冠状动脉造影及结果判读

冠状介入治疗的历史
➢ 1953年，瑞典的 Sven Ivar Seldinger 发明了 Seldinger 穿刺技术
冠状介入治疗的历史
➢ Forssmann, Cournand 和 Richards 获1956年诺贝尔生理学或医学奖
冠状介入治疗的历史
➢ 1958年，美国Cleveland的儿科医师F. Mason Sones在向1例瓣膜病患者的主动 脉瓣注射造影剂时，意外地将造影导管插入了右冠状动脉并注射了30ml造影 剂，选择性冠状动脉造影从此开始
冠脉病变的范围-管状（Tubular）
冠脉病变的范围-弥漫（Diffuse）
病变狭窄程度分级
➢ 一级：无狭窄 ➢ 二级：轻度狭窄，＜30% ➢ 三级：中度狭窄，30—50% ➢ 四级：重度狭窄，50—90% ➢ 五级：次全闭塞，＞90% ➢ 六级：完全闭塞，无血流
冠脉病变狭窄程度的判定
➢ 目测法 以造影导管为参考（6F造影导管，1F=0.33cm），估测血管直径和
➢ 闭塞段长度 －闭塞段大于15mm成功率降低
➢ CTO病变部位特征 －起始部有无分支或弯曲 －断端形态：锥形断端的成功率高于乳头形
冠状动脉左主干病变
➢ 定义：左主干狭窄程度≥50%的病变，约占5% ➢ 根据部位分类
－开口（近端1/3） －中段或干段（中1/3） －远段（远1/3，包括分叉） ➢ Ellis等根据供血分类 －有保护：存在通畅血管桥或自身良好侧枝循环 －无保护：不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环 ➢ Miketic等根据供血分类 －有保护：未闭塞桥血管供应前降支或回旋支 －部分保护：侧支供应前降支或回旋支 －无保护：前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥 供血
冠脉造影的穿刺途径
➢1989年，加拿大医生 Campeau 首先经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影 ➢1992年，荷兰医生 Kiemenij 首次经桡动脉进行PCI治疗
冠状动脉血管造影系统
主动脉窦与冠脉开口
冠状动脉血管树解剖示意图
冠状动脉解剖学
左冠状动脉解剖
➢左冠状动脉主干（LM）：源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展 0.2-4厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。 ➢前降支（LAD）：沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。
左主干病变Jonsson分类
近端开口（Ostial）
➢ 定义
－近端开口（Ostial） －中段中（段M（idM-isdh-sahfatf）t） －分叉（Bifurcation） －环状（Circular） －闭塞（Occlusion）
分叉（Bifurcation）
环状（Circular）
闭塞（Occlusion）
右冠状动脉呈“C”型，观察RCA 开口、起始部至后降支
后前位（AP）+ 头位（Cra） 20º
右冠状动脉呈“L”型，观察RCA 远端分支及其开口情况
RCA RAO30°
观察RCA中段
冠状动脉造影结果的分析顺序
冠脉畸形
优势
病变数量
形态学分类
狭窄程度
病变部位
血流分级
侧支情况
支架及桥血 管通畅程度
冠状动脉起源异常
左主干远段 左主干较短，分叉教早时 左前降支中段 左前降支和角支分叉处 角支开口
右前斜
左前降支与回旋支夹角较大时，观 察回旋支开口和近段
左前斜+头位
左前降支与回旋支夹角较小时，观 察回旋支开口和近段
右前斜15º+足位25º（蜘蛛位）
回旋支及其与钝缘支开口
右冠造影常用投照体位
左前斜（LAO） 45º
室间隔支(S)：几成直角发出，S1较粗大，越近心尖越细小，12-17支。 对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，逐渐变细，粗 大的对角支可与前降支相似或更粗大。 ➢回旋支（LCX）：几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。 钝缘支（OM）： 1-4支，OM1较粗大，以后逐渐变细。 后降支（PDA）：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖。
