺水肿的
可能性。
七、氧合指数（OI），氧合指数大于4，表明患者存在严重的低氧血症。
急性肺损伤的诊断需要综合分析临床症状、影像学表现和实验室检查结果。
在
临床实践中，医生需要密切关注患者的呼吸状况、氧合情况和影像学表现，及时进行诊断和治疗。
值得注意的是，急性肺损伤的诊断标准可能因患者的年龄、基础疾病、病因等因素而有所不同，医生需要综合考虑患者的整体情况进行诊断。
总之，急性肺损伤的诊断标准是临床医生进行诊断和治疗的重要依据，准确的诊断可以帮助医生及时采取有效的治疗措施，改善患者的预后。
因此，医生需要熟练掌握急性肺损伤的诊断标准，提高诊断水平，为患者的健康保驾护航。
急性肺损伤PPT课件
表现 无 局限于1/4肺区 局限于2/4肺区 局限于3/4肺区 在所有肺区均有 >300 245-299 175-244 100-174 <100
得分 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
36
急性肺损伤评分表
指
标表
现
PEEP （cmH2O ）
呼吸系统顺应性 （ml/cmH2O）
ARDS初期，液体多聚集于肺间质，称为间质性肺 水肿；当水肿继续进展，液体进入并充盈肺泡称 为肺泡性肺水肿。
13
肺水肿可以引起以下变化：
①肺泡表面活性物质相关磷脂含量降低； ②磷脂酰胆碱和磷脂酰甘油的含量相对减少； ③肺泡表面活性物质中脂质的含量相对增加； ④表面活性物质相关蛋白的含量降低。
44
心源性肺水肿
心源性肺水肿 ARDS肺水肿
病 因 肺静脉压增高
水肿液蛋 白质含量 不高 呼吸困难 吸氧可缓解 利尿剂 有效 血管扩张剂 有效
肺毛细血管内皮损 伤，通透性增加
较高 吸氧不能奏效
45
2.非心源性肺水肿
1.见于输液过量，肺静脉闭塞性疾病，血浆胶体 渗透压降低，胸腔抽液过快所致的复张性肺水肿 等。
14
肺泡表面活性物质组成成分的改变可导致肺泡表面 张力增加，肺间质及血管周围组织的压力降低，促 使液体向间质和肺泡内移动，破坏肺泡内外的液体 平衡，从而加重肺水肿。
血浆蛋白的渗出也可降低肺泡表面活性物质的活性， 增加肺泡表面张力，引起肺泡萎陷和肺不张。
15
2．肺呼吸功能变化
(1).肺内分流量增加 (2).气体弥散功能障碍 (3).肺泡通气量减少 (4).肺顺应降低和呼吸功增加
29
2.影像学与实验室检查
急性肺损伤 性急性呼吸窘迫综合征诊断及治疗常规
急性肺损伤 /性急性呼吸窘迫综合征诊断及治疗常规一、疾病名称：急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）二、概述ALI /ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中 ,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿 ,导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气 /血流比例失调为病理生理特征 ,临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫 ,肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。
流行病学调查显示 , ARDS 是临床常见危重症。
[1]诱发ARDS的原发病或基础疾病或始动致病因子很多归纳起来大致有以下几方面：1.休克各种类型休克，如感染性、出血性心源性和过敏性等，特别是革兰阴性杆菌败血症所致的感染性休克。
2.创伤多发性创伤，肺挫伤，颅脑外伤烧伤、电击伤、脂肪栓塞等3.感染肺脏或全身性的细菌、病毒、真菌原虫等的严重感染。
4.吸入有毒气体如高浓度氧、臭氧、氨氟、氯、二氧化氮光气、醛类、烟雾等5.误吸胃液（特别是pH值＜2.5溺水、羊水等。
6.药物过量巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪秋水仙碱、阿糖胞昔、海洛因美沙酮、硫酸镁、特布他林链激酶、荧光素等。
毒麻药品中毒所致的ADRS在我国已有报道，值得注意7.代谢紊乱肝功能衰竭尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。
急性胰腺炎2％－18％并发急性呼吸窘迫综合征8.血液系统疾病大量输人库存血和错误血型输血、DIC等。
9.其他子痫或先兆子痫、肺淋巴管癌。
肺出血一肾炎综合征系统性红斑狼疮、心肺复苏后，放射治疗器官移植等。
综上所述创伤、感染、休克是发生ADRS的三大诱因占70％－85％，多种致病因子或直接作用于肺，或作用于远离肺的组织造成肺组织的急性损伤，而引起相同的临床表现。
直接作用于肺的致病因子如胸部创伤、误吸、吸人有毒气体各种病原微生物引起的严重肺部感染和放射性肺损伤等；间接的因素有败血症。
休克、肺外创伤药物中毒、输血、出血坏死型胰腺炎体外循环等。