环状（Circular）：左主干全段病变，伴2处或以上严重狭窄
冠状动脉侧支供血
➢ 概述 －AMI 6h以内，近半数造影可见侧支血管；梗死24h后， 几乎均可出现造影可见的侧支 －在狭窄程度小于90%时，侧支通常无法显影 －侧支类型：自身与非自身侧支；单一侧支与多重侧支
➢ 侧支分级 －0级：无侧支 －1级：可见侧支，有造影剂通过侧支，但靶血管不显影 －2级：部分侧支，造影剂能进入靶血管，但非完全显影 －3级：完全侧支，造影剂能进入靶血管并使其完全显影
病变节段狭窄程度。方便快捷，但依赖经验，个体差异大。 ➢ 计算机辅助的定量分析法（QCA）
以造影导管为参考，通过密度法由计算机辅助测定参考血管直径、 病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数。 ➢ 冠状动脉内超声面积测定法（IVUS）
计算机辅助的定量分析法（QCA)
➢ 优点：中等程度狭窄较准确 ➢ 缺点：严重狭窄可能低估狭窄程度、耗时、对造影
左、右冠状动脉分布类型
左优势
右优势
冠状动脉病变的特征性描述
支数 部位 范围 程度 形态 成角 扭曲 钙化
血栓 分叉 闭塞
冠脉病变血管支数
➢ 单支病变 ➢ 多支病变
－双支病变 －三支病变
➢ 左主干病变
根据LAD, LCX, RCA和LM是否存在目测直径狭窄≥50%的狭窄血管支数分类
冠状动脉病变部位的定义
左侧位
LAD近、中段
左冠系统投照体位选择
左主干 左前降支 左回旋支
投照体位
观察内容
单个最佳投照体位：右前斜5-20º
左主干开口、体部
左前斜45º+头位30º/左前斜45º+足位15- 左主干和冠状动脉左前降支、回旋
20º（蜘蛛位）
支开口
正位+头位30º 右前斜15º+足位20º 右前斜+头位/左前斜+头位 右前斜0-10º+头位40º 左前斜45º+头位25º
➢ De novo病变 ➢ 近段病变
－LAD之D1分叉前≥50%的病变 －LCX之OM1分叉前≥50%的病变 －RCA之第一转折前≥50%的病变 ➢ 开口病变 －主动脉或主要血管3mm内病变 －是否主动脉-冠脉开口病变 ➢ 左主干等同病变 －LAD近段 + LCX近段 ≥70％ 的病变
冠脉病变的范围-局限（Discrete）
观察LAD、LCX起始、 LCX体部、OM开口和体部
后前位（AP）+ 足位（Cau） 20º
观察LM、LAD、LCX开口、近端， LCX体部和OM开口
LAO 45º+ Cau 20º（脾位、蜘蛛位）
观察LM、LAD、LCX开口， LCX体部、OM开口和体部
LAO 60°
观察LAD中、远段和对角支开口
正常左冠状动脉
右冠状动脉解剖
➢ 起源右冠窦中部，行于右房室沟，供应右房、右室前壁与左室下后壁。 圆锥支：约半数发自RCA开口前方1-2cm处，沿右室圆锥到达肺动脉瓣。 窦房结动脉：约50%窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。 锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。 远端分为2支： 后降支(PDA)：于后室间沟内下行至心尖 左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后下行至心尖发出1-2分支供应左心 室后部。
冠状介入治疗的历史
➢1972年， Andreas Gruentzig 发明了适用于冠状动脉的球囊导管，1977 年9月15日，在苏黎世进行了第一例经皮冠脉血管成形术（PTCA）
中国介入心脏病学的发展
➢阜外医院分别于1973和1986年，在国内率先开展了选择性冠脉造影及PTCA治疗
冠状动脉造影提供的信息
冠状动脉分叉病变Duke分型
冠状动脉分叉病变Safian分型
冠状动脉分叉病变Sanborn分型
冠状动脉分叉病变Medina分型
冠状动脉闭塞病变（CTO）
➢ CTO病变闭塞时间 －传统定义：急性＜12h，亚急性12h－1个月， 早期慢性1-3个月，晚期慢性＞3个月 －ACC定义：完全闭塞（TIMI 0级或1级）伴 以下任何1项：①明确闭塞时间≥3个月；② 有桥侧支 －至少1/4的 CTO 无法判断时间
冠状动脉造影及结果的判读
阜外心血管病医院 冠心病诊治中心 宋雷
冠状介入治疗的历史
➢ 1929年，德国的 Werner Forssmann 在自己的身上完成了首例心导管术
冠状介入治疗的历史
➢ 1941年，纽约Bellevue医院的 Frédérick Cournand 和 Dickinson Richards 首次将心导管术用于诊断，测定心排血量，心导管术的安 全性得到证实
左冠造影常用投照体位
左前斜（LAO） 30º+ 头位（Cra） 20º （左肩位）
观察LAD中、远段和对角支开口
正位（AP）+头位（Cra）
观察LAD近、中段，LAD与对 角支分叉处
右前斜（RAO）30º+头位（Crபைடு நூலகம்）20º（右肩位）
观察LAD中、远段
RAO 30º+ Cau 20º（肝位）
正常右冠状动脉
冠状动脉造影的常用投照体位
投照体位以图象 增强器的位置而 定，即从图象增 强器位置来观察 心脏，而不是根 据球管的位置。
冠状动脉造影的常用投照体位
➢ 正位：图象增强器直接对着胸骨 ➢ 左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直 ➢ 左、右前斜位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏 ➢ 头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部 ➢ 右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏 ➢ 左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏 ➢ 右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏 ➢ 左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏
冠状介入治疗的历史
➢1964年，美国放射科医生 Charles Dotter 发明了介入球囊血管成形术， 最早用于治疗股动脉狭窄，开创了介入治疗的时代
冠状介入治疗的历史
➢ 1966年和1967年，澳大利亚的Kurt Amplatz和美国的Melvin P. Judkins 分别设计出冠脉造影专用导管，改进了导管尖端形状、弧度和插入技术
➢ 分叉病变类型和斑块分布 －病变类型决定分叉病变支架术术式，斑块移行可能性等 －边支开口或近端有无明显狭窄
➢ 分叉成角 －Y型小于70°，T型大于70°；前者边支容易进入，但易 于发生斑块移位
➢ 主支和边支血管直径与重要性 －主支和边支的界定：边支意义超过主支应作为主支处理 －边支是否需要保护 －支架术式：对吻支架、改良T支架、Y支架、Crush术等
冠状动脉病变成角
➢ 定义 狭窄近端与远端血
管腔中心线形成的角度 （以舒张末期，非短缩体 位为准） ➢ 分类 －非成角：＜45° －中度成角：≥45° －重度成角：≥90°
冠脉病变近段扭曲 （Proximal Tortuosity）
➢ 病变近段扭曲分度（一） －轻度：1个或以下≥75°的弯曲以远 －中度：2个≥75°的弯曲以远 －重度：3个≥75°的弯曲以远 ➢ 病变近段扭曲分度（二） －轻度：1个或以下≥60°的弯曲以远 －中度：2个≥60°或1个≥90°的弯
冠脉侧支循环：右冠脉→前降支
冠脉侧支循环：回旋支→右冠状动脉
➢ 冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD
➢ 冠状动脉畸形：开口与走行无变异、肌桥、血管瘤、血管瘘
➢ 冠状动脉血流：TIMI 血流分级
➢ 心肌灌注情况：TMPG 组织灌注分级
➢ 决定能否血运重建：狭窄部位、范围、程度
➢ 评价血运重建风险：病变评分等
➢ 血运重建随访：有无再狭窄等
判断有无病变、病变特点；二是根据造影结 果决定下一步治疗策略
曲以远 －重度：2个或以上≥90°的弯曲以远
冠状动脉钙化
➢ 轻度：仅在心脏活动状态下可见 ➢ 中度：勿需在心脏活动状态下即清晰可见 ➢ 重度：严重的明显钙化
冠状动脉钙化
冠状动脉血栓 （Thrombus）
有明确边界的局限性腔 内充盈缺损，多数与紧 邻的血管壁分开，伴或 不伴造影剂滞留
冠状动脉分叉病变
导管及投照体位有要求
冠状动脉内超声面积测定法
正常血管
外膜 外弹性膜边界
内膜 腔
导管
中层
导丝
导丝 影
向偏心病变
冠状动脉狭窄的形态特征
➢ 向心性狭窄 －以管腔中心均匀缩窄，不同 投照角度狭窄程度相同，临床 少见，70%造影提示向心性病 变IVUS证明为偏心性狭窄
➢ 偏心性狭窄 －不均匀向中心缩窄，不同投 照角度狭窄程度不相同，应以 最重狭窄为准