急诊医学科急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征疾病诊疗技术
急诊医学科急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征疾病诊疗技术一、基本概念急性肺损伤（Acutelunginjury，ALI）和急性呼吸窘迫综合征（Acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是由多种疾病引起的临床综合征，是急性呼吸衰竭的特殊类型。
表现为呼吸窘迫、顽固性低氧血症和双侧肺部浸润性病变的X线征。
ALI和ARDS不是一个独立的疾病，它是连续的病理过程，其早期阶段为ALI，重度的ALI即为ARDS。
ARDS晚期多诱发或并发MODS，病情凶险，病死率为50%～70%。
二、常见病因ALI和ARDS的病因复杂多样，可涉及临床各科，大致可分为两大类，肺内因素与肺外因素，以肺外因素为多见：1.肺外因素如脓毒症、急性重症胰腺炎、大量输血、休克、创伤（如多发性骨折、胸腹部外伤、烧伤）。
心源性心肌梗死、心肺复苏后、体外循环。
其他有羊水栓塞、一氧化碳中毒、肠梗阻、酮症酸中毒、中枢神经系统出血等。
2.肺内因素如重症肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、有害气体吸入、胃内容物误吸、肺挫伤等。
三、发病机制各种病因作用于肺，导致肺的病理解剖和生理方面的改变，其确切发病机制尚未完全阐明。
ALI和ARDS是全身炎症反应综合征（SIRS）的一部分，故将ALI和ARDS视为SIRS 在肺部的表现。
另外，有害气体的吸入、胃内容物误吸等可直接损伤肺泡-毛细血管膜（ACM），造成肺毛细血管通透性增加，使水分甚至蛋白质聚积于肺间质和肺泡内，引起肺顺应性降低，功能残气量减少，V/Q比例失调，肺内分流量增加和严重低氧血症等一系列病理生理改变，导致ALI和ARDS。
ALI和ARDS病理改变的特征为非特异性、弥漫性肺泡损伤，病变最终导致肺间质和支气管周围纤维化。
四、临床特征早期主要是原发病症状，并无典型的呼吸窘迫和明显的缺氧表现，易被忽视。
一般在创伤、休克或大手术后1～3d，突然呼吸窘迫，呼吸频率常达每分钟30～50次，严重时患者烦躁不安，口唇和指甲发绀，呼吸困难进行性加重，吸氧不能得到改善。
急性肺损伤的诊断标准
急性肺损伤的诊断标准
急性肺损伤的诊断标准就是各种原因（如炎症、占位性病变等）导致的呼吸窘迫综合征，从而引起氧分压降低、饱和度降低，最后达到呼吸衰。
急性肺部损伤是以炎症和肺毛细血管通透性增加为特征的临床综合征，是由多种原因，包括肺部本身的炎症、占位性病变以及外伤，引起的肺部损伤的急性发作。
其最常见的临床表现就是急性呼吸窘迫综合征，引起呼吸衰竭。
诊断标准是氧分压低于60mmHg，二氧化碳分压大于50mmHg。
临床上通过氧合指数来判断急性肺损伤的严重程度，主要是定量的氧分压除以吸氧浓度。
氧合指数的正常值是在200-300mmHg，如果氧合指数在100-200mmHg之间，属于轻度的急性肺损伤。
如果低于100mmHg以下，是重度的急性肺损伤，中间值属于中度的急性肺损伤。
发生急性肺损伤需要及时救治，纠正氧分压，缓解低氧血症，否则引起不可逆装的损害。
急性肺损伤患者建议专科就诊，遵医嘱治疗，以免延误病情。
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第八章急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征目的要求一、急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的概念和诊断标准二、急性肺损伤和急性呼吸窘迫征发病机制的研究进展三、急性肺损伤和急性呼吸窘迫征的病理学和病理生理学四、急性肺损伤和急性呼吸窘迫征临床表现、诊断和鉴别诊断五、急性肺损伤和急性呼吸窘迫征治疗进展（病因、呼吸支持治疗）六、预后和病死危险因素一、掌握急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的概念和诊断标准急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。
多种危险因素可诱发ALI/ARDS，主要包括，①直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；②间接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等。
一般认为，ALI/ARDS具有以下临床特征：①急性起病，在直接或间接肺损伤后12～48 h内发病；②常规吸氧后低氧血症难以纠正；③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿音，或呼吸音减低；④早期病变以问质性为主，胸部x线片常无明显改变。
病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影；⑤无心功能不全证据。
目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准：①急性起病；②氧合指数（PaO/FiO）≤200 mmHg[不管呼气末正压（PEEP）水平]；③正位x线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。
如PaO/FiO≤300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI。
二、了解急性肺损伤和急性呼吸窘迫征发病机制的研究进展目前研究发现肺损伤发病的机制较为复杂，一般认为通过直接与间接两条途径损伤肺组织。
肺细胞的直接损伤作用如肺挫伤、误吸、溺水、毒物吸入、弥漫性肺部感染等，细菌、病毒、毒素、低氧等因素可直接损伤肺毛细血管及肺组织，其机制可能与细胞内钙的增加和结合钙降低有关。
正常情况下，细胞内Ca2+浓度维持在一定范围，在内毒素和其他致伤因素作用下，细胞兴奋，Ca2+浓度升高，致细胞损伤或死亡，并为后续的间接损伤创造条件。
急性全身炎症反应的间接结果，如脓毒血症、急性胰腺炎、肺部以外的严重损伤、休克等，机体内致炎与抗炎因素可能失去原有的平衡，当致炎作用大于抗炎作用时，会表现出炎性损害。
近年来强调炎症反应在ALI/ ARDS 中的重要作用，炎症反应涉及细胞和体液两大因素，前者主要包括多核白细胞（PMN）、单核2巨噬细胞、血管内皮细胞等，后者主要包括细胞因子、脂类介质、氧自由基、蛋白酶、补体、凝血和纤溶系统。
（一）单核巨噬细胞（AM）诱导炎症反应在毒素因子的作用下，AM可分泌100余种细胞因子或炎症递质，其中TNFα，白介素1（IL1），白介素8（IL8）等最为重要。
此外ＡＭ还可激活血管内皮细胞（EC）产生IL1，IL8和PAF，并可释放氧自由基、蛋白酶和各种细胞因子，上述因子均为粒细胞的趋化因子，直接或间接参与肺损伤。
IL8通过对粒细胞强烈地趋化作用，使粒细胞脱颗粒，产生氧自由基、蛋白酶等递质；增加粒细胞对内皮细胞层的穿透力；通过直接或间接的途径促使粒细胞进入组织间隙和炎症区域。
IL1能促进超氧阴离子的产生，而且可激活中性粒细胞，使其细胞表面表达蛋白分化抗原CD11、CD12水平增高，同时刺激肺毛细血管内皮细胞增加其表面细胞间黏附分子1（TCAM 1），导致白细胞、内皮细胞间相互作用，促进PMN的聚集、黏附，释放溶酶体酶、弹性蛋白酶和大量活性氧、超氧离子，从而对血管内皮细胞和肺泡上皮细胞产生损害作用。
（二）中性粒细胞激活中性粒细胞（PMN）激活是引起肺部内皮细胞受损的主要原因。
正常情况下肺间质内PMN数量相当少，在各种原因引起的ALI早期，肺细胞能产生多种直接趋化PMN物质，如血小板活化因子（PAF）、肿瘤坏死因子α（TNFα），补体C5a等，上述趋化物质可激活PMN，使大量PMN迁移并“扣押”在肺循环中，粘附在肺毛细血管表面并释放一系列损伤内皮细胞的有害物质，如PMN弹性蛋白酶和胶原酶、毒性氧产物（氧自由基）、PAF等。
PMN除直接粘附、损伤内皮细胞外，尚可直接进入肺泡腔，引起上皮损伤和肺泡炎。
内皮和上皮损伤后通透性增加，使富含蛋白的液体漏入间质和肺泡腔。
除PMN外，单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞也起到一定的破坏作用。
（三）TNFα在ALI发病中的作用TNFα是引起ALI的启动因子，它可通过诱导NO，内皮素、氧自由基、多肽递质、脂质递质和黏附分子等的产生而发挥作用。
作为前炎症因子，可使中性粒细胞吸附并停留在肺组织的受损部位，并和EC结合，再转移至肺实质。
研究表明PMN黏附于肺毛细血管EC是导致ALI的一条重要途径。
此外，TNFα会通过以下途径引起肺损伤：TNFα与肺组织TNF受体结合，使溶酶体受损，酶外泄引起肺损伤；TNFα刺激粒细胞黏附、“呼吸爆发”和继发细胞脱颗粒，释放蛋白酶、PAF和氧自由基；刺激单核巨噬细胞产生IL-1，白细胞介素-2（IL-2），白介素-6（IL6）和IL8引起组织损伤；TN Fα直接作用EC，使其受损，导致毛细血管通透性增加和血栓形成。
（四）磷脂酶A2激活磷脂酶A2激活（Phospholipase A2，PLA2）激活在ALI发病机制中起重要作用。
由PLA2催化膜磷脂生成的溶血卵磷脂、花生四烯酸（AA）、PAF、白三烯及各种前列腺素（如血栓素等）为强效致炎因子。
TNFα和IL-1可诱导多种细胞合成和向细胞外分泌PLA2，PLA2又可诱导PMN脱颗粒、产生和释放毒性自由基。
上述致炎物质共同作用于肺内皮细胞，使微血管通透性增加。
同时PLA2同时又是AA、PAF等形成的共同限速酶，提示该酶在炎性连锁反应过程中占重要位置，PLA2抑制剂对某些原因引起的ALI有一定预防作用。
（五）微循环障碍ARDS 的发生与凝血、纤溶、补体系统的触发激活密切相关：革兰阴性菌内毒素，细胞损伤等可直接激活凝血因子Ⅻ，引起凝血系统的内源性激活，导致高凝倾向和微血栓形成，是ARDS 发生的重要原因，Ⅻ可使激肽释放酶原转化为激肽释放酶引起缓激肽的大量释放，诱导肺毛细血管扩张和通透性增高，是介导ARDS的重要介质。
内毒素及免疫复合物等均可激活补体系统，终产物直接损伤细胞，同时中间产物C3a、C5a、可诱导毛细血管痉挛，通透性增加，并对粒细胞、巨噬细胞具有趋化、激活作用，亦可能诱导肺损伤。
国内外学者近年来又从信号传导、细胞凋亡、肺泡水肿液的清除和基因易感性等方面探讨了ALI/ ARDS 的发生机制，已经取得了一定的成就。
1．ALI/ ARDS 与信号转导从细胞表面至细胞核的信号转导主要包括Toll 样受体（TLR）、G蛋白、各种蛋白激酶家族、JAK激酶/ 信号转导子、转录激活子（JAK/ STAT）和核因子κB （NF2κB）等信号转导通路。
脂多糖（LPS）与CD14 结合后，经TLR 进一步通过IL21信号转导过程中的信号分子（MyD88、IRAK、IRAK2、TRF6 等）间的相互作用，最终导致核转录因子NF-κB 活化。
LPS 还可通过细胞内酪氨酸激酶或G蛋白耦联的信号途径激活细胞内丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）家族的成员，如细胞外信号调节激酶（ERK）、cjun N 末端激酶（JNK）和蛋白激酶p38 等，导致NF-κB、AP1 等核转录因子的活化。
JAK/ STAT参与了脓毒症发病的信号转导过程，并有可能是LPS 诱导炎症介质生成的另一有效机制。
近年发现细胞因子信号转导抑制因子（SOCS），可作为JAK/ STAT 的特异性内源抑制物，参与对JAK/ STAT 信号传递的“负反馈”调节过程，在维持机体免疫自稳中可能发挥重要作用。
另外，SOCS还可在一定程度上抑制MAPK、AP1 和NFAT 等激酶及核因子的活化。
因此，SOCS 可能是多条信号转导通路的“负反馈交叉点”。
上述信号转导最终通过核转录因子，进一步将信号转导到胞核内。
目前已证实NF-κB 是细胞中一个重要的转录因子，广泛参与机体免疫、炎症、应激反应等生理病理过程。
2．细胞凋亡与ALI/ ARDS在ARDS/ ALI 中多形核白细胞凋亡延迟，而肺泡巨噬细胞凋亡率增加，可能与炎症失衡有关。
另外，凋亡在ARDS 后期组织修复中，通过清除肺组织中白细胞和Ⅱ型肺泡上皮细胞碎片以及过剩的成纤维细胞和内皮细胞而有助于恢复正常的肺结构。
3．肺泡水肿液的清除研究表明，肺组织水肿液清除主要是通过激活钠离子通道和Na +/ K+2ATP酶，近期也证实氯离子转运与液体清除有关。
在动物实验和ARDS/ ALI 患者均发现，肺泡上皮细胞的液体清除功能受损，而患者的死亡率与肺泡液体清除率显著相关。
通过使用增加细胞内cAMP 的药物如β2肾上腺素激动剂可促进肺泡上皮细胞的液体转运。
水通道蛋白（aquaporins AQPs）是新近发现的一组与水通透性有关的细胞膜转运蛋白。
目前从哺乳动物中鉴定出10 种水通道蛋白，其中分布于肺组织的水通道蛋白有6 种，AQPs 可能不参与肺泡大量液体的转运，但在ALI/ARDS水肿液的吸收中发挥一定的作用。
4．基因易感性与ALI/ARDS由于ALI/ARDS 是一种多病因、多基因疾病，目前许多研究人员正试图采用基因芯片技术从基因易感性角度，探讨该病的发病机制，并为预防和治疗打下基础。
现正对TNF、表面活性物质蛋白、血管紧张素转换酶等基因与易感性进行研究。
三、掌握急性肺损伤和急性呼吸窘迫征的病理学和病理生理学ALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。
由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。
肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。
ARDS早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液，其中富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种炎症细胞。
中性粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面，进一步向间质和肺泡腔移行，释放大量促炎介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与中性粒细胞介导的肺损伤。
除炎症细胞外，肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子，从而加剧炎症反应过程。